急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識

鄭博隆 張志成 高杰 孫維 郭航 董補(bǔ)懷 高子軍 黃大耿 李靜 鄭林宏 閆航孟浩 蔡思逸 賀寶榮* 郝定均* 劉浩 楊惠林 孫宇 李淳德 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院1.脊柱外科，4.麻醉科，西安 710054；中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心2.骨科，3.麻醉科，北京 100700；5.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；6.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；7.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；8.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；9.北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034）

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)通過多學(xué)科協(xié)作對圍手術(shù)期各項措施進(jìn)行優(yōu)化，有效減少圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[1]。急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)是脊柱外科常見的手術(shù)之一，但如何將ERAS理念應(yīng)用于這類脊柱損傷的治療也困擾著廣大脊柱外科醫(yī)師。經(jīng)全國脊柱外科專家組多次討論，參考《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[2]，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)ERAS 實施流程達(dá)成共識，供脊柱外科醫(yī)師在臨床工作中參考。該流程的實施需要脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等多學(xué)科團(tuán)隊共同配合完成。為方便臨床具體操作，制定了不同成員在不同圍手術(shù)期階段的任務(wù)表單，詳見表1～5。

1 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)定義

本文探討的范圍是急性成人胸腰段新鮮骨折，合并或不合并脊髓損傷。骨折節(jié)段包括T10～L2 椎體，受傷至手術(shù)的時間不超過2 周，兒童及骨質(zhì)疏松性椎體骨折不在本文討論范圍內(nèi)。同時，本實施流程僅討論后路手術(shù)的相關(guān)問題，不涉及前路手術(shù)。

2 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷的診斷

通過患者的外傷史、臨床體征和影像學(xué)檢查（常規(guī)行X 線、CT 和MRI 檢查）明確診斷，胸腰段脊柱脊髓損傷的診斷內(nèi)容包括2 部分：①骨折的部位和類型；②神經(jīng)損傷的部位、程度和平面。

骨折部位和類型推薦采用最新AO分型對其進(jìn)行分類，存在骨折脫位或旋轉(zhuǎn)移位為C 型，存在張力帶損傷為B型，不存在張力帶損傷的單純骨折為A型。

神經(jīng)損傷推薦使用美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。神經(jīng)損傷的部位分為脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷。損傷程度分為不完全損傷與完全損傷，區(qū)別在于是否存在鞍區(qū)S4～S5感覺或運(yùn)動功能保留；同時ASIA 殘損分級分為A～E 級，其中A 級為完全損傷，E 級為無損傷，其余B、C、D 級為不完全損傷。神經(jīng)損傷平面指身體兩側(cè)有正常感覺和運(yùn)動功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段；感覺平面指身體兩側(cè)有正常感覺功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段；運(yùn)動平面指身體兩側(cè)有正常運(yùn)動功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌來確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級。

以T12 爆裂骨折伴不完全脊髓損傷（AISA D 級）為例，完整的診斷應(yīng)為“①T12 骨折A3 型；②不完全脊髓損傷（AISA D級、神經(jīng)平面L1）”。

3 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的目的及圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問題

急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問題包括：①減少由于創(chuàng)傷和外科手術(shù)對患者生理和心理造成的雙重打擊[3]；②促進(jìn)急性胸腰段脊柱脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)；③預(yù)防和處理神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。

4 術(shù)前評估和管理

患者的全面評估是ERAS 個體化實施的前提。評估應(yīng)貫穿整個圍手術(shù)期的ERAS流程中。

4.1 損傷嚴(yán)重程度評估和合并傷評估

急性創(chuàng)傷的患者常伴有全身合并傷，因此對患者進(jìn)行損傷嚴(yán)重程度的評估是接診的第一步。損傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score,ISS）是1974 年由Baker等[4]首先提出，其計算方法為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)值的平方和。而之后的新?lián)p傷嚴(yán)重程度評分（new injury severity score,NISS）是由Osler等[5]建立的評分體系，較ISS的改進(jìn)是不考慮解剖部位的限制，而只觀察損傷嚴(yán)重程度的影響，即3個最高簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)值的平方和。研究顯示NISS 在患者死亡風(fēng)險的預(yù)測方面優(yōu)于ISS[6]，因此推薦使用NISS。

