針?biāo)幉⒂弥委煛案斡羝⑻摗毙鸵暰W(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例

劉悅 ，姚靖 ，王佳娣

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 (Central Retinal Artery Occlusion，CRAO)為眼科急癥之一，也是臨床常見致盲率較高的疾病，若不及時(shí)救治，會(huì)給患者視力造成永久性的損害[1]。其病因較復(fù)雜，高脂血癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等均是造成CRAO的主要因素。該病最佳治療時(shí)間為發(fā)病48 h內(nèi)，一旦錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，患者可表現(xiàn)為無(wú)痛性急劇視力下降，可迅速降至指數(shù)甚至無(wú)光感的視力[2]。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治1例CRAO發(fā)病后5 d的患者，針?biāo)幉⒂弥委熜Ч己谩，F(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 患者薛某治療前、后視野圖 1A治療前右眼視野；1B治療前左眼視野；1C 治療20 d后右眼視野；1D 治療20 d后左眼視野

1 臨床資料

薛某，男，54歲，以“左眼視物不見 5 d”入院?；颊咦允? d前因情志波動(dòng)及勞累后出現(xiàn)左眼突然黑朦，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”，并住院治療（具體用藥不詳），療效欠佳，今為求中西醫(yī)結(jié)合治療，就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，診斷同前。就診時(shí)患者左眼視物不見，食少納呆，偶有胃酸，口干口苦，神疲乏力，心悸，倦怠懶言，小便可，大便稀。舌體胖大，舌淡紫，苔白膩，脈弦澀。查體：右眼1.0，左眼光感，雙眼晶狀體混濁，對(duì)光反射遲鈍，左眼底視盤界清色淡紅，動(dòng)脈狹細(xì)，黃斑區(qū)可見櫻桃紅。視野檢查（圖1）：右眼視野指數(shù) （visual field index，VFI）79%， 平均缺損（mean deviation,MD）-11.73 dB，模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation,PSD）6.89 dB； 左眼 VFI 0%，MD-32.45 dB，PSD 1.97 dB。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；中醫(yī)診斷：暴盲 （肝郁脾虛證）。患者既往高血壓病史1年，糖尿病病史4年。治療上采用中藥配合針灸治療，治以疏肝解郁、補(bǔ)脾益氣，方用柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡15 g、桂枝 10 g、干姜 10 g、牡蠣 10 g、黃芩 10 g、甘草10 g、白術(shù) 10 g、升麻 10 g、當(dāng)歸 10 g、地龍 10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g。針灸治療以通絡(luò)明目為法，具體取穴如下：睛明、球后、魚腰、風(fēng)池、角孫、印堂、太陽(yáng)、攢竹、大椎、肩井、合谷、光明、三陰交、太沖，足三里。操作時(shí)選用0.25 mm×40 mm規(guī)格的長(zhǎng)針，囑患者閉目，醫(yī)師右手食指拇指夾持針柄，向上睛明、球后緩慢刺入1~1.5寸，做平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)活動(dòng)，患者有眼球發(fā)脹感為得氣。針刺魚腰穴時(shí)，使針身呈45°角向上方斜刺0.5寸，用提插法至患者出現(xiàn)針刺感為宜。風(fēng)池、角孫行雙側(cè)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針1 min，余穴均采用常規(guī)手法，留針30 min，每日1次，交替選穴。中藥結(jié)合針灸治療20 d后，患者視力有所提高，右眼1.5，左眼0.1，左眼底櫻桃紅斑消失，血管充盈度改善，口干、口苦消失，心悸、神疲乏力減輕，大便成形，兩目有神。復(fù)查視野顯示（圖 2）: 右眼 VFI 95%，MD-4.41 dB，PSD 3.37 dB （圖 2A）； 左眼 VFI 17%，MD-28.49 dB，PSD 6.19 dB （圖2B）。較治療前，雙眼VFI、MD均有所改善。

2 討論

CRAO是目前眼科臨床上的一種難治性疾病，臨床表現(xiàn)為視力急劇下降，甚至失明，或部分視野缺損。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅斑”。CRAO病因主要有血栓形成，常來(lái)源于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；血管痙攣；動(dòng)脈炎癥；血液高凝者[3]。西醫(yī)對(duì)本病的治療主要是改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，一般預(yù)后較差。

