多模態(tài)MRI成像在缺血性腦卒中動脈血栓的應(yīng)用研究

張 潔，張鳳翔（通訊作者），張 芳

（1內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院 內(nèi)蒙古 包頭 014060）

（2鄂爾多斯市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

缺血性腦卒中是最常見的中風(fēng)類型，約占所有事件的80%。大約60%的中風(fēng)都是由于血栓形成，15～20%是栓塞起源。兩者都會引起神經(jīng)功能缺損，但是，二者也存在一些差異；血栓性中風(fēng)的癥狀往往較慢，而栓塞性中風(fēng)的表現(xiàn)往往更突然和戲劇性，包括癲癇發(fā)作，頭痛，暈厥和多個同時發(fā)生不同神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病的表現(xiàn)。栓塞性中風(fēng)傾向于在已知的心臟病的情況下發(fā)生。治療取決于個體化的原因，但通常依賴于減少血管阻塞和預(yù)防未來事件。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄂爾多斯市中心醫(yī)院2016年3月至2018年12月經(jīng)臨床和MRI證實為急性缺血性腦卒中的患者，共1004例，符合條件的有58例。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）臨床出現(xiàn)缺血性腦卒中癥狀及體征，且在6小時以內(nèi)；（2）經(jīng)CT檢查排除腦出血；（3）經(jīng)核磁共振檢查確定為腦梗死患者（經(jīng)兩位影像科醫(yī)生共同確診），且患者能夠配合完成檢查；（4）梗死灶位于大腦中動脈的供血區(qū)域；（5）患者前期無大面積腦梗死、腦出血和腫瘤病史。

1.2 掃描方法

掃描設(shè)備為GE公司3.0T，橫斷面平行于矢狀面的胼胝體前后緣，具體掃描參數(shù)為T1WI：TR 1750ms，TE 24ms，視野24，矩陣256×256，層厚7mm，間隔1mm，激勵次數(shù)2；T2-FLAIR：TR 8000ms，TE 120ms，視野24，矩陣256×256，層厚7mm，間隔1mm，激勵次數(shù)2；DWI：TR 5000ms，TE min，視野 24，矩陣 256×256，層厚7mm，間隔1mm，激勵次數(shù)1；SWI：TR min，TE 26，視野24，矩陣256×256，層厚7mm，間隔1mm，激勵次數(shù)1，反轉(zhuǎn)角度15°；3D TOF MRA：TR 24ms，視野24，矩陣256×256，層厚7mm，間隔1mm，激勵次數(shù)3。

1.3 圖像分析

FLAIR圖像上的高信號血管征（Hyperintense vessel sign，HVS），其診斷依據(jù)是在FLAIR圖像上病變區(qū)責(zé)任血管出現(xiàn)條形高信號，其信號明顯高于對側(cè)動脈。

SWI掃描完成后對獲得的圖像進行最小信號強度投影（mIP），觀察顱內(nèi)動脈的情況。磁敏感血管征（Susceptibility vessel sign，SVS）被定義為顱內(nèi)動脈走行區(qū)存在低信號的改變，且其低信號的管徑較正常的血管管徑要大。

3D-TOF-MRA是基于流動血液及周圍相對靜止組織之間的MR信號差異，突出流動血液的信號，采用3D采集方式，獲取一大組薄層層面圖像，即源圖像，將源圖像進行最大密度投影，以此獲得重建后的血管圖像。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將本研究得到的數(shù)據(jù)運用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，對SVS、HVS顯示血栓的陽性率、MRA顯示責(zé)任動脈的狹窄、閉塞的陽性率進行χ2檢驗，并將其進行兩兩比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超急性期腦梗死患者MRA、SWI圖像的影像學(xué)表現(xiàn)

MRA圖像上有7例患者病變側(cè)大腦中動脈未見局限性狹窄或閉塞，其梗死灶為腔?；蚨喟l(fā)腔梗，33例患者顯示患側(cè)大腦中動脈局限性狹窄（狹窄程度1級14例，狹窄程度2級19例），18例患者顯示患側(cè)大腦中動脈閉塞，病變位于右側(cè)21例，左側(cè)30例；SWI圖像上有11例患者未發(fā)現(xiàn)異常的磁敏感血管征，余大腦中動脈走行區(qū)可見點狀或條狀低信號影，且管徑較對側(cè)粗。

2.2 SVS、HVS、MRA的陽性率比較

在58例患者中，F(xiàn)LAIR像上出現(xiàn)HVS者有36例（62.9%），未出現(xiàn)有22例（37.1%），SWI像上出現(xiàn)SVS者有47例（82.3%），未出現(xiàn)者有11例（17.7%），MRA顯示動脈狹窄或閉塞的患者有51例（89.1%），未顯示者有7例（10.9%），血栓陽性率的顯示SVS＞HVS，MRA顯示血管狹窄或閉塞的部位與SVS低信號存在的部位一致，經(jīng)過χ2檢驗，證實三者之間的陽性率并不全相等，SVS、HVS在顯示動脈血栓方面具有一致性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 SVS、HVS、MRA的陽性率比較Table1 Comparis on of positive rates of SVS， HVS and MRA

