中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理指南

中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)

白求恩公益基金會(huì)

周宗科1 廖刃2△ 唐佩福3△ 曹力4△ 屠重棋1△ 吳新寶5△ 王浩洋1△ 李庭5△ 王光林1△ 沈慧勇6△孫天勝7△ 王飛8△ 劉浩1△ 趙勁民9△ 翁習(xí)生10* 楊惠林11* 姜保國(guó)12* 邱貴興10* 裴福興1*

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1.骨科，2.麻醉科，成都 610041；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；4.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054；5.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035；6.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科，廣州 510120；7.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700；8.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，石家莊 050051；9.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧 530000；10.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；11.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；12.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科，北京 100044）

世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)[1]，并將疼痛列為“第五大生命體征”[2]。疼痛是影響患者手術(shù)后康復(fù)的重要因素，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu)，增加機(jī)體氧耗，影響患者飲食、睡眠和心肺功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。

疼痛是骨科手術(shù)患者術(shù)前的心理恐懼和術(shù)后的重要主訴。加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理的核心理念是應(yīng)用已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激，減輕或消除圍手術(shù)期疼痛，加速患者功能康復(fù)，提高患者滿意度，減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)、中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)、白求恩公益基金會(huì)與《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編輯部邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)專家，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合項(xiàng)目組26家大型醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)和50家推廣醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)共2萬(wàn)余例病例圍手術(shù)期疼痛管理經(jīng)驗(yàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)骨科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理形成本指南，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參照應(yīng)用。

1 骨科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理總則

1.1 圍手術(shù)期疼痛管理的目的

①緩解手術(shù)或創(chuàng)傷所致疼痛；②減輕手術(shù)傷害性疼痛；③抑制炎癥性疼痛，加速術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥；④預(yù)防急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。

1.2 圍手術(shù)期疼痛管理原則

1.2.1 圍手術(shù)期疼痛的分類：根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛指新產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛（＜1 個(gè)月），包括手術(shù)、創(chuàng)傷引起的疼痛等。慢性疼痛指一直存在的或反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性疼痛（＞3個(gè)月），其特點(diǎn)是疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期的組織愈合時(shí)間或伴發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經(jīng)病理性損傷等慢性疼痛[4,5]。根據(jù)疼痛的病理學(xué)機(jī)制，可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛。傷害感受性疼痛指非神經(jīng)組織受到實(shí)質(zhì)的或潛在損傷引起的疼痛[6]。神經(jīng)病理性疼痛指由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛[7]。

1.2.2 定時(shí)疼痛評(píng)估，實(shí)時(shí)藥物調(diào)整：數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（numerical rating scale,NRS）或視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）是臨床常用的疼痛評(píng)估方法，骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛評(píng)估尤為重要。采用NRS 與VAS 評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整用藥方案，預(yù)防性鎮(zhèn)痛期間需定時(shí)定量給藥，維持鎮(zhèn)痛藥物的有效血藥濃度。VAS 評(píng)分0～3 分時(shí)可繼續(xù)維持用藥方案，4～6分時(shí)需調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或增加其他鎮(zhèn)痛途徑；疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)排除感染、血腫、內(nèi)植物移位等原因后加用弱阿片類藥物，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。

1.2.3 關(guān)注患者睡眠和情緒變化：失眠和焦慮是骨科患者住院后因環(huán)境改變和對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)的恐懼產(chǎn)生的情緒和心理改變的結(jié)果，是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的負(fù)面影響因素。可通過(guò)術(shù)前宣教和催眠或抗焦慮藥物進(jìn)行干預(yù)。

1.2.4 減少傷害性疼痛：手術(shù)引發(fā)的傷害性刺激是術(shù)后疼痛的主要原因之一。術(shù)中應(yīng)注意微創(chuàng)操作，減少對(duì)手術(shù)部位鄰近組織的牽拉和干擾，提高操作精確性，減少手術(shù)傷害性刺激，降低術(shù)后疼痛。

1.2.5 抑制纖溶亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)：圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效抑制手術(shù)造成的纖溶亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。糖皮質(zhì)激素也可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后限時(shí)、限量使用可避免糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。