對于合并傷評估，嚴(yán)重的胸腰段脊柱脊髓損傷常合并胸腹傷，青壯年居多，休克的發(fā)生率較高。合并嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷時可繼發(fā)機(jī)體的生理紊亂，若糾正不及時，特別是合并感染時易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），因為嚴(yán)重創(chuàng)傷是形成MODS 的基本原因[7]。所以應(yīng)當(dāng)反復(fù)多次查體，避免延誤診斷。例如，胸椎骨折合并血?dú)庑鼗蜓貢r，對于危及生命的血?dú)庑鼗颊邞?yīng)協(xié)同胸外科醫(yī)師或直接讓胸外科醫(yī)師處理，放置胸腔閉式引流，伴多根多處肋骨骨折的患者需行肋骨固定術(shù)。待胸部情況穩(wěn)定，可耐受手術(shù)時及早手術(shù)。對于單純血胸的患者如果不危及生命，可在脊柱手術(shù)的同時放置胸腔閉式引流管，縮短治療周期，加速康復(fù)[8]。當(dāng)然，需要密切關(guān)注患者的肺功能、血紅蛋白、白蛋白等，同時避免長時間引流管的放置導(dǎo)致的感染、肺不張等情況的發(fā)生。

4.2 脊柱外科手術(shù)基本評估和管理

4.2.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級評估：根據(jù)ASA 分級對患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，初步判斷患者對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力[9]。

4.2.2 心肺功能評估：推薦美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task,MET）評估患者的心功能。超過60歲的患者常規(guī)行心臟超聲檢查評估。常規(guī)行雙肺CT檢查判斷是否合并呼吸系統(tǒng)疾病。對懷疑存在呼吸功能異常者通過肺功能檢查和動脈血?dú)夥治雠袛嘤袩o通氣和/或換氣功能障礙。

4.2.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術(shù)前實驗室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。

4.2.4 血糖評估：建議空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，隨機(jī)血糖控制在12.0 mmol/L 以內(nèi)[10]。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖。

4.2.5 高血壓評估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度和靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓控制＜130/85 mmHg，老年患者＜140/90 mmHg為宜。合并糖尿病的高血壓患者血壓控制＜130/80 mmHg[11]。必要時術(shù)前請心內(nèi)科會診并指導(dǎo)治療。

4.2.6 營養(yǎng)評估：根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutrition risk screening 2002,NRS2002）進(jìn)行評估，總分＞3 分者請營養(yǎng)科介入，通過營養(yǎng)支持保證術(shù)前白蛋白＞35 g/L。

4.2.7 術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險評估（postoperative nausea and vomiting，PONV）：對于女性、不吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史，及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者，注意識別并采取相應(yīng)的防治措施[12]。

4.2.8 術(shù)后譫妄易感因素評估：高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝入量減少、生理功能儲備減少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為術(shù)后譫妄的易感因素[13]，應(yīng)識別此類患者并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

4.2.9 靜脈血栓風(fēng)險評估：對于肥胖、癱瘓、靜脈曲張、高齡、腦梗死、血栓病史及家族史、D-二聚體水平增高等有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells 血栓風(fēng)險評分進(jìn)行評估[14,15]。

4.3 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)專項評估和管理

4.3.1 骨折損傷類型評估：推薦采用最新的AO分型[16]對骨折的損傷類型進(jìn)行分型，使用胸腰段損傷分類和嚴(yán)重程度評分（thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS）[17]來確定患者的治療方案。TLICS評分≤3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術(shù)或保守治療；TLICS≥5分，建議手術(shù)治療。