表2 SVS、HVS、MRA的陽性率兩兩比較Table2 SVS， HVS， MRA positive rate comparison

3 討論

SVS與HVS作為一種特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，其在閉塞性腦血管病中具有極其重要的臨床意義。SVS是由于動脈內(nèi)的血栓含有脫氧血紅蛋白，在SWI像上呈低信號，顯示的低信號影與梗死范圍的供血動脈的分段相符合，這是被大部分臨床醫(yī)生能夠接受的預(yù)測血栓存在的影像學(xué)特征[1-2]，本研究也證實了這一觀點。Chalela[3]在2002年報道了急性期腦梗死的患者，在GRE序列上發(fā)現(xiàn)了MCA走行區(qū)有條形低信號的改變，同時指出這是責(zé)任血管內(nèi)有血栓存在的影像學(xué)表現(xiàn)。之后，越來越多的影像醫(yī)生用GRE、SWI序列，對這一影像特征進行了進一步研究，并得到臨床的證實[4-5]。Lingegowda等[6]學(xué)者研究指出SWI序列對于大腦中動脈近端的血栓顯示效果最好，本次研究數(shù)據(jù)支持這一觀點，SVS的陽性率達(dá)82.3%，而FLAIR的陽性率約62.9%，SVS＞HVS，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，二者之間陽性率并沒有明顯的差異。通過對58名患者的MRI檢查圖像進行對比研究發(fā)現(xiàn)，SWI對血栓顯示的敏感性較FLAIR圖像增高，此外，隨著缺血性腦卒中發(fā)生時間的延長，SVS征象會逐漸消失，能夠在一定程度上反映腦卒中發(fā)生經(jīng)溶栓治療后的結(jié)局[7-9]，這與之前Boukob-za等學(xué)者的研究結(jié)果一致，因此，SVS征象對于動脈血栓的顯示及臨床診斷、治療有著至關(guān)重要的作用。

HVS征象是急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)血管狹窄-閉塞性疾病中的影像學(xué)表現(xiàn)，一方面它跟側(cè)支循環(huán)動脈的緩慢流動有關(guān)[10-11]，另一方面與血栓的存在[12]有關(guān)。鐵超恩等[13]認(rèn)為出現(xiàn)HVS這一影像特征，主要是由于近端的供血血管閉塞，而遠(yuǎn)端的軟腦膜側(cè)支的血流緩慢或逆向流動，不能夠起到代償作用所導(dǎo)致的。劉振生等[14]運用FLAIR序列與血管造影的對比研究指出，HVS的來源主要是大腦前動脈的側(cè)支循環(huán)，它跟血流動力學(xué)障礙存在有一定的關(guān)系。本研究主要針對大腦中動脈，主要是由于此處缺乏腦實質(zhì)，血管管徑粗且走行平直。經(jīng)本次研究指出，HVS經(jīng)常存在于嚴(yán)重的缺血性腦卒中患者，最多見于超急性期，這也印證了發(fā)病時間越早、顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的越明顯，HVS的陽性率就越高，側(cè)支循環(huán)也就更豐富，這與之前劉振生、鐵超恩等人的研究結(jié)果一致。之前一些有關(guān)MRA與HVS的相關(guān)性研究指出，遠(yuǎn)端出現(xiàn)的HVS與顱內(nèi)動脈血管的重度狹窄與閉塞均具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.52和0.65[15]，其均具有統(tǒng)計學(xué)意義，本次研究通過對MRA與HVS陽性率的進行統(tǒng)計學(xué)分析，P=0.0001其結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與之前的研究結(jié)果一致。

3.0T MRA能夠進行多個方向的重建，能夠隨意旋轉(zhuǎn)，從多個方向多個角度判斷病變，清晰顯示顱內(nèi)的主要動脈，使得圖像能夠顯示的更加清楚，并且能夠顯示出動脈狹窄或閉塞的部位。在之前姜國鋒等[16]人的研究中指出，3D-TOF-MRA是能夠快速無創(chuàng)的進行血管成像的一種方法，且其在評估顱內(nèi)血管方面，與SWI在大動脈病變上具有良好的一致性，本組研究中MRA評估血管狹窄或閉塞陽性率達(dá)89.1%，其存在假陽性，可能是由于在血管分叉處、顱內(nèi)段血管走行彎曲，血流方式通常為湍流，出現(xiàn)了失相位現(xiàn)象，此時需要根據(jù)臨床及DWI、SWI所顯示的病變區(qū)域?qū)ω?zé)任血管做出準(zhǔn)確判斷，而對缺血性腦卒中的患者來說，進行MRA檢查可快速初步了解此次腦卒中的發(fā)病病因，明確腦梗死的供血血管及供血血管是否狹窄或閉塞，能基本滿足臨床醫(yī)生診斷的需要，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇更有指導(dǎo)意義的有針對性的最佳治療方法。

綜上所述，（1）對于超急性患者做檢查時，我們應(yīng)當(dāng)首選DWI、SWI、FLAIR、MRA以此遞進，如果SWI圖像上發(fā)現(xiàn)血管有明確狹窄、血栓的情況下，為爭取治療時間，可先不行MRA檢查。（2）MRA對顯示顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞具有很高的陽性率， SVS與HVS對于責(zé)任動脈血栓的存在、位置方面具有很高的一致性，SVS、HVS及MRA對責(zé)任動脈的顯示基本一致，三者相互補充提高診斷的準(zhǔn)確性。