1.2.6 預(yù)防性鎮(zhèn)痛：圍手術(shù)期疼痛管理以預(yù)防性鎮(zhèn)痛為指導(dǎo)思想，在疼痛發(fā)生之前采取有效的預(yù)防措施，預(yù)防和抑制中樞疼痛敏化，提高疼痛閾值，打斷疼痛鏈，減輕疼痛，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是以口服非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）或選擇性COX-2抑制劑為主輔以多種藥物的多模式措施，從術(shù)前開(kāi)始，貫穿在術(shù)中、術(shù)后的不同階段的鎮(zhèn)痛管理。

1.2.7 多模式鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛將不同作用機(jī)制的藥物和鎮(zhèn)痛方法組合在一起，提高鎮(zhèn)痛效果，降低單一用藥的用藥劑量，減少藥物不良反應(yīng)[8]。多模式鎮(zhèn)痛實(shí)施是以NSAIDs 藥物或選擇性COX-2 抑制劑作為基礎(chǔ)用藥方案，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況加用阿片類藥物（注射、口服、外用均可）、輔助鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物或抗癲癇藥物等，也可輔以周圍神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥物浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等措施，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后按時(shí)評(píng)估療效，調(diào)整用藥方案，注意避免重復(fù)或疊加使用同類藥物。電療、冷療等輔助方法也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。個(gè)體化鎮(zhèn)痛是指患者對(duì)疼痛的感知和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，實(shí)施鎮(zhèn)痛方案后應(yīng)及時(shí)評(píng)估，因人而異進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。

1.2.8 控制運(yùn)動(dòng)疼痛：骨科患者術(shù)后需要盡早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)疼痛，力爭(zhēng)通過(guò)圍手術(shù)期多模式預(yù)防性疼痛管理，將運(yùn)動(dòng)疼痛的VAS評(píng)分控制在3分左右，不影響功能鍛煉為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.9 注意鎮(zhèn)痛禁忌和不良反應(yīng)：在開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療或啟用更高等級(jí)鎮(zhèn)痛方案時(shí)需注意排除鎮(zhèn)痛禁忌，實(shí)時(shí)監(jiān)控患者可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)：①排除顱腦和內(nèi)臟損傷；②疼痛超出預(yù)期時(shí)積極尋找可能引起疼痛加重的原因（如感染、血腫、內(nèi)植物移位等）并及時(shí)處理；③懷疑骨筋膜室綜合征時(shí)暫緩鎮(zhèn)痛；④警惕鎮(zhèn)痛方案可能帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)（如消化道不良事件，阿片類藥物可能引起的惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等），一旦出現(xiàn)須及時(shí)停藥并對(duì)癥處理。

2 患者圍手術(shù)期術(shù)前疼痛管理

骨科患者術(shù)前疼痛管理的主要目的是控制原有疾病或創(chuàng)傷后疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)疼痛，脊柱疾病造成的頸肩痛、腰痛，癌性疼痛或創(chuàng)傷造成的中、重度疼痛等。術(shù)前疼痛管理要求在接觸患者的第一時(shí)間即對(duì)患者使用VAS 或NRS 量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，在排除可能影響鎮(zhèn)痛的因素或禁忌證（如顱腦損傷、臟器損傷、骨筋膜室綜合征等）后盡早開(kāi)始鎮(zhèn)痛。骨折患者需盡早實(shí)施牽引、手法復(fù)位、外固定等措施對(duì)骨折斷端制動(dòng)。通過(guò)宣教指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，并學(xué)會(huì)評(píng)估和向醫(yī)護(hù)人員正確匯報(bào)疼痛，減輕患者對(duì)創(chuàng)傷或手術(shù)的焦慮；對(duì)術(shù)前疼痛的患者，可在術(shù)前應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑（表1）；有神經(jīng)病理性疼痛者可聯(lián)用加巴噴丁或普瑞巴林；如患者存在睡眠障礙、焦慮時(shí)，可聯(lián)用催眠或抗焦慮藥物。術(shù)前疼痛管理應(yīng)采用以NSAIDs 類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物用量，并注意預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥。

2.1 患者教育

2016年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)術(shù)后疼痛管理指南及相關(guān)綜述[9-11]推薦從多途徑、以多種方式進(jìn)行患者教育，根據(jù)不同患者對(duì)信息的接受程度安排不同的教育方式，如面對(duì)面溝通、電話、書(shū)面宣教材料、視頻、錄音或通過(guò)專門的教育網(wǎng)站進(jìn)行患者教育。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者需求，評(píng)估患者心理狀態(tài)，消除患者對(duì)圍手術(shù)期疼痛的誤解與恐懼，教會(huì)患者何時(shí)、如何向醫(yī)護(hù)人員訴說(shuō)疼痛，能借助疼痛量表評(píng)估疼痛程度，并制定個(gè)性化的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前患者教育可減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量，減少患者對(duì)手術(shù)的焦慮，減少住院期間鎮(zhèn)靜藥物需求，縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后康復(fù)[12]。