推薦根據(jù)神經(jīng)功能狀態(tài)和后方韌帶復(fù)合體完整程度來選擇手術(shù)入路，同時載荷分享評分（load sharing classification,LSC）[18]也可作為手術(shù)入路選擇的參考。無神經(jīng)損傷，無論后方韌帶復(fù)合體斷裂與否，推薦進(jìn)行后路手術(shù)；合并神經(jīng)損傷患者，無后方韌帶復(fù)合體斷裂時可選擇前路手術(shù)，伴后方韌帶復(fù)合體斷裂時可行后前路手術(shù)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，也可經(jīng)后路手術(shù)行前方減壓。

表1 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的ERAS實施流程——外科醫(yī)師表單

4.3.2 脊髓、神經(jīng)功能損傷評估：胸腰段脊柱脊髓損傷神經(jīng)功能評估首先需要判斷神經(jīng)損傷的部位，分為脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷等；其次推薦使用ASIA評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[19]。

應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行神經(jīng)功能評估時推薦使用以下順序：①確定左右兩側(cè)的感覺平面；②確定左右兩側(cè)的運(yùn)動平面；③確定神經(jīng)平面；④確定損傷程度；⑤確定ASIA 殘損分級；⑥確定部分保留帶（zone of partial preservation,ZPP）。

感覺平面、運(yùn)動平面及神經(jīng)平面的確定見前所述。ASIA分級A級為在骶段S4～S5無任何感覺和運(yùn)動功能保留；B級為損傷平面以下包括S4～S5自主活動消失，但感覺功能保留；C 級為損傷平面以下感覺存在，且至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力＜3級；D級為損傷平面以下感覺存在，且至少一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級為自主活動和感覺功能正常。其中A級為完全損傷，E級為無損傷，其余B、C、D級為不完全損傷。

ZPP的概念越來越受到重視，因為脊髓損傷后部分保留帶是脊髓功能恢復(fù)的重要預(yù)測因素，有重要臨床意義。以往關(guān)于ZPP 的定義只是適用于完全脊髓損傷，而在脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)2019 更新版中重新定義了ZPP，不再以ASIA分級為基礎(chǔ)，而是以鞍區(qū)S4～S5 無任何感覺（肛門深部壓覺、鞍區(qū)輕觸覺、鞍區(qū)針刺覺）或運(yùn)動功能保留（肛門自主收縮）為基礎(chǔ)。定義ZPP一般使用的是關(guān)鍵肌確定損傷平面，但如果無鞍區(qū)運(yùn)動功能保留，且運(yùn)動平面以下存在3個節(jié)段以上的非關(guān)鍵肌運(yùn)動功能保留，也可使用非關(guān)鍵肌確定損傷平面。

4.3.3 創(chuàng)傷后疼痛和功能評估：可采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)等對腰背痛及日常功能進(jìn)行評估。

4.3.4 骨密度評估：對于絕經(jīng)后婦女和65歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行骨密度測量，合并骨質(zhì)疏松（T 值＜-2.5 SD）的患者，不在本共識的討論范圍內(nèi)。

4.3.5 患者心理評估：胸腰段脊柱脊髓損傷不僅導(dǎo)致患者疼痛和殘疾，由于生活質(zhì)量下降和長期臥床亦會給患者帶來心理問題。建議采用患者健康狀況問卷-9（patient health questionnaire-9,PHQ-9）[20]和廣泛性焦慮自評量表-7（generalized anxiety disorder-7,GAD-7）進(jìn)行評估，必要時請心理科或精神科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)。

4.3.6 康復(fù)評估：所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評估，目的是了解患者的功能狀態(tài)和預(yù)后，制定個體化的康復(fù)方案。術(shù)前評估的重點(diǎn)是脊柱脊髓功能（ASIA 分級）、泌尿功能、支具和矯形器。術(shù)后階段性評估內(nèi)容包括：①脊柱脊髓功能評定：ASIA 分級；②疼痛評估：VAS 評分[21]、ODI；③日常生活活動能力（activity of daily living,ADL）評定：未合并脊髓損傷者使用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index,MBI），合并脊髓損傷者使用脊髓損傷獨(dú)立性測量（spinal cord lesion independence measure,SCIM）[22]；④生活質(zhì)量（Quality of life,QOL）評估：健康調(diào)查量表(36-item short form health survey,SF-36)[23]、歐洲五維健康量表（European five-dimensional health scale,EQ-5D）。

