子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫與囊性腺肌病可能是兩種不同的疾病

李玲，王文澤，鄧姍*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.病理科，北京 100730)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位到子宮肌層內(nèi)，周邊可見肥大增生的肌層組織。腺肌瘤、腺肌瘤樣息肉以及囊性腺肌病或(瘤)都屬于其中少見的類型。粘膜下腺肌瘤伴有囊腫形成最早由Cullen于1908年報(bào)道，當(dāng)初的5例病例均為30歲以上的女性，囊腫直徑在10 mm左右。后來一種集中多見于未生育年輕女性的囊性腺肌病逐漸引起各國學(xué)者注意，更多是因?yàn)檫@種特殊類型的囊性腺肌病暗示著一種有別于一般性腺肌病的發(fā)病機(jī)制，既非“子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷理論”也非“經(jīng)血逆流干細(xì)胞種植理論”所揭示，而可能是“苗勒管殘留組織化生”造成的。

病例資料

病例1：王某，35歲，女性，G1P0，因“未避孕未孕2年，陰道不規(guī)則出血7個(gè)月”行宮腹腔鏡聯(lián)合不孕檢查。平素月經(jīng)規(guī)律，7/28 d，量中，痛經(jīng)(-)，5年前曾于我院因子宮多發(fā)肌瘤行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)(肌壁間、前后壁深肌層)，術(shù)中探查子宮如孕18周大小，前壁及左側(cè)宮旁肌瘤分別為8 cm、6 cm，后壁近宮頸處肌瘤6 cm，術(shù)中自體血回輸250 ml。術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤，伴退變及散在鈣化灶，可見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成。術(shù)后兩年發(fā)現(xiàn)有肌瘤復(fù)發(fā)，前壁0.6 cm×0.5 cm，后壁下段1.4 cm×0.7 cm，左側(cè)宮底部3.6 cm×2.7 cm×2.0 cm伴鈣化。試孕至今，BBT雙相，早卵泡期激素水平(月經(jīng)期第3天)：FSH 14.15 U/L，E239.80 pg/ml(145.67 pmol/L)，P 1.04 ng/ml(3.30 nmol/L)，T 0.50 ng/ml(0.17 nmol/L)，LH 6.54 U/L，PRL 26.51 ng/ml(1.21 nmol/L)，未行子宮輸卵管造影。因年齡超過35歲，且合并肌瘤，要求直接行手術(shù)。術(shù)前盆腔MRI提示子宮前壁肌層多發(fā)肌瘤，后壁下段及宮頸后方異常信號(hào)伴出血4.9 cm×1.9 cm(圖1E)；右側(cè)輸卵管擴(kuò)張積水。近7個(gè)月陰道不規(guī)則出血，與月經(jīng)無關(guān)，每個(gè)月約有1～2周，量不多，無腹痛。后全麻下行腹腔鏡盆腔粘連松解+右輸卵管囊腫切除+右輸卵管切除+子宮肌瘤剔除+子宮囊腫切除+通液術(shù)+宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，術(shù)中見：宮底部寬大，左側(cè)宮角處略膨隆(圖1A)；前壁下段直徑約2 cm肌壁間肌瘤突起；后壁下段外凸大小約3 cm×5 cm的質(zhì)軟囊性突起，囊腫表面光滑，囊腫似為多房融合、局部壁薄、可見暗褐色囊內(nèi)液(圖1B)；另于子宮左后壁見直徑0.5 cm漿膜下肌瘤。左卵巢未見異常，左輸卵管走形正常，分離粘連后見外觀正常。右側(cè)卵巢外觀未見異常，右輸卵管全程膨大積水，走形迂曲，可見少許傘結(jié)構(gòu)。凝切子宮后壁漿膜下肌瘤，切開子宮后壁下段囊腫，內(nèi)含稀薄淡褐色囊內(nèi)液(圖1C)。囊腫共3房，與周圍肌壁間邊界尚清，囊壁光滑未見乳頭。宮腔鏡檢查：宮腔深8 cm，宮頸管形態(tài)正常，宮腔倒三角形，右側(cè)輸卵管開口可見(圖1D)，左側(cè)輸卵管開口因內(nèi)膜遮擋顯示不清。宮頸后壁略凹陷。術(shù)后病理：子宮后壁子宮內(nèi)膜異位囊腫(圖1F)。