推薦：術(shù)前采用視頻、宣傳冊(cè)、座談會(huì)等途徑對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療、心理和社會(huì)因素等多方面的教育，評(píng)估患者心理狀態(tài)，減少患者對(duì)手術(shù)的焦慮，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確評(píng)估自身疼痛水平，提出鎮(zhèn)痛需求，有助于制定個(gè)性化的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。

2.2 術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛

預(yù)防鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采取有效的干預(yù)措施，減輕圍手術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞神經(jīng)敏化，打斷疼痛鏈，提高疼痛閾值，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求和藥物相關(guān)不良反應(yīng)。在手術(shù)前可使用對(duì)乙酰氨基酚[13]或選擇性COX-2抑制劑[14,15]，聯(lián)合或不聯(lián)合羥考酮、嗎啡、曲馬多等阿片類藥物或鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物（表1）可有效緩解骨科手術(shù)術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量和藥物相關(guān)不良反應(yīng)[16,17]。目前大多數(shù)研究[10,18-20]均肯定預(yù)防性鎮(zhèn)痛在骨科圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的作用，僅個(gè)別報(bào)道在多模式鎮(zhèn)痛方案中使用帕瑞昔布或加巴噴丁進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛對(duì)緩解患者術(shù)后疼痛無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[21,22]。經(jīng)評(píng)估有睡眠障礙或焦慮患者應(yīng)予催眠或抗焦慮藥物[3]（表1）。

推薦：術(shù)前可使用選擇性COX-2 抑制劑為主的NSAIDs 藥物聯(lián)合或不聯(lián)合阿片類藥物或鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

2.3 創(chuàng)傷骨科患者急性疼痛管理

2.3.1 創(chuàng)傷后急性疼痛藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)傷骨科患者中75%傷后存在中重度疼痛，大部分患者的VAS疼痛評(píng)分超過(guò)7分，甚至達(dá)10分[23]。傷后至手術(shù)前的疼痛管理易被忽略。醫(yī)師在接診患者的第一時(shí)間就應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛安全評(píng)估，創(chuàng)傷骨科患者在傷后急性期進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理時(shí)需排除可能潛在的顱腦、胸腹部?jī)?nèi)臟器官損傷和骨筋膜室綜合征，避免鎮(zhèn)痛后掩蓋癥狀造成漏診。經(jīng)評(píng)估無(wú)鎮(zhèn)痛禁忌后盡早開(kāi)始疼痛干預(yù)，并對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、牽引、固定等處理。重度疼痛患者可根據(jù)需要給予高鎮(zhèn)痛級(jí)別的藥物，如嗎啡、芬太尼、杜冷丁等阿片類藥物或利多卡因等麻醉藥物[24,25]。阿片類藥物使用可能出現(xiàn)呼吸抑制、藥物依賴、惡心、嘔吐等副作用，需要對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)控，反復(fù)評(píng)估用藥效果，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)于高齡患者和兒童，給藥方式和劑量應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整[26]。患者非急診手術(shù)，輕中度疼痛，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs藥物，在疼痛控制不佳情況下，聯(lián)合使用阿片類藥物[24,27]（表1）。等待急診手術(shù)患者可選擇肌內(nèi)注射、靜脈注射鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循低劑量、短療程原則，并注意避免藥物副作用，特別是非選擇性NSAIDs藥物對(duì)血小板功能的影響和阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。

推薦：創(chuàng)傷骨科患者明確診斷且排除顱腦、胸腹部?jī)?nèi)臟器官損傷和骨筋膜室綜合征，依據(jù)患者疼痛程度選擇用藥方案，患者非急診手術(shù)，輕中度疼痛可口服對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs 藥物；中重度疼痛首選阿片類藥物。等待急診手術(shù)患者可選擇肌內(nèi)/皮下注射、靜脈注射鎮(zhèn)痛藥。用藥后需反復(fù)評(píng)估患者病情，及時(shí)調(diào)整用藥方案，同時(shí)盡早對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、固定等處理。

