無鼻內(nèi)鏡下RS置管術(shù)治療淚道阻塞的臨床療效

王瑞紅，梁娜

淚道阻塞是眼科常見病之一，約占眼科門診患者3%[1]，特別是在農(nóng)村或衛(wèi)生條件較差的地區(qū)發(fā)病率更高。它以溢淚或流膿為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，由于淚液的存留可引起慢性結(jié)膜炎、下瞼和面頰部濕疹性皮炎、甚至失明等，部分患者由于長(zhǎng)期擦拭不當(dāng)發(fā)生下瞼外翻，加重溢淚等[2]。雖然淚道阻塞的治療方法繁多，但理想的治療方法是簡(jiǎn)單、有效，既從解剖學(xué)上達(dá)到重建，又從生理學(xué)上恢復(fù)功能，從而達(dá)到改善患者視覺相關(guān)的生活質(zhì)量[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，眾多淚道置管材料的涌現(xiàn)使之成為可能。本文旨在探尋一種操作簡(jiǎn)單，無需借助昂貴的醫(yī)療器械，效果肯定，能夠在基層醫(yī)院廣泛開展的方法。本研究收集分析了邯鄲市眼科醫(yī)院2016年8月—2017年12月收治的淚道阻塞患者行RS型淚道再通管（RS-type lacrimal intubation，RS管）植入術(shù)和對(duì)照組行環(huán)形淚道置管植入術(shù)的臨床資料，意在闡述RS管治療淚道阻塞的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年8月—2017年12月在邯鄲市眼科醫(yī)院收治的淚道阻塞患者62例80只眼，其中男20例（24 只眼），女 42例（56只眼），年齡 25～68歲，平均46.54歲，根據(jù)入院時(shí)間分為治療組和對(duì)照組。治療組36例（47只眼）行RS管植入術(shù)，對(duì)照組26例（33只眼）行環(huán)形淚道引流管植入術(shù)。所有患者術(shù)前需行淚道沖洗及淚道探通術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：淚道阻塞 （1）淚道沖洗結(jié)果：沖洗液完全從注入原路返回，為淚小管阻塞；沖洗液自下淚小點(diǎn)注入，液體由上淚小點(diǎn)返流，為淚總管阻塞；沖洗有阻力，部分自淚小點(diǎn)返回，部分流入鼻腔，為鼻淚管狹窄；沖洗液自上淚小點(diǎn)返流，同時(shí)有粘液膿性分泌物，為鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎。（2）淚道探通術(shù)：診斷性淚道探通有助于證實(shí)上淚道 (淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊)阻塞的部位。（3）X線碘油造影：用以顯示淚囊大小及阻塞部位。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確存在溢淚及反復(fù)發(fā)作史，淚道沖洗均表現(xiàn)為下沖上返或上沖下返或原沖原返或伴少量膿性分泌物。（2）能夠配合完成研究所有觀察項(xiàng)目及隨訪。（3）知情同意并簽訂知情同意書

排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼外傷、下瞼外翻、急、慢性淚囊炎、淚囊腫瘤、鼻腔器質(zhì)性病變、新生兒淚囊炎等的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)材料 （1）RS管(由濟(jì)南晨生公司生產(chǎn))：兩根金屬針外套硅膠管組成的淚道支撐物，長(zhǎng)度約7 cm，兩端直徑約1.5 mm，中間段直徑約0.8 mm，金屬針長(zhǎng)約4 cm，韌性好，頭端鈍圓。（2）環(huán)形淚道引流管（由山東福瑞達(dá)公司生產(chǎn)）直徑約為0.6 mm，長(zhǎng)約20 cm，中間為硅膠管，直徑約0.5 mm，長(zhǎng)約10 cm，兩端連接金屬探針，牽引鉤1根。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前均采用左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥）常規(guī)預(yù)防點(diǎn)眼每天3～4次，淚道沖洗有少量膿性分泌物患者加用頭孢氨芐片口服 3～7 d。