表2 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的ERAS實施流程——麻醉醫(yī)師表單

5 術(shù)前宣教

急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷患者圍手術(shù)期ERAS 倡導(dǎo)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師組成的多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng)從患者入院后的綜合宣教開始。

入院后應(yīng)向患者講解胸腰段脊柱脊髓損傷后疼痛產(chǎn)生機(jī)理和出現(xiàn)神經(jīng)損傷的原因，安撫患者因創(chuàng)傷造成的心理打擊，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰、床上排便訓(xùn)練，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前宣教的一個重點(diǎn)是使患者更好地了解神經(jīng)損傷的預(yù)后，更客觀地明確神經(jīng)功能可能的恢復(fù)狀況和康復(fù)目標(biāo)，因為胸腰段脊柱脊髓損傷中神經(jīng)損傷不同的損傷類型和損傷程度預(yù)后截然不同。T11、T12骨折合并的神經(jīng)損傷為腰段脊髓損傷，T12、L1骨折合并的神經(jīng)損傷為圓錐損傷，L2 骨折合并的神經(jīng)損傷多為馬尾神經(jīng)損傷，而脊髓損傷和馬尾神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)及對患者生活質(zhì)量的影響不同；同時，僅有10%～20%ASIA 分級A 級患者術(shù)后可重新獲得運(yùn)動功能，ASIA 分級B 級的患者中20%～25%在術(shù)后1 年后可恢復(fù)行走能力，而對于運(yùn)動不全損傷（ASIA C 級和D 級）的患者，神經(jīng)功能可獲得更好的恢復(fù)。因此，術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，告知神經(jīng)損傷的預(yù)后，明確手術(shù)獲得的收益是否與患者的預(yù)期一致。

術(shù)前宣教的另一個重點(diǎn)是使患者了解神經(jīng)損傷后潛在的早期和晚期并發(fā)癥，及相應(yīng)的應(yīng)對措施，并獲取患者及家屬的理解和配合，盡量減少并發(fā)癥帶來的不利影響。例如，胸腰段脊髓損傷后泌尿系的并發(fā)癥為膀胱功能障礙，可出現(xiàn)尿失禁或尿潴留、泌尿系感染及上尿路損害，甚至引起腎功能衰竭導(dǎo)致死亡；而間歇導(dǎo)尿是解決膀胱功能障礙和減少泌尿系感染的重要措施。因此，對于伴有神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱脊髓損傷患者，術(shù)前宣教中也應(yīng)重點(diǎn)介紹脊髓損傷后易出現(xiàn)的泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥及其應(yīng)對措施。

同時，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通。不合并脊髓損傷者應(yīng)按照脊柱后路融合術(shù)的流程，告知術(shù)后翻身、起床等轉(zhuǎn)移方法及肢體功能鍛煉方法。合并脊髓損傷者應(yīng)按照截癱康復(fù)流程，告知患者家屬術(shù)后體位擺放的要求、支具穿脫方法、轉(zhuǎn)移方法、肢體主、被動功能鍛煉方法、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、矯形器使用方法等，同時注重心理疏導(dǎo)。

表3 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的ERAS實施流程——病房護(hù)士表單

6 麻醉要點(diǎn)

胸腰椎骨折因解剖位置特殊，手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，麻醉處理有其特殊性。麻醉醫(yī)師除常規(guī)麻醉任務(wù)外還需協(xié)助骨科醫(yī)師積極處理存在脊髓損傷患者的植物神經(jīng)功能紊亂和搶救脊髓功能。優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激，提高圍手術(shù)期安全性和舒適性，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)中患者均取俯臥位，通常選擇全身麻醉，麻醉前可使用糖皮質(zhì)激素，有助于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、抑制氣道高反應(yīng)性、預(yù)防過敏反應(yīng)、減輕全身炎癥反應(yīng)。