2.3.2 心理疏導(dǎo)及輔助用藥：患者受傷后精神、心理等均會(huì)受到較大刺激，造成患者焦慮、恐懼，同時(shí)受傷后骨折局部的刺激可能造成患者肌肉痙攣，進(jìn)一步加重疼痛。因此在鎮(zhèn)痛藥物及神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方案實(shí)施的基礎(chǔ)上，心理疏導(dǎo)有助于患者的疼痛控制[28,29]。肌肉松弛劑和抗焦慮藥物是常用的輔助用藥。雖然目前沒(méi)有確切證據(jù)支持肌肉松弛劑和抗焦慮藥物對(duì)創(chuàng)傷骨科患者疼痛控制有協(xié)同作用，但在一些綜述中仍推薦肌肉松弛劑和抗焦慮藥物作為鎮(zhèn)痛的輔助用藥[30,31]。

表1 骨科圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥

推薦：心理疏導(dǎo)和肌肉松弛劑、抗焦慮藥物可作為傷后急性疼痛控制的輔助方案。

2.4 骨科擇期手術(shù)術(shù)前慢性疼痛管理

骨科擇期手術(shù)患者多數(shù)存在慢性疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)疼痛，脊柱疾病引起的頸肩痛、腰痛和神經(jīng)疼痛，骨腫瘤患者存在的慢性中重度癌性疼痛等，均可表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)存在和間斷性急性發(fā)作。脊柱和關(guān)節(jié)的擇期手術(shù)患者，術(shù)前可使用NSAIDs 藥控制疼痛，有神經(jīng)病理性疼痛者可加用加巴噴丁或普瑞巴林[32]；骨腫瘤患者的癌性疼痛應(yīng)按癌痛控制的三階梯原則進(jìn)行，或直接給予高級(jí)別的阿片類鎮(zhèn)痛藥物[33]。骨科擇期手術(shù)前疼痛控制首選COX-2抑制劑。根據(jù)患者病情和疼痛程度，在COX-2抑制劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用不同類型的藥物，如阿片類藥物，N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷劑等[34,35]。經(jīng)評(píng)估合并焦慮、抑郁的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)心和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物,雙膦酸鹽類藥物也可以緩解部分腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛[36]。常用藥物見(jiàn)表1。

推薦：根據(jù)患者疾病和疼痛程度，首選COX-2抑制劑控制術(shù)前已有慢性疼痛，可聯(lián)合阿片類藥物、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物等。

3 骨科手術(shù)患者術(shù)中疼痛管理

術(shù)中疼痛管理的原則是微創(chuàng)操作減少手術(shù)傷害性刺激和纖溶亢進(jìn)引起的炎癥反應(yīng)，藥物阻斷疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，達(dá)到控制術(shù)后早期疼痛的目的。手術(shù)操作干擾和需要縫合的組織都需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。微創(chuàng)手術(shù)的理念應(yīng)貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程，術(shù)中應(yīng)注意盡量減少組織牽拉、電刀灼燒等操作對(duì)手術(shù)區(qū)域組織的損傷，提高操作精確性，減少或避免不必要操作，最終達(dá)到控制手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和纖溶亢進(jìn)，減輕炎癥反應(yīng)的目的。此外，還可以通過(guò)切口周圍“雞尾酒”鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯等方式阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，減輕術(shù)后早期疼痛。

3.1 手術(shù)微創(chuàng)化操作技術(shù)

在手術(shù)過(guò)程中貫徹微創(chuàng)化操作理念，減少手術(shù)操作對(duì)手術(shù)部位鄰近組織的牽拉和干擾，提高操作精確性，控制組織損傷，減輕炎癥反應(yīng)、損害性和炎性疼痛。雖然有部分研究認(rèn)為在實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的情況下，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛幫助有限[37]，但更多的研究證實(shí)，微創(chuàng)化理念和操作，如不翻轉(zhuǎn)髕骨進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換、非止血帶下全膝關(guān)節(jié)置換[38,39]、關(guān)節(jié)和脊柱疾病的內(nèi)鏡治療[40,41]、創(chuàng)傷骨科的微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)，損傷控制等均有助于減輕患者術(shù)后疼痛[42]。