1.2.3 麻醉方法 術(shù)眼結(jié)膜囊點(diǎn)普魯卡因滴眼液2滴，對(duì)照組選用含呋麻滴鼻液、腎上腺素注射液的利多卡因沙條填塞患側(cè)鼻腔下鼻道處行表面麻醉及收縮下鼻甲粘膜，2組均采用濃度為20 g/L的鹽酸利多卡因3～4 ml行患側(cè)滑車下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.4 手術(shù)方法 治療組：（1）淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，淚道探針經(jīng)上下淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，在狹窄或阻塞處需要反復(fù)探通。（2）RS管的一端在金屬針支撐下，依次經(jīng)過下淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，拔出探針，按住金屬針進(jìn)口處偏上側(cè)，從開口處往軟管內(nèi)注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功；同樣方法將RS管的另一端插入上淚小點(diǎn)，依次經(jīng)淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，按住金屬針進(jìn)口處偏上側(cè)，從開口處往軟管內(nèi)注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，回退拔出金屬針，將RS管留置于淚道內(nèi)。深度以藍(lán)色標(biāo)志線暴露于內(nèi)眥部即可。對(duì)照組：（1）將帶有探針的環(huán)形淚道引流管從下淚小點(diǎn)進(jìn)入下淚小管、淚總管、淚囊，經(jīng)淚囊進(jìn)入鼻腔，依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采取盲勾方式將探針及硅膠管勾出鼻腔。（2）同樣方法將上淚小管探針及硅膠管勾出鼻腔。少數(shù)不能勾出的患者須借助鼻內(nèi)鏡，勾管動(dòng)作須輕柔，因易損傷鼻黏膜和下鼻甲，導(dǎo)致鼻腔出血，此步驟尤其對(duì)于基層醫(yī)院醫(yī)師較難于掌握。從鼻腔用止血鉗夾住硅膠管尾端并打結(jié)，剪除多余部分，放入下鼻道，術(shù)后囑患者勿擤鼻，以免脫管。

1.2.5 術(shù)后處理 2組患者均采用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防感染，每天4次。所有患者術(shù)后7 d、14 d由上淚小管進(jìn)針作淚道沖洗(妥布霉素+地塞米松混合液)，以后（拔管前）每個(gè)月沖洗1次，結(jié)膜囊有分泌物、內(nèi)眥部紅腫患者適當(dāng)增加沖洗次數(shù)。術(shù)后6個(gè)月拔管。拔除RS管：用鑷子夾住藍(lán)色標(biāo)志中間處硅膠管，向顳側(cè)緩慢抽出RS管即可；拔除環(huán)形淚道引流管：囑患者擤鼻將打結(jié)硅膠管尾端從鼻腔夾出，剪斷打結(jié)處，用鑷子夾住上、下淚小點(diǎn)中間處硅膠管，向顳側(cè)均勻用力抽出引流管即可。個(gè)別患者因不能將硅膠管尾端從鼻腔擤出，需要借助鼻內(nèi)窺鏡牽出打結(jié)處。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）沖洗時(shí)注意淚道是否通暢，沖洗液有無返流，有無膿性分泌物返流和硅膠管的位置是否正常。（2）觀察患者癥狀是否改善及眼部有無過敏現(xiàn)象。（3）觀察內(nèi)眥位置，有無淚小點(diǎn)豁開、淚小點(diǎn)外翻、淚小管撕裂等情況。術(shù)后第7 d、14 d各隨訪1次，以后每個(gè)月（拔管前）隨訪1次，3～6個(gè)月后拔管，拔管后每個(gè)月隨訪1次，6個(gè)月后隨訪結(jié)束。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

（1）治愈 拔管6個(gè)月后患者主觀癥狀消失，淚道沖洗通暢，無膿性分泌物；（2）好轉(zhuǎn) 置管期和拔管后患者主觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)但偶有溢淚，淚道沖洗通暢稍有阻力。（3）無效 術(shù)后主觀癥狀未改善，淚道沖洗不通。治愈率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%；好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%；總有效率=治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況用例數(shù)和百分比表示，運(yùn)用Fisher確切概率法進(jìn)行2組間比較,以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)中鼻出血比較：對(duì)照組術(shù)中因不涉及鼻腔操作，故無鼻出血情況發(fā)生；對(duì)照組(33只眼)因需要從鼻腔勾管，導(dǎo)致患者均出現(xiàn)鼻出血情況，二者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（表1）