對于術(shù)前不合并胃腸功能紊亂，如胃排空障礙、消化道梗阻的患者，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；術(shù)前2 h可服用清飲（≤400 ml）。對于術(shù)前存在脊髓損傷后神經(jīng)源性胃腸道功能障礙患者，應(yīng)根據(jù)胃腸道功能情況審慎應(yīng)用ERAS倡導(dǎo)的術(shù)前禁食水原則，麻醉實施前應(yīng)予足夠的胃排空時間，降低返流誤吸風(fēng)險[24]。

胸腰椎骨折患者術(shù)前可能合并血容量不足、自主反射亢進(jìn)綜合征和離子平衡紊亂等，術(shù)中應(yīng)采取有針對性的管理措施。除建立常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測外，中心靜脈壓力監(jiān)測和有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測可精準(zhǔn)指導(dǎo)循環(huán)、呼吸、代謝的管理。麻醉深度監(jiān)測以腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）控制在40～60 為標(biāo)準(zhǔn)，避免血壓驟然波動引起脊髓血流紊亂。

術(shù)中循環(huán)管理方面，提倡以目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directed therapy,GDT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療[25]。術(shù)中維持出入量平衡，避免輸液過度引起的心功能不全和外周組織水腫，避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注。在麻醉誘導(dǎo)和體位搬動過程中需嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化，必要時輔助應(yīng)用血管活性藥物，推薦適當(dāng)使用α腎上腺素受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，避免血壓劇烈波動增加心腦血管并發(fā)癥或影響脊髓血供，建議維持術(shù)中血壓波動不超過術(shù)前水平的20%[26]。術(shù)前存在脊髓損傷患者不建議常規(guī)控制性降壓，避免脊髓低灌注，建議維持平均動脈壓在80～90 mmHg[27,28]。對于術(shù)中預(yù)計出血量達(dá)到總血容量10%或＞400 ml時，建議采用自體血回輸[29,30]。

表4 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的ERAS實施流程——手術(shù)室護(hù)士表單

術(shù)中采取肺保護(hù)性通氣策略可避免加重術(shù)前存在的肺損傷，有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，同時注意加強(qiáng)體溫管理。推薦多模式預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

7 手術(shù)時機(jī)

《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[2]Ⅰ級證據(jù)表明，在不完全脊髓損傷呈進(jìn)行性加重時，應(yīng)行急診手術(shù)治療。在條件允許的情況下，推薦合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者盡可能在48 h內(nèi)行手術(shù)治療[31,32]。對于不合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷的患者，在條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療，因為一項Ⅰ級證據(jù)表明對無神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱脊髓損傷患者行早期手術(shù)可實現(xiàn)早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，縮短住院時間[33]。

8 手術(shù)要點(diǎn)

急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的主要目的是恢復(fù)脊柱序列，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)患者后方韌帶復(fù)合體和神經(jīng)功能狀態(tài)、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，從簡單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完成手術(shù)。本共識主要聚焦后路手術(shù)。

8.1 正確的體位擺放

正確的體位擺放有利于術(shù)中體位復(fù)位、減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)注點(diǎn)包括：①體位擺放應(yīng)方便術(shù)中體位復(fù)位，對于骨折脫位的患者，應(yīng)盡量通過體位復(fù)位使骨折斷端接近解剖復(fù)位；②建議使用俯臥位墊懸空胸部和腹部或使用碳纖維床，避免腹部壓力增加引起術(shù)中出血增多；③俯臥位時應(yīng)注意骨性凸起處使用瓊脂墊保護(hù)以防壓瘡，同時保證男性生殖器避免受壓。術(shù)中盡可能使頸椎保持中立位，若頭是偏向一側(cè)，俯臥時間超過1 h后，應(yīng)將頭偏向另外一側(cè)，每隔1 h更換1次，可起到保護(hù)患者頸椎的作用。