推薦：以微創(chuàng)理念的操作技術(shù)進(jìn)行骨科手術(shù)，可有效減輕手術(shù)的傷害性刺激，減輕炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制。

3.2 手術(shù)切口周圍浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛

手術(shù)切口周圍浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛是在切口周圍注射以一種局部麻醉藥物為主或加多種藥物的混合制劑，以達(dá)到減輕疼痛的目的，又被稱為“雞尾酒鎮(zhèn)痛”。手術(shù)切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等骨科手術(shù)均有廣泛應(yīng)用，臨床研究結(jié)果認(rèn)為手術(shù)切口周圍浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少患者術(shù)后對(duì)阿片類藥物需求，同時(shí)不影響肢體肌力，有利于術(shù)后患者的加速康復(fù)[43,44]。手術(shù)切口周圍浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的要點(diǎn)是對(duì)需要縫合的組織和手術(shù)操作干擾的組織周圍進(jìn)行多點(diǎn)、逐層浸潤(rùn)?！半u尾酒”配方以羅哌卡因?yàn)橹?，濃度范?.2%～0.5%，可加入酮咯酸、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、嗎啡等，酮咯酸和嗎啡可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用時(shí)可引起庫(kù)欣綜合征、糖代謝紊亂、應(yīng)激性潰瘍和增加感染風(fēng)險(xiǎn)等，小劑量局部應(yīng)用，副作用可忽略不計(jì)。雞尾酒配方中添加腎上腺素時(shí)禁止對(duì)皮下組織進(jìn)行浸潤(rùn)，腎上腺素可使皮膚真皮毛細(xì)血管收縮致皮膚壞死。

推薦：手術(shù)切口周圍浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛是骨科圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的有效方法之一，“雞尾酒”藥物配方首選0.2%～0.5%的羅哌卡因，可加入酮咯酸、嗎啡、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)需要縫合的組織和手術(shù)操作干擾的組織周圍進(jìn)行多點(diǎn)、逐層浸潤(rùn)。配方中酮咯酸和嗎啡使用后應(yīng)密切觀察，加入腎上腺素時(shí)禁止對(duì)皮下組織進(jìn)行浸潤(rùn)。

3.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛

關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行疼痛控制的方法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛，可在手術(shù)結(jié)束時(shí)或松止血帶前5～10 min在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，有利于患者術(shù)后康復(fù)[45,46]。常用藥物為硫酸鎂（100～1000 mg）、嗎啡（1～10 mg）、布比卡因（0.25%～0.5%），羅哌卡因（0.5%～0.75%）等，多種藥物聯(lián)合使用可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應(yīng)。

推薦：關(guān)節(jié)手術(shù)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物可減輕術(shù)后疼痛，多種藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果更好。

3.4 周圍神經(jīng)阻滯

周圍神經(jīng)阻滯通過(guò)向外周神經(jīng)鞘膜注入麻醉藥物，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。周圍神經(jīng)阻滯可有效降低骨科手術(shù)術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量。不同部位手術(shù)應(yīng)選擇相應(yīng)部位的周圍神經(jīng)阻滯，如髖部手術(shù)，可選擇腰大肌肌間溝阻滯或髂筋膜阻滯；膝關(guān)節(jié)手術(shù)，可選擇股神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯，現(xiàn)在多選擇內(nèi)收肌管阻滯[47]；肩部手術(shù)，可選用肌間溝阻滯、腋神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯；前足手術(shù)可選用踝周神經(jīng)阻滯等方法[48]。若手術(shù)區(qū)域?yàn)槎鄠€(gè)神經(jīng)共同支配時(shí)，不同支配區(qū)域的神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用效果更好。單次神經(jīng)阻滯和持續(xù)神經(jīng)阻滯均可有效減輕術(shù)后疼痛[49,50]。羅哌卡因和布比卡因?yàn)樯窠?jīng)阻滯常用藥物，周圍神經(jīng)阻滯會(huì)同時(shí)阻斷支配關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，更推薦使用以感覺(jué)阻滯效果為主的羅哌卡因，麻醉藥物濃度可配置為0.2%～0.75%，可聯(lián)合或不聯(lián)合腎上腺素、嗎啡等藥物。

推薦：?jiǎn)未紊窠?jīng)阻滯和持續(xù)神經(jīng)阻滯均可獲得良好的術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果，不同支配區(qū)域的周圍神經(jīng)阻滯可聯(lián)合使用，建議使用濃度為0.20%～0.75%的羅哌卡因作為主要阻滯藥物，可聯(lián)合或不聯(lián)合腎上腺素、嗎啡等藥物。