2組臨床療效比較：治療組(47只眼)中治愈41只眼(87.2%)，好轉(zhuǎn) 4 只眼(8.5%)，無效 2 只眼(4.3%)，有效率95.7%；對(duì)照組(33只眼)中治愈21只眼(63.6%)，好轉(zhuǎn) 8只眼(24.2%)，無效 4只眼(12.1%)，有效率87.9%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（表2）

表1 2種淚道置管法術(shù)中鼻黏膜出血率比較

表2 2種淚道置管法治療有效率比較

2組術(shù)后并發(fā)癥比較：隨訪結(jié)束時(shí)62例患者內(nèi)眥位置良好，無淚小點(diǎn)豁開、淚小點(diǎn)外翻、淚小管撕裂等并發(fā)癥。但少有脫管發(fā)生，其中治療管組(47只眼)中脫管1只眼，脫管率為2.1%；對(duì)照組(33只眼)中脫管2只眼，脫管率為6.1%。均為患者術(shù)后操作不當(dāng)所致，給予重新置管，隨訪時(shí)淚道沖洗通暢。二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。（表3）

表3 2種淚道置管并發(fā)癥的比較（眼只數(shù)）

3 討論

淚道阻塞是指眼睛或鼻部受炎癥、外部創(chuàng)傷、先天性異物等多種原因引發(fā)了淚道管腔出現(xiàn)黏膜水腫、滲血以及黏連等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致的淚腔管道阻塞，該病目前在我國(guó)的發(fā)病率相對(duì)較高[6]?？蓪?dǎo)致急、慢性淚囊炎、慢性結(jié)膜炎等，引起內(nèi)眥部皮膚紅腫，也可形成膿腔、竇道，遷延不愈，形成瘢痕影響患者容貌。目前治療原則為解除淚道狹窄或阻塞，恢復(fù)其生理功能，使淚液引流通暢，避免淚道炎癥。臨床治療方法主要包括經(jīng)皮膚淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道置管術(shù)、內(nèi)窺鏡下淚囊造口術(shù)、淚道激光成形術(shù)、淚道探通術(shù)等[7]。后3種須借助內(nèi)窺鏡，該設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院鮮有配備，醫(yī)師沒有該方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，且治愈率低，容易復(fù)發(fā)[7-9]，難以在臨床廣泛開展。雖然鼻腔淚囊吻合術(shù)被公認(rèn)為最有效的方法，但是需要改變淚道的正常結(jié)構(gòu)且術(shù)式較為復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)、術(shù)后在顏面部留下永久瘢痕，患者不易接受，更重要的是不適用于淚總管阻塞、淚小管阻塞的治療[10]。

淚道置管術(shù)是將淚道引流管放置在淚道內(nèi)，其治療機(jī)制是應(yīng)用引流管對(duì)淚道病變部位的支撐、隔離、擴(kuò)張和引流作用為淚道自我修復(fù)創(chuàng)造環(huán)境和贏得時(shí)間，待阻塞、狹窄或外傷的淚道恢復(fù)至通暢的生理淚道后再取出[11]。近年來，越來越多的臨床醫(yī)師青睞于環(huán)形淚道引流管，采用的是硅膠管，它具有光滑、質(zhì)軟、生物相容性好、化學(xué)性穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期放置無毒性及刺激性，也不影響患者日常生活、工作，被認(rèn)為是較好的置管材料[11-13]。本研究采用的RS管隸屬于硅膠管，不同的是它的管體兩端粗，中段細(xì)(直徑約 0.8 mm)，粗段(直徑約 1.5 mm)折疊后置入鼻淚管后擴(kuò)張更充分(淚小管直徑為0.3～0.5 mm，鼻淚管管徑約4 mm)，細(xì)段(直徑約0.8 mm)留置于淚小管處，弧度自然，透明隱形，并且在睜眼、閉眼瞼的過程中在淚道內(nèi)輕微滑動(dòng)，利用淚管產(chǎn)生的虹吸作用引導(dǎo)淚液流入淚小管。從表2中可以看出對(duì)照組有效率87.9%，與已往報(bào)道87%～92%一致[11,14-15]。治療組有效率95.7%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RS管不僅能夠擴(kuò)張支撐全程淚道，而且管體蠕動(dòng)同時(shí)促進(jìn)淚液引流，消除了淚囊感染灶，從而保證了遠(yuǎn)期效果，置管期間又不影響患者正常生活和工作。