8.2 手術(shù)減壓固定融合的原則

后路手術(shù)包括減壓、固定和融合，但應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化治療。對于無神經(jīng)損傷且椎管內(nèi)存在骨性占位的胸腰椎骨折患者，可不行椎管切開減壓；對于合并神經(jīng)損傷者，推薦行椎管切開減壓。多數(shù)胸腰段骨折可用短節(jié)段固定，對于骨折脫位者，推薦行長節(jié)段固定，對于椎弓根結(jié)構(gòu)完整的傷椎，可行傷椎椎弓根螺釘固定。胸腰段爆裂骨折行后路復(fù)位椎弓根內(nèi)固定者可不行植骨融合，而對于需要通過長節(jié)段固定獲得穩(wěn)定的患者，推薦長節(jié)段內(nèi)固定加選擇性短節(jié)段融合術(shù)。這部分的具體操作細(xì)節(jié)可參考《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[2]。

8.3 術(shù)中出血控制

胸腰段后路手術(shù)術(shù)中出血來源主要是骨折斷端出血和神經(jīng)減壓時椎管內(nèi)硬膜外出血。骨折斷端出血可使用骨蠟封堵，而硬膜外出血應(yīng)使用雙極電凝進(jìn)行止血，臨近神經(jīng)根周圍應(yīng)將雙極電凝的功率控制在15 W 之內(nèi)[34]，同時使用明膠海綿等止血材料填塞。對于無法使用電凝止血的部位，可使用明膠海綿和棉片壓迫止血。建議切皮前給予沖擊量氨甲環(huán)酸10～20 mg/kg，根據(jù)情況術(shù)中以1 mg/kg/h 的速度持續(xù)泵入，能有效減少術(shù)中出血[35]，而且不增加血栓風(fēng)險。

8.4 術(shù)中腦脊液漏的處理

如果術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)當(dāng)立即仔細(xì)修補(bǔ)硬脊膜，對硬脊膜進(jìn)行嚴(yán)密的縫合，可聯(lián)合使用纖維蛋白膠封閉或人工硬脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)，也可使用纖維肌肉瓣或脂肪組織進(jìn)行填塞覆蓋[36]，放置引流管，并一定要嚴(yán)密縫合筋膜層。

8.5 切口閉合原則

分層縫合是關(guān)閉切口的原則。筋膜層的嚴(yán)密縫合可有效減少腦脊液漏的發(fā)生，減少切口滲液和感染的風(fēng)險。筋膜層縫合要求頭尾端不留死角。皮下組織層活動度大，縫合時盡量對合，減少脂肪液化和瘢痕的形成。皮膚層縫合建議采用可吸收倒刺線行皮內(nèi)縫合，保證在皮緣對合的同時減少張力，這樣有利于皮緣的血供，縮短愈合時間。

9 圍手術(shù)期血液管理

圍手術(shù)期血液管理目標(biāo)主要為預(yù)防和治療貧血。對于擇期手術(shù)患者，手術(shù)前后應(yīng)行貧血篩查并及時治療貧血。當(dāng)血紅蛋白男性＜130 g/L、女性＜120 g/L時，因明確貧血原因，針對不同病因行相關(guān)治療。對于術(shù)前血紅蛋白＜100 g/L患者，建議備血，術(shù)中根據(jù)情況行輸血治療，無需常規(guī)采用術(shù)中自體血回輸，但對于預(yù)計出血量超過總血容量的15%時，建議采用自體血回輸。

10 術(shù)后引流管的管理

對于傷口引流管，建議術(shù)后2～3 d 拔除，拔管指征為24 h引流量＜50 ml。

對于合并腦脊液漏患者，研究表明早期（≤3 d）拔除引流管不會增加術(shù)后傷口不愈合及其他并發(fā)癥發(fā)生率[37]，因此建議早期拔除引流管并行加壓包扎。但如果術(shù)者對筋膜層縫合不確定，可適當(dāng)延長引流管

放置時間，拔管前行引流管夾閉試驗[38]，但禁用負(fù)壓引流，防止低顱壓、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。術(shù)后可采用頭低腳高的體位，減輕腦脊液對破口壓力，有利于硬脊膜裂口愈合。在維持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)補(bǔ)充蛋白的前提下，潤腸通便、減少咳嗽可減少腹壓引起的腦脊液壓力增高，有利于硬脊膜愈合。

表5 急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)的ERAS實施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