4 骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理

骨科手術(shù)患者術(shù)后需要盡早開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)后的疼痛特別是運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)疼痛的管理尤為重要?；颊咝g(shù)后疼痛管理的目的是通過(guò)多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，達(dá)到靜息狀態(tài)下基本無(wú)痛，不影響睡眠，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受，不影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：靜息痛VAS 評(píng)分0～1 分，活動(dòng)痛3 分以內(nèi)。術(shù)后疼痛管理的具體措施包括冷療、電療等非藥物手段；使用氨甲環(huán)酸、糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)；以口服傳統(tǒng)NSAIDs 類藥物或選擇性COX-2 抑制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛為主，同時(shí)也可靜脈或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，當(dāng)VAS疼痛評(píng)分超過(guò)4分時(shí)應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，當(dāng)疼痛超過(guò)6分時(shí)需聯(lián)合阿片類藥物個(gè)體化鎮(zhèn)痛?；颊哂兴哒系K和焦慮時(shí)可加用催眠藥或抗焦慮藥。同時(shí)通過(guò)宣教減輕患者心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)手術(shù)肢體的肌力鍛煉、早期下地活動(dòng)。此外，減少尿管、引流管安放等措施也可減少患者的不適感。

4.1 術(shù)后口服或注射藥物鎮(zhèn)痛

藥物鎮(zhèn)痛是骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分，術(shù)后早期應(yīng)定時(shí)、定量給藥以保證鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后使用NSAIDs 或選擇性COX-2 抑制劑可有效控制術(shù)后疼痛。術(shù)后患者飲水后無(wú)惡心、嘔吐等不適感覺(jué)后即可開(kāi)始定時(shí)口服NSAIDs 或選擇性COX-2 抑制藥物，或定時(shí)靜脈注射NSAIDs 為主的鎮(zhèn)痛藥物。阿片類藥物主要用于術(shù)后劇烈急性疼痛時(shí)的個(gè)體化用藥。骨腫瘤患者術(shù)后疼痛程度重，首選阿片類藥物鎮(zhèn)痛，可聯(lián)用NSAIDs藥物。阿片類藥物除口服、注射等用藥方案外，還可以采用患者自控鎮(zhèn)痛的方式給藥，由于使用阿片類藥物可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)藥物用量和不良反應(yīng)[10（]表1）。鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物（苯二氮類藥物或非苯二氮類藥物）雖然不具備直接的鎮(zhèn)痛作用，但可發(fā)揮抗焦慮、幫助睡眠、緩解肌肉張力等作用，間接地提高鎮(zhèn)痛效果[51]（表1）。外用藥物包括各種局部作用的NSAIDs 乳膠劑、貼劑和全身作用的阿片類貼劑及中成藥制劑等，可作為術(shù)后用藥的備選和補(bǔ)充方案（表1）。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用期限應(yīng)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個(gè)性化定制，術(shù)后康復(fù)期間逐步減少藥物用量或延長(zhǎng)給藥間隔，直至不服用藥物時(shí)疼痛不影響功能康復(fù)和日常生活時(shí)即可停藥。

推薦：術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物首選口服NSAIDs 或選擇性COX-2 抑制劑藥物，必要時(shí)靜脈給藥。中重度疼痛患者應(yīng)聯(lián)合阿片類藥物，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物。外用藥物可作為術(shù)后用藥的備選和補(bǔ)充方案。鎮(zhèn)痛藥物療程應(yīng)覆蓋術(shù)后康復(fù)期，根據(jù)患者康復(fù)情況逐步調(diào)整藥物用量。

4.2 患者自控鎮(zhèn)痛

患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）較常用的是靜脈PCA，給藥模型包括初始負(fù)荷劑量、沖擊(需求)劑量、鎖定時(shí)間間隔和背景輸注劑量。PCA的主要優(yōu)勢(shì)在于鎮(zhèn)痛藥物的劑量由患者自控，患者可根據(jù)自身疼痛耐受情況調(diào)整藥物劑量。PCA 使用方法簡(jiǎn)便，起效快，適用于各種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCA 的藥物選擇一般以阿片類藥物為主，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼，可聯(lián)合地佐辛、氟比洛芬酯、右美托咪定等。PCA 的缺點(diǎn)在于阿片類藥物所帶來(lái)的副作用，如靜脈PCA 常見(jiàn)的惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留，影響患者術(shù)后康復(fù)。

