政治與社會(huì)對(duì)醫(yī)保影響

專欄應(yīng)曉華復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

健康、醫(yī)療與醫(yī)保一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題，也是政府與公共政策的熱點(diǎn)。2019年，總理在《政府工作報(bào)告》中提到2018年健康領(lǐng)域的主要成績，體現(xiàn)為推進(jìn)分級(jí)診療、提高居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和大病報(bào)銷比例、加快新藥審批、17種抗癌藥物大幅降價(jià)并納入國家醫(yī)保目錄等。同時(shí)，明確2019年的重點(diǎn)工作包括提升居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，強(qiáng)調(diào)癌癥和慢性病的防治及減負(fù)，實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋等。上述內(nèi)容證明了政府對(duì)于醫(yī)保工作的高度認(rèn)可，而這種認(rèn)可也與社會(huì)在日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障中遇到的實(shí)際障礙，以及引發(fā)的社會(huì)問題緊密相關(guān)。

回顧2018年，醫(yī)療保障領(lǐng)域一度成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn)。首先是電影《我不是藥神》，講述癌癥患者在治療過程中，面臨有新藥卻遭遇“買不上”“買不起”雙重障礙，映射出生命與法律之間的現(xiàn)實(shí)沖突?！段也皇撬幧瘛芬惨虼艘鹫叨汝P(guān)注，推動(dòng)相關(guān)部門加快新藥審批流程改革，縮短全球有價(jià)值新技術(shù)進(jìn)入中國市場(chǎng)的周期，部分解決“買不上”問題。新成立的國家醫(yī)療保障局工作伊始，就開始組織抗癌藥品談判，17種抗癌藥物談判成功，緩解了“用不起”問題。其次，央視報(bào)道沈陽騙保事件，引發(fā)強(qiáng)烈社會(huì)反響。醫(yī)療保障局高度重視，強(qiáng)調(diào)將基金監(jiān)管作為重中之重，開設(shè)并暢通多維度舉報(bào)渠道、開展打擊欺詐騙保行動(dòng)、強(qiáng)化協(xié)議管理等措施，保障基金安全。

在上述案例中，社會(huì)各方觀點(diǎn)高度統(tǒng)一，輿論導(dǎo)向一致，對(duì)醫(yī)保決策等發(fā)生影響。醫(yī)保部門針對(duì)上述問題，毫不回避、迎難而上，出臺(tái)相關(guān)政策，切實(shí)解決相應(yīng)問題，也獲得了政府和社會(huì)的認(rèn)同。然而，冰凍三尺非一日之寒，有些問題事實(shí)上已經(jīng)存在很久，各類研究也多有涉及，但沒能推動(dòng)決策者關(guān)注并出臺(tái)相應(yīng)政策。這其中，牽涉到個(gè)人、社會(huì)、政府之間的關(guān)系。當(dāng)前，社會(huì)個(gè)體更多關(guān)注與個(gè)人利益緊密相關(guān)的話題，主要包括健康、收入、居住、環(huán)境等，但個(gè)體的訴求如果沒有暢通渠道，且數(shù)量較少缺乏代表性，難以引起政府關(guān)注；一旦個(gè)體訴求通過新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等成為全社會(huì)共識(shí)與輿論焦點(diǎn)，則能對(duì)政府部門形成與問責(zé)類似的壓力，推動(dòng)政府快速行動(dòng)。社會(huì)個(gè)體是否有暢通的訴求傳送通道，進(jìn)而對(duì)決策形成影響，是衡量社會(huì)民主程度高低的關(guān)鍵指標(biāo)。而從政府角度，也應(yīng)考慮著力營造信息上傳通道，保證能盡早發(fā)現(xiàn)類似問題。

另外，在快速應(yīng)對(duì)此類社會(huì)問題中，應(yīng)該構(gòu)建有效決策機(jī)制，才能保證方案的科學(xué)合理。從科學(xué)角度看，公共資源的使用應(yīng)該盡可能考慮投入產(chǎn)出情況，保證把有限資金用到刀刃上。以抗癌藥物納入醫(yī)保為例，這會(huì)消耗大量的醫(yī)?；?，這些基金投入，理論上應(yīng)該考慮能減少的死亡人數(shù)、能挽救的生命年等，并計(jì)算投入產(chǎn)出比。同時(shí)，也要考慮同等醫(yī)保基金消耗，如果投在疫苗、慢病管理等其他方面，又能減少多少死亡、挽救多少生命年等，而后比較不同方案之間的投入產(chǎn)出，形成決策的證據(jù)。但在現(xiàn)實(shí)決策中，政府往往會(huì)單純關(guān)注特定社會(huì)事件本身，忽視公共資金的機(jī)會(huì)成本以及政策的長期效應(yīng)。理論與實(shí)證研究均顯示，新聞與網(wǎng)絡(luò)上的評(píng)論者，如果發(fā)表的言論與其實(shí)際付出無關(guān)，往往會(huì)呈現(xiàn)要求更多福利的偏好；如果發(fā)表的言論與其實(shí)際付出有關(guān)，則往往會(huì)出現(xiàn)夸大成本的偏好。這也意味著，社會(huì)共識(shí)實(shí)際上并不能準(zhǔn)確顯示社會(huì)在該事件上的真實(shí)態(tài)度和真實(shí)選擇。另外，社會(huì)大眾往往會(huì)偏好當(dāng)前福利，而忽視將來的損失。自由就醫(yī)政策能改善大眾當(dāng)期滿意度，但由于其對(duì)費(fèi)用的影響，可能會(huì)損失長期的基金平衡和投保者利益，長遠(yuǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果可能與短期評(píng)價(jià)結(jié)果相反。政府需要考慮上述多方因素，綜合權(quán)衡，方能保證決策的客觀、真實(shí)與合理。