腰椎痛風(fēng)影像表現(xiàn)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 嘉

（1云南省第三人民醫(yī)院 云南 昆明 650011）

（2昆明醫(yī)科大學(xué) 云南 昆明 650500）

患者，男，39歲，發(fā)現(xiàn)腰背部包塊4年，自覺包塊逐漸增大，伴有壓痛；查體：左側(cè)L4～S1椎旁肌可觸及大小約12cm×4cm包塊，有壓痛、質(zhì)韌、活動度差，與周圍軟組織粘連，無波動感。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸576umol/L?；颊呦嚓P(guān)影像結(jié)果：X線示：患側(cè)椎體附件骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)密度減低伴軟組織內(nèi)團(tuán)塊狀稍高密度影。CT掃描（c、d圖）示：患側(cè)椎弓根、椎板、椎小關(guān)節(jié)穿鑿樣骨質(zhì)破壞并團(tuán)塊狀高密度腫塊形成，腫塊呈分葉狀，平均CT值約241HU，邊界清，密度不均勻，可見少許點(diǎn)片狀更高密度影，病灶長軸與脊柱長軸平行；MRI掃描（f、g、h圖）示：患側(cè)椎體附件由腫塊替代，腫塊呈長T1WI短T2WI信號；T2WI內(nèi)可見點(diǎn)片狀稍高信號影，增強(qiáng)掃描示病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，臨近肌肉向兩側(cè)推壓。患者行外科手術(shù)，術(shù)中見L4～S1椎體左側(cè)可見一11cm×4cm×7cm包塊，包塊包膜完整，內(nèi)容物質(zhì)硬，呈石灰物，與周圍軟組織粘連較重，與椎板、橫突、椎弓根及肌肉相粘連并骨質(zhì)破壞。術(shù)后病理：痛風(fēng)石。

討論：痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、關(guān)節(jié)周圍的韌帶、腱鞘、以及皮下組織，并形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)[1]。脊柱并不是痛風(fēng)石好發(fā)部位，國內(nèi)外對于脊柱痛風(fēng)皆有報(bào)道，可為單發(fā)或多發(fā)，相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)不同節(jié)段脊柱的發(fā)病率不同，而腰椎發(fā)病率最高，頸椎及胸椎次之；文獻(xiàn)報(bào)道痛風(fēng)可發(fā)生于椎管內(nèi)或者椎管外，椎管內(nèi)痛風(fēng)常引起椎管狹窄，脊髓受壓等相應(yīng)癥狀；而椎管外發(fā)病，常引起腰背部疼痛等非特異性癥狀。脊柱痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制并不明確，相關(guān)報(bào)道提到與低體溫、PH值變化、損傷、腎功不全、生活方式及家族史有關(guān)[2]；而脊柱損傷和退變成為尿酸鹽沉積的先決條件，因而L4～S1椎體成為脊柱痛風(fēng)的好發(fā)部位[3]。椎管內(nèi)痛風(fēng)石首先侵犯關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，引起相應(yīng)部位的疼痛，隨著病情發(fā)展，向前下侵犯上關(guān)節(jié)突、椎弓根，向后上侵犯下關(guān)節(jié)突、椎板，痛風(fēng)石繼續(xù)生長，向前壓迫硬膜后，引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。

脊柱附件痛風(fēng)影像學(xué)的特點(diǎn)在于椎體附件骨質(zhì)破壞并高密度腫塊樣病灶形成，腫塊密度低于正常骨質(zhì)密度影；MR：T1WI及 T2WI以低信號為主，T2WI內(nèi)信號可不均勻，可見點(diǎn)片狀稍高信號影，增強(qiáng)掃描病灶邊緣強(qiáng)化，而患者臨床上有尿酸升高的病史，伴或不伴其他部位的痛風(fēng)石形成。本病例報(bào)道中患者影像表現(xiàn)與之符合，相關(guān)學(xué)者對于脊柱痛風(fēng)石的核磁影像表現(xiàn)做了相關(guān)研究：T2WI上痛風(fēng)結(jié)節(jié)信號不同的原因可能為：中低信號為纖維化組織、單鈉尿酸鹽結(jié)晶、鈣化及含鐵血黃素沉著引起；高信號則可能是因?yàn)橥达L(fēng)石的非結(jié)晶形態(tài)中含有蛋白質(zhì)成分。增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化可能是痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽鈣化先從中間開始，周圍肉芽組織增生為主，血供相對豐富。多數(shù)脊柱痛風(fēng)的病例開始就診時(shí)常誤診為其他疾病診療，手術(shù)及術(shù)后病理診斷尤為重要，病理是診斷脊柱痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。脊柱附件痛風(fēng)需要與以下及幾種做鑒別診斷：（1）滑膜肉瘤常見于中青年，臨關(guān)節(jié)多見，軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞和腫瘤內(nèi)鈣化為其主要表現(xiàn)；軟組織腫塊密度相對較高，呈分葉狀，腫塊內(nèi)可見鈣化或骨化，鄰近骨出現(xiàn)侵蝕性破壞或壓迫性骨質(zhì)吸收。MR表現(xiàn)：T1WI腫瘤多呈低或中等信號，T2WI以高信號為主的混雜信號，可出現(xiàn)三重信號，增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化。（2）脊柱骨肉瘤 好發(fā)于胸腰椎，椎體和（或）附件骨質(zhì)破壞，成骨及溶骨骨質(zhì)破壞兼有，瘤骨呈云絮狀、放射狀，軟組織腫塊呈等密度影，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化。（3）附件型脊柱結(jié)核 蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，內(nèi)有沙礫樣死骨，周圍膿腫形成，增強(qiáng)掃描膿腫環(huán)形強(qiáng)化，患者常伴有其他部位結(jié)核感染病史。（4）軟骨肉瘤 膨脹性及溶骨性骨質(zhì)破壞，大多伴有軟組織腫塊，軟組織腫塊內(nèi)不同程度的骨化或鈣化，典型為環(huán)-弧樣鈣化，增強(qiáng)掃描周邊及分隔強(qiáng)化。

腰椎痛風(fēng)較少見，影像診斷亦缺乏特異性，診斷較為困難，容易誤診，診斷時(shí)需結(jié)合患者全身是否有痛風(fēng)表現(xiàn)及體征，并排除腫瘤及特異性炎性病灶。影像診斷醫(yī)師應(yīng)提高對脊柱痛風(fēng)的影像認(rèn)識及診斷意識，對患者疾病的診斷和治療提供優(yōu)質(zhì)的保障。

c、d圖：病灶呈分葉狀，密度低于正常骨質(zhì)密度；平均CT值約241HU，與臨近骨質(zhì)分界清晰，病灶長軸與脊柱長軸平行。f圖：病灶T1WI呈低信號，g圖：T2WI呈低信號，內(nèi)可見點(diǎn)片狀稍高信號影，h圖：T1WI增強(qiáng)掃描邊緣環(huán)形強(qiáng)化及內(nèi)少許索條強(qiáng)化影，臨近肌肉受壓、向外推移。