推薦：PCA 是骨科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可選方案，使用過(guò)程中需加強(qiáng)患者護(hù)理，及時(shí)處理不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

4.3 幻肢痛處理

幻肢痛是指截肢后主觀感覺(jué)客觀缺失的肢體出現(xiàn)不同類型、不同程度的疼痛，發(fā)生率為40%～80%[52]。幻肢痛表現(xiàn)多樣，如刀割樣痛、針刺痛、鉗夾感、灼燒痛或擠壓痛等，對(duì)患者心理健康、功能恢復(fù)、社交活動(dòng)、工作活動(dòng)產(chǎn)生極大影響。超過(guò)70%的幻肢痛患者有不同程度的焦慮和抑郁[53]。由于幻肢痛發(fā)生機(jī)制尚不清楚，幻肢痛治療方法呈多樣化。截肢術(shù)前患者教育和保護(hù)性鎮(zhèn)痛可以緩解患者焦慮，減少幻肢痛的發(fā)生率[54]。文獻(xiàn)報(bào)道，幻肢痛的治療主要包括藥物治療、無(wú)創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療三個(gè)方面，均有一定療效。藥物治療是幻肢痛的首選治療方案，常用藥物包括控制神經(jīng)病理性疼痛藥物、抗抑郁藥物、阿片類藥物或局部麻醉藥[55,56]。無(wú)創(chuàng)治療包括心理疏導(dǎo)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)療法、鏡像療法、經(jīng)皮或經(jīng)顱神經(jīng)刺激。其他治療方法無(wú)效時(shí)可選擇有創(chuàng)治療包括脊髓刺激、背根神經(jīng)節(jié)刺激和周圍神經(jīng)刺激療法[57]。截肢患者術(shù)后幻肢痛的治療應(yīng)遵循多模式的治療原則，預(yù)防與治療相結(jié)合，多種方法可聯(lián)合應(yīng)用。

推薦：截肢患者圍手術(shù)期幻肢疼痛管理應(yīng)遵循多模式鎮(zhèn)痛原則，術(shù)前做好患者教育和保護(hù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后發(fā)生幻肢痛后首選藥物治療，治療過(guò)程中應(yīng)重視患者心理和情緒變化，藥物治療與無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)治療方案可聯(lián)合應(yīng)用。

4.4 非藥物鎮(zhèn)痛輔助手段

圍手術(shù)期非藥物鎮(zhèn)痛方法多種多樣，對(duì)圍手術(shù)期疼痛控制有一定的輔助作用。常用非藥物鎮(zhèn)痛措施包括：冷療、電療、針灸等[58]。對(duì)有內(nèi)植物的手術(shù)，需要慎重使用針灸療法，以避免有創(chuàng)治療引起的感染。隨著加速康復(fù)理念的普及，骨科圍手術(shù)期管理日趨精細(xì)，醫(yī)護(hù)通過(guò)宣教減輕患者心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)手術(shù)肢體的肌力鍛煉，減少尿管、引流管的安放等措施實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后早下地，早活動(dòng)，提高患者術(shù)后康復(fù)的信心和積極性，消除患者對(duì)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的顧慮和恐懼，有利于提高患者對(duì)術(shù)后疼痛的耐受，有利于圍手術(shù)期疼痛管理的順利實(shí)施[59]。

推薦：冷療、電療、針灸等方法可作為骨科圍手術(shù)期疼痛管理的輔助措施，但對(duì)于有內(nèi)植物的手術(shù)，圍手術(shù)期選擇針灸等有創(chuàng)治療需謹(jǐn)慎。

5 骨科圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素和氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