另外，環(huán)形淚道引流管術(shù)因需要從鼻腔盲勾出探針連帶硅膠管，術(shù)前需要呋麻滴鼻液和腎上腺素注射液填塞鼻腔，收縮下鼻甲，尤其是由于勾管造成術(shù)中不同程度的醫(yī)源性鼻出血（表1），手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，難度較高，患者疼痛較大，必要時(shí)還需要借助鼻內(nèi)鏡勾管、拔管，因此不但要求臨床大夫技術(shù)較高，醫(yī)院配備鼻內(nèi)鏡器材，而且患者醫(yī)療費(fèi)用較高等缺點(diǎn)不利于基層醫(yī)院廣泛開展。RS管下端是靠粗細(xì)段連接的膨大卡在鼻淚管處，不需要在鼻腔操作，避免了術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性鼻出血。它呈“C”字形,放在上、下淚小點(diǎn)之間，降低剪切力，從表3可發(fā)現(xiàn)治療組中淚小點(diǎn)豁開、淚小點(diǎn)脫出、淚小管撕脫等置管并發(fā)癥率幾乎沒有，僅出現(xiàn)少量脫管,約占4.3%。而2組脫管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見RS管具有環(huán)形淚道引流管術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)。脫管原因可能為患者術(shù)后護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)，眼部不當(dāng)操作造成脫管，少部分患者出于好奇心理，將淚管自行拔出。為預(yù)防脫管發(fā)生，在日后臨床工作中，需加強(qiáng)術(shù)后注意事項(xiàng)宣傳教育，強(qiáng)調(diào)淚道置管的重要性，叮囑患者減少眼內(nèi)眥部不當(dāng)操作。其次，該術(shù)式可重復(fù)性高，必要時(shí)可再次行RS管植入術(shù)，即便術(shù)后無效也可以改為淚囊鼻腔吻合術(shù)。

此外，在RS管植入術(shù)操作中，獲得以下臨床經(jīng)驗(yàn)：（1）掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，排除非淚道原因引起的溢淚等疾病，如角膜病、結(jié)膜炎等眼表疾??；排除鼻部疾患如萎縮性鼻炎、淚囊腫瘤等[16]；（2）探查淚道時(shí)，動(dòng)作需輕柔，時(shí)間不易過長(zhǎng)，防止水腫加重進(jìn)而形成假道；（3）RS管需要借助金屬針，在插入淚囊時(shí)，不能用蠻力，防止盲端穿破；（4）插入上、下淚小管后，拔出金屬針，一定要從金屬針開口處注水，患者鼻咽部有水，才能證明插管成功，避免插入假道；（5）插入下淚小管后，盡量將下端盡量多的留于下淚小管，超過藍(lán)色標(biāo)志約2～3 mm，避免在插入上淚小管時(shí)將下端帶出；（6）術(shù)后囑患者盡量避免內(nèi)眥部操作，避免RS管脫出；（7）采用妥布霉素+地塞米松注射液沖洗淚道不僅可以防止瘢痕形成，使管壁修復(fù)更光滑，還可以明顯減輕黏膜創(chuàng)面與硅膠管壁相觸時(shí)的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，RS管除具有硅膠管質(zhì)軟，具有一定彈性，無毒性反應(yīng)，并與組織有良好的相容性，對(duì)眼組織無刺激反應(yīng)，患者能耐受長(zhǎng)期留置不遺留瘢痕,效果可靠等優(yōu)點(diǎn)[7]，術(shù)后導(dǎo)管隱匿,不影響外觀，置管期間不影響工作和學(xué)習(xí)；迂回在內(nèi)眥部，抵消眼輪匝肌造成的下瞼張力，使內(nèi)眥角理想成形，很好的避免了淚小點(diǎn)豁開、外翻、撕裂等。在此基礎(chǔ)上，RS管管體設(shè)計(jì)合理，全程充分?jǐn)U張淚道提高手術(shù)成功率同時(shí)，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，無需借助鼻內(nèi)鏡勾、拔管，可見在不具備鼻內(nèi)鏡的條件下RS管最大程度地避免了醫(yī)源性損傷。另外，無需特殊材料，術(shù)式可重復(fù)性強(qiáng)，患者痛苦小，治療時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，容易接受。所以，RS管是治療淚道阻塞理想的淚道置管，在基層醫(yī)院中能夠廣泛開展。