病例2：濮某，48歲，女性，平素月經(jīng)規(guī)律，6～7/27～28 d，量中，痛經(jīng)(+)。2013年開始經(jīng)量增多，痛經(jīng)進(jìn)行性加重，經(jīng)期3～5 d為甚，需口服止痛藥止痛，血色素最低80 g/L。2015年首次超聲提示有子宮腺肌癥，未予治療。因“自覺腹部腫塊3個(gè)月”就診我院。2018年2月份始覺腹部活動(dòng)性腫塊，拳頭大小，經(jīng)后有牽拉性脹痛。4月11日就診我院，B超檢查提示：子宮增大、肌層回聲不均，子宮腺肌癥可能；子宮上方臍水平見無回聲囊性包塊7.6 cm×8.7 cm×7.3 cm。MRI檢查提示：右腹部巨大出血性病變，與子宮肌層病變呈鳥嘴征改變，不除外子宮來源，病變周圍血管推壓(圖2C)；彌漫性子宮腺肌癥；子宮多發(fā)性肌瘤，后壁下段不典型肌瘤。CA-125值169.5 U/ml，CA-199值45.3 U/ml。2018年6月1日行腹腔鏡全子宮+雙附件切除+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中見：子宮均勻增大如孕16周，前壁及下段與前腹壁廣泛致密粘連；宮底部外突囊性腫物直徑約8 cm(圖2A)，該腫物被大網(wǎng)膜廣泛包裹粘連；雙側(cè)附件未見明顯異常；子宮直腸窩及宮骶韌帶光滑。術(shù)中松解宮底部外突的包塊周圍粘連，過程中有多量巧克力樣囊內(nèi)液流出(圖2B)。臺(tái)下剖視標(biāo)本見子宮底部外突的囊腫為單房、壁略厚，未見乳頭結(jié)構(gòu)。術(shù)后病理：子宮腺肌癥，合并囊性病灶，符合子宮內(nèi)膜異位特征(圖2D)。

A：子宮后壁可見外凸包塊，呈鳥嘴樣；B：囊內(nèi)液為巧克力樣液體，囊腫無明顯包膜；C：MRI顯示右腹部巨大類圓形壓脂短T1長T2信號(hào)，直徑約9.2 cm，局部與子宮肌層病變呈鳥嘴征改變，囊壁厚約1.9 mm；D：病理切片(HE染色，×100)：子宮肌層內(nèi)島嶼狀內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，腺體分泌不活躍，局部有囊腔形成圖2 病例2的術(shù)中所見、MRI圖像及病理切片

討 論

一、子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫(intermuscular endometriotic cyst)與囊性腺肌癥(cystic adenomyo)是兩種病變

1.二者發(fā)病機(jī)制不同：盡管兩者的共同特點(diǎn)是子宮肌壁間存在充滿陳舊性出血的囊腔，但異位內(nèi)膜的來源機(jī)制可能不同，進(jìn)而發(fā)病年齡和臨床特點(diǎn)也有不同。子宮囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有以下兩大觀點(diǎn)[1]：(1)先天性疾?。簛碓从趨欠剖瞎芑蛎缋帐瞎?。苗勒氏管發(fā)育過程中某部分受損，部分苗勒管殘留，初潮后在雌激素作用下殘留苗勒管上皮周期性出血形成囊腔，囊內(nèi)壓力增加出現(xiàn)痛經(jīng)；(2)醫(yī)源性疾?。夯颊咴诎l(fā)病前有不同類型的子宮操作史，病變部位可能與手術(shù)操作部位相關(guān)，臨床表現(xiàn)往往出現(xiàn)在子宮操作后，子宮操作史、創(chuàng)傷可能是誘因[1-2]。