5.1 圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

圍手術(shù)期疼痛特別是術(shù)后急性疼痛與手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后48～72 h是炎癥反應(yīng)的高峰[60]。糖皮質(zhì)激素不屬于鎮(zhèn)痛藥物，但可抑制炎癥反應(yīng)，作為骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的輔助用藥。圍手術(shù)期口服或靜脈、單劑量或多劑量使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍等[61]可有效控制骨科手術(shù)術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，有利于患者術(shù)后加速康復(fù)。大部分文獻(xiàn)支持手術(shù)開(kāi)始前使用糖皮質(zhì)激素，或術(shù)后重復(fù)使用[62-64]。精神病、癲癇、消化性潰瘍、藥物不易控制的感染、角膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障等均為糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的禁忌證，使用時(shí)應(yīng)慎重決定。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用可引起應(yīng)激性潰瘍、糖代謝紊亂、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥[65]，骨科圍手術(shù)期安全應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)遵循限時(shí)、限量的原則，手術(shù)72 h內(nèi)小劑量使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松30 mg）不增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[64,66]。

推薦：骨科手術(shù)前或術(shù)后72 h內(nèi)限時(shí)、限量使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松30 mg）可有效減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量和惡心、嘔吐等副作用，有利于術(shù)后患者加速康復(fù)。

5.2 圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

手術(shù)創(chuàng)傷引起纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體可通過(guò)單核細(xì)胞激活補(bǔ)體和炎癥通路，造成炎癥反應(yīng)亢進(jìn)而增加疼痛[67]。氨甲環(huán)酸是抗纖溶藥物，可通過(guò)阻斷纖溶蛋白原及纖維蛋白的降解而阻礙炎癥反應(yīng)的激活[68]。目前研究認(rèn)為骨科手術(shù)圍手術(shù)期靜脈或口服使用氨甲環(huán)酸可減輕術(shù)后疼痛[39,69]。使用劑量和方法可參考《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識(shí)》[70]。

推薦：骨科手術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸多次靜脈注射或口服可減輕術(shù)后炎癥和疼痛的產(chǎn)生。

6 結(jié)語(yǔ)

骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理可有效降低圍手術(shù)期疼痛，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度。在實(shí)施過(guò)程中重視患者和家屬的宣教與溝通，遵循個(gè)體化、預(yù)防性和多模式鎮(zhèn)痛的原則，運(yùn)用微創(chuàng)化操作技術(shù)減輕手術(shù)傷害性疼痛，使用藥物抑制纖溶亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)，減輕疼痛產(chǎn)生，并采用以預(yù)防性鎮(zhèn)痛為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，從不同位點(diǎn)阻斷疼痛信號(hào)產(chǎn)生和傳導(dǎo)，定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，預(yù)防或緩解疼痛，減少疼痛對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的干擾，達(dá)到促進(jìn)患者加速康復(fù)的目的。骨科手術(shù)種類多，患者年齡跨度大，骨科醫(yī)師在實(shí)施圍手術(shù)期疼痛管理時(shí)應(yīng)把握加速康復(fù)的大方向，同時(shí)注意各種手術(shù)的特殊性，使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，對(duì)不同手術(shù)遵循個(gè)體化鎮(zhèn)痛原則，以患者為中心制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，各種方法靈活應(yīng)用，減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解圍手術(shù)期疼痛。關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)患者術(shù)后需盡早開(kāi)始功能鍛煉，應(yīng)注重術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛的控制，所選鎮(zhèn)痛方案不能干擾肢體肌力；創(chuàng)傷骨科應(yīng)重視患者傷后至術(shù)后的疼痛管理，運(yùn)用各種方法減輕患者傷后急性疼痛，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度；骨腫瘤患者癌性疼痛重，應(yīng)選用更高級(jí)別的鎮(zhèn)痛藥物作為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)方案。若術(shù)后患者出現(xiàn)超出預(yù)期的疼痛，特別是脊柱手術(shù)，應(yīng)積極尋找造成疼痛加重的原因，排除并發(fā)癥。本指南涉及的相關(guān)鎮(zhèn)痛措施和藥物（表1）均可能有藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或?qū)嵤╂?zhèn)痛操作前應(yīng)參考藥物說(shuō)明書(shū)和操作規(guī)范，及時(shí)評(píng)估藥物的效果和不良反應(yīng)。如有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

附：《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛管理指南》專家委員會(huì)成員

（按姓氏筆劃排序）

王 飛 王愛(ài)民 王浩洋 曲 巍 向 波 孫天勝 蘇 偉

李 庭 楊惠林 吳新寶 邱貴興 沈慧勇 張 暉 張立海

林建華 金大地 周宗科 項(xiàng) 舟 趙勁民 姜保國(guó) 袁 文

翁習(xí)生 曹 力 梁永輝 屠重棋 蔣 暉 裴福興 廖 刃