11 圍手術(shù)期疼痛管理

控制圍手術(shù)期疼痛是減少患者臥床及住院時間，加速康復(fù)的重要方法。胸腰段脊柱脊髓損傷患者圍手術(shù)期疼痛包括骨折局部疼痛、切口周圍疼痛及神經(jīng)性疼痛。其中神經(jīng)性疼痛相比其他疼痛程度更嚴(yán)重，因此需制定更加完善的圍手術(shù)期疼痛控制方案：提倡超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，重視神經(jīng)性疼痛。

創(chuàng)傷患者入院時常表現(xiàn)為疼痛，因此入院后即應(yīng)開始鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥以非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）為基礎(chǔ)，選擇性COX-2抑制劑可發(fā)揮止痛及保護(hù)胃黏膜的作用。嚴(yán)重疼痛影響睡眠的患者可聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物（鹽酸曲馬多、氨酚羥考酮等）和/或鎮(zhèn)靜催眠藥，但應(yīng)注意藥物用量。術(shù)后患者可根據(jù)情況選擇患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）或不使用鎮(zhèn)痛泵。對于使用鎮(zhèn)痛泵的患者，需注意預(yù)防惡心、嘔吐；對于不使用鎮(zhèn)痛泵的患者，根據(jù)疼痛評分，采用多模式鎮(zhèn)痛，以NSAIDs 為基礎(chǔ)用藥，加用鹽酸乙哌立松和中樞性鎮(zhèn)痛、抗驚厥藥（如普瑞巴林等），盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少如惡心嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。

12 圍手術(shù)期尿管的管理

為促進(jìn)胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)患者早期下地活動，提倡在安全的前提下盡早拔除導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管的拔除分為以下2種情況：①對于無神經(jīng)損傷的患者，女性在麻醉清醒后拔除導(dǎo)尿管，男性在術(shù)后第二天清晨拔除導(dǎo)尿管；對于有尿潴留高危因素的患者，可適當(dāng)延長拔管時間[39]。②對于合并神經(jīng)損傷的患者，泌尿系干預(yù)的目的主要是預(yù)防膀胱過度膨脹、泌尿系感染及上尿路損害，清潔間歇導(dǎo)尿的近期和遠(yuǎn)期效果都是安全的，無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。

急性胸腰段脊髓損傷造成排尿功能障礙時，應(yīng)立即采取留置導(dǎo)尿，每1～2周更換；當(dāng)患者合并尿道損傷等留置導(dǎo)尿禁忌證時，可行恥骨上膀胱造瘺[40]。當(dāng)出入量平衡時，可停止留置導(dǎo)尿，開始間歇導(dǎo)尿，每4～6 h導(dǎo)尿1次。當(dāng)存在尿道狹窄、膀胱頸部梗阻、尿道或膀胱損傷（尿道出血、血尿）、膀胱容量＜200 ml時應(yīng)推遲間歇導(dǎo)尿，待上述情況處理后可繼續(xù)間歇導(dǎo)尿[41]。間歇導(dǎo)尿后，若殘留尿量＜l00 ml，應(yīng)行系統(tǒng)膀胱訓(xùn)練，鍛煉反射性排尿，同時應(yīng)定期行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，一旦發(fā)生感染，可根據(jù)已知敏感藥物進(jìn)行治療。

13 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

13.1 血栓的預(yù)防

深靜脈血栓是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，常在脊髓損傷后2 周內(nèi)發(fā)生，脫落后常引起致命肺栓塞，是這一時期死亡的主要原因之一。由于傷后癱瘓、活動減少、尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)機(jī)能受損引起靜脈血流淤滯，最常見于小腿，但大腿和腹股溝處的深靜脈血栓更為危險。