囊性子宮腺肌癥，是一種較為罕見的情況，腺肌癥病灶內(nèi)的囊性部分一般不超過5 mm，大的囊性部分很少見，文獻(xiàn)中報(bào)道的最大的囊性子宮腺肌瘤直徑約為8 cm[3]，其文獻(xiàn)對(duì)于囊腫的術(shù)中細(xì)節(jié)和病理圖片未有詳細(xì)披露，但根據(jù)該病例27歲未生育過且周期性腹痛在連續(xù)服用復(fù)方口服避孕藥5年的情況下仍進(jìn)行性加重的病史分析，屬于幼年型囊性腺肌病(Juvenile Cystic Adenomyosis，JCA)[4]的可能性大。而所謂JCA，是囊性腺肌病中相對(duì)最常見的類型[5]，屬于先天性疾病。在近期一篇關(guān)于66例囊性腺肌病的綜述中，43例屬于JCA，患者年齡介于13～30歲間，囊腫直徑介于10～30 mm[6]。印度有醫(yī)生報(bào)道了4例JCA，患者年齡16～24歲，囊腫直徑25～42 mm，明確表述腺肌瘤病灶與周圍組織無明顯肌瘤樣假包膜，根據(jù)手術(shù)圖片判斷，與本文報(bào)道的兩例子宮內(nèi)膜異位囊腫顯著不同[2]。另外值得注意的是，JCA通常在術(shù)前被懷疑為先天性生殖道畸形中存在子宮內(nèi)膜腔的殘跡子宮[2，7-8]，而它們也是截然不同的兩種疾病，后者是苗勒管發(fā)育不良的殘跡結(jié)構(gòu)，因經(jīng)血梗阻造成發(fā)育不良的宮腔內(nèi)積血，而囊性腺肌病(瘤)是繼發(fā)于腺肌病灶內(nèi)反復(fù)內(nèi)膜出血的集聚。

本文報(bào)道的病例1之子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫，更符合醫(yī)源性疾病的病史特點(diǎn)。該患者既往有子宮肌瘤剔除術(shù)史，根據(jù)手術(shù)記錄，肌瘤剔除術(shù)中一處肌瘤為后壁近宮頸處，與此次術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫的位置相近，病灶的形成考慮與前次子宮肌瘤剔除手術(shù)相關(guān)。另結(jié)合前期報(bào)道的另一個(gè)類似病例[9]，患者既往有正常的月經(jīng)和婚育史，只是在剖宮產(chǎn)術(shù)中因?yàn)檩p度的胎盤植入，產(chǎn)后出血做過B-Lynch縫合等操作，后期發(fā)現(xiàn)的子宮中下段肌壁間囊腫與內(nèi)膜異位于卵巢所形成的巧克力囊腫相似，有明顯的囊壁界限，也推測(cè)與子宮創(chuàng)傷后的繼發(fā)種植相關(guān)。這兩個(gè)病例均不合并明顯的腺肌癥，因此筆者認(rèn)為并非囊性腺肌病，而推測(cè)更可能是一種繼發(fā)于人為創(chuàng)傷的種植性囊腫。

2.二者病理學(xué)特征不同：囊性腺肌病為子宮腺肌癥或腺肌瘤的病灶中出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)囊性區(qū)域，內(nèi)含棕黑色或褐色液體；囊性區(qū)域與周圍腺肌癥病灶或肌層界限欠清[10]。鏡下所見為囊壁上皮由子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)排列而成，囊壁周圍被覆肥大、增生的肌層組織(圖3A)。而子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織或肌層之間有明顯界限。鏡下囊壁也由子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)排列而成，但囊性區(qū)域周圍肌層組織無明顯增生、肥大(圖3B)。

A：囊性腺肌病：囊壁上皮由子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)排列而成，囊壁周圍被覆肥大、增生的肌層組織；B：子宮內(nèi)膜異位囊腫：囊腔上皮為單層增殖期子宮內(nèi)膜，周圍是子宮內(nèi)膜間質(zhì)圖3 囊性腺肌病和子宮內(nèi)膜異位囊腫不同的鏡下表現(xiàn)(HE染色，×150)

