脾動脈栓塞輔助腹腔鏡脾切除術(shù)治療巨脾的臨床研究

李國明

臨床上很多因素可導(dǎo)致巨脾， 包括門脈高壓、部分血液病等， 治療上最有效的方法即為脾切除， 目前脾切除已逐漸普及腹腔鏡手術(shù)， 但巨脾經(jīng)腹腔鏡切除相對較困難， 因為巨脾的血管粗大、彎曲復(fù)雜、血管變異復(fù)雜， 數(shù)量較多及操作空間有限， 手術(shù)時容易引起血管損傷、出血量大導(dǎo)致視野不清晰， 進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)被迫中轉(zhuǎn)開腹或增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率。脾動脈栓塞術(shù)治療巨脾安全有效， 但是遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)風(fēng)險高， 且栓塞后局部粘連嚴(yán)重， 出現(xiàn)不規(guī)則的側(cè)支循環(huán)，如巨脾復(fù)發(fā)， 則無論再次介入抑或手術(shù)治療均較為困難。而且單純的脾動脈栓塞并發(fā)癥較多， 這也使這一術(shù)式的應(yīng)用受到限制， 所以對于能耐受切除手術(shù)的患者， 不提倡單純的脾動脈栓塞術(shù)。行完全脾動脈栓塞后腹腔鏡脾切除術(shù)， 則完美的結(jié)合了兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)， 目前有人已經(jīng)做了這方面的嘗試，并取得了許多成績［1，2］， 本院從2009 年開始開展這一術(shù)式，考慮到學(xué)習(xí)曲線問題， 作者回顧性統(tǒng)計了2011 年3 月以后的病例， 通過統(tǒng)計分析， 旨在進(jìn)一步探究脾動脈栓塞輔助腹腔鏡脾切除術(shù)在巨脾患者中的應(yīng)用效果， 為臨床手術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選取2011 年3 月～2018 年3 月遼寧省朝陽市中心醫(yī)院收治的巨脾患者63 例。其中男39 例， 女24 例；年齡21～71 歲， 中位年齡45 歲。按手術(shù)方式不同分為實驗組(22 例)和對照組(41 例)。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較, P＞0.05

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1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前超聲測量脾臟長徑＞20 cm 或查體脾大超過肋下10 cm；②有脾功能亢進(jìn)；③年齡＞18 歲；④全身情況良好， 各系統(tǒng)能適應(yīng)麻醉及手術(shù)；⑤患者簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①同時合并賁門周圍血管離斷術(shù)或反復(fù)多次腹腔手術(shù)， 腹腔粘連重， 不能行腹腔鏡者；②不能耐受或不愿手術(shù)的患者。

1. 3 手術(shù)方法

普外科及麻醉科設(shè)置固定的手術(shù)團(tuán)隊。對照組給予單純腹腔鏡脾切除術(shù)治療。采用氣管內(nèi)插管與靜脈復(fù)合麻醉， 患者取右側(cè)傾斜仰臥位， 于臍下緣穿刺， 建立氣腹后腹腔鏡探查全腹腔， 結(jié)扎脾動脈， 使用無損傷抓鉗于右側(cè)拉胃體， 抬起脾下極、分離脾結(jié)腸韌帶及脾下極小血管，切除脾臟， 切碎并裝入無菌塑料袋， 擴(kuò)大臍部切口， 取出標(biāo)本。實驗組給予脾動脈栓塞輔助腹腔鏡脾切除術(shù)治療。在手術(shù)當(dāng)日術(shù)前于局部麻醉下行完全脾動脈栓塞術(shù)， 直接用線圈栓塞脾動脈主干， 術(shù)后即轉(zhuǎn)大手術(shù)室， 切脾時不需要先斷脾動脈， 其余治療與對照組相同［3］。

1. 4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時

63 例患者全部完成治療， 實驗組中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組， 手術(shù)時間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 術(shù)后住院時間短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%， 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較［n(%),±s］

表2 兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較［n(%),±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 中轉(zhuǎn)開腹 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后住院時間(d)實驗組 22 0a 133±36a 187±65a 6.2±1.4a對照組 41 7(17.1) 180±52 495±101 9.9±2.3 χ2/t 4.226 3.775 12.914 6.878 P 0.040 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

巨脾是臨床某一類疾病引起的并發(fā)癥， 包括門脈高壓血液病等， 脾腫大繼發(fā)的脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致三系細(xì)胞減少， 貧血和凝血機(jī)制障礙， 目前臨床上治療巨脾的常用方法包括脾動脈栓塞脾切除、脾動脈結(jié)扎等［4］。脾切除雖然創(chuàng)傷相對較大，但是復(fù)發(fā)率低， 仍然是臨床上首選的方法， 目前脾切除已逐漸普及腹腔鏡手術(shù)， 這在很大程度上降低了切脾手術(shù)造成的損傷［5］， 但是隨之而來的巨脾經(jīng)腹腔鏡切除技術(shù)難度大， 風(fēng)險高， 體現(xiàn)在巨脾的血管粗大、彎曲復(fù)雜、血管變異復(fù)雜，數(shù)量較多及操作空間有限， 手術(shù)容易引起血管損傷， 出血量大導(dǎo)致視野不清晰， 進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)被迫中轉(zhuǎn)開腹或增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率。脾動脈栓塞創(chuàng)傷小， 療效確切， 但是考慮到術(shù)后的并發(fā)癥問題， 一次栓塞的范圍有限， 這導(dǎo)致了術(shù)后效果有限和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高， 且復(fù)發(fā)后脾周粘連影響再次手術(shù)切除， 新形成的側(cè)支也使得再次脾動脈栓塞變的困難且不可靠［6］。脾動脈結(jié)扎手術(shù)難度并不小， 且同樣存在復(fù)發(fā)及并發(fā)癥問題。

本文研究結(jié)果顯示：實驗組中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組， 手術(shù)時間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 術(shù)后住院時間短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。脾動脈栓塞后的腹腔鏡脾切除術(shù)較單純的腹腔鏡脾切除術(shù)降低了手術(shù)難度， 最突出的優(yōu)點(diǎn)是出血量明顯減少， 這可能直接導(dǎo)致了中轉(zhuǎn)開腹率的下降。兩種方法聯(lián)合增加了手術(shù)當(dāng)日費(fèi)用， 但也增加了手術(shù)成功率， 患者的出血量及住院時間均減少， 作者計算了總費(fèi)用， 實驗組偏多， 但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)， 可能與樣本量少及標(biāo)準(zhǔn)差較大有關(guān)， 作者除了繼續(xù)積累病例， 也在繼續(xù)嘗試改進(jìn)手術(shù)并試圖和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步合作。結(jié)果顯示：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)一般安排在脾動脈栓塞當(dāng)日進(jìn)行， 處理及時可避免完全脾動脈栓塞所引發(fā)的并發(fā)癥［7］， 由于及時實行了脾切除術(shù)， 所以脾動脈栓塞的并發(fā)癥極少出現(xiàn)。結(jié)合兩種治療方法有明顯的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短， 也減少了腹腔鏡脾切除并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 脾動脈栓塞輔助腹腔鏡脾切除術(shù)治療巨脾的手術(shù)風(fēng)險低， 微創(chuàng)， 降低了手術(shù)難度， 值得在臨床推廣。