對于不合并神經(jīng)損傷、雙下肢運(yùn)動功能正常的患者，如患者條件允許，術(shù)后24 h即可下地活動。術(shù)后采用基礎(chǔ)預(yù)防結(jié)合物理預(yù)防（彈力襪）的方式預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后第二日開始行下肢適應(yīng)性訓(xùn)練預(yù)防血栓，對于不能下地患者使用下肢靜脈泵、主動或被動活動等綜合性方法預(yù)防血栓。對于合并神經(jīng)損傷、無法下地活動的患者，建議在使用機(jī)械性預(yù)防外應(yīng)用低分子肝素[42]。無論是否合并脊髓損傷，均應(yīng)定期行雙下肢靜脈B超檢查，并監(jiān)測D-二聚體。

13.2 壓瘡的管理

首先做好患者和家屬宣教，使其了解保護(hù)皮膚完整的重要性，定時檢查壓瘡的好發(fā)部位，應(yīng)從以下方面管理：①加強(qiáng)皮膚護(hù)理，至少每2 h 翻身1 次，早期合理應(yīng)用減壓床墊等設(shè)備，保持受壓皮膚清潔干燥，避免溫度過高；②防止各種原因引起的皮膚損傷；③壓瘡一旦發(fā)生，應(yīng)定期換藥，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，借助各種理療方法促進(jìn)壓瘡愈合；④對長期不愈合、伴有骨關(guān)節(jié)感染、竇道形成的Ⅲ、Ⅳ度壓瘡建議手術(shù)治療。

13.3 腸道功能管理

盡早評估患者直腸功能，觀察糞便性狀、排便次數(shù)和頻率，判斷直腸功能障礙的類型（反射性直腸和遲緩性直腸）。反射性直腸由S2 以上的脊髓損傷造成，遲緩性直腸由S2 以下的脊髓損傷及馬尾神經(jīng)損傷造成。反射性直腸因排便反射存在，可通過反射自主排便，建議使用手指刺激和輕叩中腹的方法促進(jìn)排便；遲緩性直腸無排便反射，脊髓損傷早期可使用栓劑，必要時行手工排便。

14 術(shù)后康復(fù)鍛煉

根據(jù)是否合并脊髓損傷，選擇相應(yīng)的康復(fù)流程。

14.1 不合并脊髓損傷的康復(fù)

對于穩(wěn)定型骨折，根據(jù)患者切口情況及留置管道拔除情況，強(qiáng)調(diào)康復(fù)早期介入、早期離床。對于不穩(wěn)定型骨折，根據(jù)術(shù)者建議佩戴支具離床[43]。術(shù)后早期以深靜脈血栓預(yù)防、呼吸功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及四肢的主動活動練習(xí)為主；逐漸增加核心肌群的等長收縮練習(xí)及步行訓(xùn)練。

14.2 合并脊髓損傷的康復(fù)

根據(jù)ASIA 分級制定相應(yīng)的康復(fù)方案。術(shù)后早期，注意體位擺放及床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，防止壓瘡；注意保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止足下垂；呼吸及排痰訓(xùn)練；膀胱功能訓(xùn)練；下肢被動活動練習(xí)，避免因攣縮造成關(guān)節(jié)活動受限；鼓勵患者進(jìn)行上肢的主動活動及力量訓(xùn)練，為下地時支撐輔助器械做準(zhǔn)備。待患者一般情況穩(wěn)定后，佩戴支具進(jìn)行起床訓(xùn)練，注意循序漸進(jìn)，避免體位性低血壓；增加核心肌群等長收縮練習(xí)及下肢漸進(jìn)性抗阻肌力練習(xí)，并根據(jù)ASIA 分級選擇相應(yīng)矯形器，逐漸增加站立訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。必要時輔以功能性電刺激、減重步行訓(xùn)練等[44-47]。

專家組成員(按姓氏筆畫)

丁 琛 馬亞群 王思亮 王詩軍 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇

孫浩林 孫 維 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄

宋琳琳 張志成 張 蕾 陳 峰 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均

洪 瑛 賀寶榮 高子軍 高 杰 殷國勇 郭 航 唐 帥 越 雷 黃大耿 韓 彬 嵇富海

蔡思逸 董補(bǔ)懷

說明：本共識為《脊柱手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》系列共識之一，為方便讀者閱讀，系列共識中的部分段落有重復(fù)，不屬于學(xué)術(shù)不端范圍，特此說明。