3.處理原則不同：之所以提出并強(qiáng)調(diào)子宮肌壁間內(nèi)異癥囊腫與囊性腺肌病的鑒別，主要在于兩種疾病的處理原則不同。前者與周圍組織有明顯界限，完整切除囊腫病灶是完全可行的。本文病例1的病灶位于子宮漿膜下，且有完整包膜，采用腹腔鏡下子宮囊腫剝除術(shù)后隨診情況良好。而囊性子宮腺肌病(如病例2所示)屬于子宮腺肌癥的一種特殊類型或一部分，但同樣存在與周圍正常組織邊界不清的特點(diǎn)，單獨(dú)切除囊性部分或腺肌瘤病灶通常無法完全切凈，處理原則同子宮腺肌癥，根據(jù)有無生育要求、癥狀輕重、病灶范圍及大小，需個(gè)體化選擇藥物、手術(shù)的綜合治療方案[11-14]。

二、其他類型的子宮囊腫

1.子宮肌瘤囊性變：臨床多無痛經(jīng)表現(xiàn)，血CA125一般不升高。B超下囊腫可因內(nèi)有液體或黏液而呈低回聲的囊性區(qū)域；紅色變性多無特異性，可因出血和水腫出現(xiàn)混合回聲；透明變性多呈低回聲或混合回聲。MRI在透明變性時(shí)顯示T1、T2低信號(hào)，紅色變性時(shí)T1、T2不規(guī)則高信號(hào)。囊腔大小不等，其間有結(jié)締組織相隔，數(shù)個(gè)小囊腔也可融合成大囊腔。

2.苗勒管發(fā)育異常：如Robert子宮、殘角子宮等。前者是一種罕見的子宮畸形，表現(xiàn)為部分宮腔被肌性的隔封閉為盲腔，月經(jīng)初潮后可出現(xiàn)梗阻性痛經(jīng)；殘角子宮為一側(cè)苗勒管發(fā)育不良，與對(duì)側(cè)單角宮腔不相通，若殘角子宮內(nèi)有功能性內(nèi)膜，則會(huì)出現(xiàn)明顯的周期性腹痛。子宮輸卵管造影(HSG)可顯示宮腔和/或輸卵管異常，系統(tǒng)的B超或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的其他系統(tǒng)畸形，如泌尿系、骨骼、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等。盆腔MRI在判斷子宮畸形方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]，對(duì)于特殊病例的鑒別診斷幫助很大。

3.先天性子宮囊腫：先天性子宮囊腫通常來源于中腎管或副中腎管的胚胎殘跡。性分化過程中，中腎管及副中腎管發(fā)育過程中的殘跡在極少見的情況下內(nèi)皮仍然活躍，并繼續(xù)增殖形成囊腫。其中中腎管來源的子宮囊腫不受激素影響，可能區(qū)別于副中腎管來源的先天性囊腫。通常無明顯特異性癥狀，臨床罕見，多為術(shù)后病理診斷。Sherrick等[1]曾提出先天性子宮囊腫診斷的5條標(biāo)準(zhǔn)：(1)囊腫不與宮腔相通，并且無子宮內(nèi)膜；(2)囊腫不與宮頸管腺體相連，且囊內(nèi)壁與宮頸管上皮不同；(3)囊腫位于子宮肌層，在中線(苗勒氏管來源)或一側(cè)(吳菲氏管來源)；(4)囊腔內(nèi)襯有纖毛或無纖毛的立方或柱狀上皮，為類似于副中腎管的低乳頭狀型或類似于中腎管的平滑型；(5)囊壁應(yīng)部分由子宮肌層構(gòu)成。可見最終診斷需要病理依據(jù)。