本病屬中醫(yī)“暴盲”范疇，“暴盲”病名首見于《政治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[3]，曰：“暴盲，平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，筱然盲而不見也?！备鶕?jù)發(fā)病原因及病機(jī)，可將其分為絡(luò)阻暴盲、絡(luò)損暴盲、目系暴盲。絡(luò)阻暴盲多見于50歲以上人群；主要表現(xiàn)為視力突然急劇下降，或部分視野缺損；絡(luò)損暴盲主要見于青年人，常有視力驟降及眼前黑影；目系暴盲多因六淫外感、情志內(nèi)傷或外傷等患眼倏然盲而不見的眼病?；颊哐δ逞弁庥^端好，一眼視力驟降，目無(wú)所見，故屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)阻暴盲”范疇，絡(luò)阻暴盲首見于《臨床必讀》。對(duì)本病特點(diǎn)記載較為準(zhǔn)確的是《抄本眼科》，書中曰：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白日如液”[4]。因薛某情志不暢，加之勞累，肝氣不舒，故見口干，口苦，氣逆血壅，氣血滯澀而瘀阻目中脈絡(luò)，致目中脈絡(luò)閉阻，故驟然盲無(wú)所見，肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷，則食少納呆，神疲乏力，少氣懶言，肝氣犯脾，氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)化失常，故見大便質(zhì)稀；舌體胖大，舌淡紫，苔白膩，脈弦澀，為肝郁脾虛之證。治以疏肝解郁、補(bǔ)脾益氣，方選柴胡桂枝干姜湯加減。柴胡桂枝干姜湯源于 《傷寒論》第147條，屬少陽(yáng)病，柴胡桂枝干姜湯在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及婦科疾病中廣泛應(yīng)用，在眼科中應(yīng)用頗少，眼病為全身疾病的表現(xiàn)，改善全身的癥狀有助于眼癥的恢復(fù)。本方中柴胡和解少陽(yáng)、疏肝解郁為君，黃芩清利肝膽濕熱，與柴胡合用清利肝膽，干姜溫補(bǔ)脾寒，桂枝有溫陽(yáng)化氣、升達(dá)肝木的作用，諸藥合用，補(bǔ)瀉兼施，加當(dāng)歸、川芎活血行氣，二藥合用助柴胡解肝郁，并增強(qiáng)活血之功效，桃仁、紅花、地龍活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)。共奏疏肝解郁，活血通絡(luò)之效。

針灸治療可改善眼底的血液循環(huán)，提高視功能[5]。具有疏通眼局部血脈的作用，可活血化瘀、通絡(luò)明目而使視力改善。本例患者采用睛明、上睛明、球后、魚腰為主穴，配合風(fēng)池、角孫、印堂、太陽(yáng)、攢竹共奏通絡(luò)明目之效，同時(shí)針刺大椎、肩井，改善頸部的功能以助眼部供血。遠(yuǎn)端取穴為合谷、光明、三陰交、太沖、足三里，肝開竅于目，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，可達(dá)疏肝解郁之效，光明屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，可達(dá)疏肝利膽，通絡(luò)明目之效，取合谷可疏通氣機(jī)阻滯，取足三里穴可調(diào)理脾胃之氣機(jī)，諸穴合用，共奏疏肝補(bǔ)脾、通絡(luò)明目之功[6]。經(jīng)過20 d的治療，左眼視力由光感提高到0.1，且眼底血管充盈度明顯改善，說明針?biāo)幉⒂弥委烠RAO臨床療效良好，為本病的治療提供新的治療方向。

綜上所述，該患者雖然錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，但通過運(yùn)用經(jīng)方結(jié)合針刺治療，患者視力有所好轉(zhuǎn)，視野也有了很明顯的改善，為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的早期治療提供新的治療理念，在疾病的早期給予強(qiáng)有力的干預(yù)措施，患者的視力和視野有一定程度的恢復(fù)。