4.寄生蟲性囊腫如包蟲?。喊x病又稱棘球蚴病，是細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲感染人體所致。人包蟲病最常見的部位是肝臟和肺，其次是脾臟、卵巢、腦、骨骼、心臟，盆腔包蟲病多由于肝臟病變囊腫破裂所致，原發(fā)于盆腔的包蟲病罕見約占包蟲病的0.2%～0.9%，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性，診斷依賴手術(shù)探查。有原發(fā)生于宮頸的包蟲病的報(bào)道，患者有明顯的性交痛及慢性盆腔痛，婦科查體直腸子宮陷凹可及光滑、界清、無壓痛的囊性腫物；B超下為無回聲囊腫，與宮頸后壁分界不清[15]。術(shù)前初步診斷為肌瘤變性，術(shù)后病理診斷為包蟲病。

5.妊娠相關(guān)病變：有文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管間質(zhì)部妊娠囊性變[16]，患者主訴流產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血3個(gè)月，妊娠試驗(yàn)為陰性，輔助檢查為子宮漿膜下3 cm囊性腫物，術(shù)中見囊腫內(nèi)為妊娠組織。

三、結(jié)合文獻(xiàn)綜述的命名和分類建議

圖4 MUSCLE描述系統(tǒng)[6]

由此可見，子宮肌壁間的囊腫可以有多種組織學(xué)來源和病因基礎(chǔ)，但根據(jù)Brosens等[6]2015年發(fā)表的關(guān)于前期子宮囊腫的綜述文獻(xiàn)，顯然以被覆子宮內(nèi)膜上皮的“囊性腺肌病(瘤)”最為常見，但由于采用的術(shù)語多樣，很有可能存在混淆和遺漏。作者主張首先應(yīng)該根據(jù)囊腫被覆的上皮性狀進(jìn)行分類描述：(A)腺肌瘤性囊腫(adenomyotic cyst)：部分或全部被覆子宮內(nèi)膜樣上皮和間質(zhì)；(B)非腺肌瘤性囊腫(non-adenomyotic cyst)：被覆其他類型的上皮細(xì)胞；(C)子宮肌瘤囊性變(cystic degeneration of a leiomyoma)：沒有被覆上皮；(D)未分類囊腫(unclassified cyst)：囊腫上皮沒有組織病理學(xué)檢查證據(jù)的情況。其次，所有的相關(guān)病例應(yīng)按照?qǐng)D示MUSCLE描述系統(tǒng)[6](圖4)所建議的進(jìn)行變量描述，以便于統(tǒng)一和比較。對(duì)于A類腺肌瘤性囊腫又分為3種亞型：A1型：粘膜下或肌壁間囊性腺肌瘤；A2型：囊性腺肌瘤樣息肉；B1型：漿膜下囊性腺肌瘤；B2型：外生型囊性腺肌瘤；C型：子宮樣包塊型。本文報(bào)道的病例1不屬于上述任一亞型,而病例2可歸類于B2型腺肌瘤性囊腫。本文的亮點(diǎn)在于，提出子宮肌壁間內(nèi)異癥囊腫和囊性腺肌病是兩種不同的病變，盡管它們都具有以子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)被覆囊腔的組織學(xué)特點(diǎn)，但前者更可能是一種后天獲得性囊腫，通常有局部手術(shù)史、發(fā)病年齡較大、囊腫與子宮肌壁組織有明確的邊界，可完整剝除。而后者是子宮腺肌病(瘤)的一部分或是一種特殊類型。對(duì)于幾種均以經(jīng)血梗阻性疼痛為臨床表現(xiàn)的子宮囊腫，鑒別診斷要點(diǎn)整理如下(表1)。

綜上所述，子宮體部的囊腫整體上臨床少見，而病因機(jī)制多樣且復(fù)雜，即便是同為陳舊性出血性囊腫，也可因發(fā)病機(jī)制不同而有不同的臨床病理特點(diǎn)和手術(shù)處理策略。臨床手術(shù)醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)子宮體囊腫的鑒別診斷要點(diǎn)，并嘗試采用MUSCLE描述系統(tǒng)細(xì)化對(duì)此類病變的描述，以便更準(zhǔn)確地診斷和處理。子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫很可能是一種醫(yī)源性的種植性病變，盡管剝除相對(duì)容易，但預(yù)防為先的理念更重要。

表1 常見子宮來源囊性包塊的鑒別診斷要點(diǎn)