養(yǎng)血通絡潤目湯治療瞼板腺功能障礙性干眼的臨床觀察

周尚昆

近年來，隨著電腦和手機的普及、作息時間不規(guī)律，干眼癥發(fā)病率逐年增加，對人們工作和生活造成不良影響[1]。瞼板腺功能障礙是指因各種原因所致瞼板腺相關性疾病及其功能上的損害，它是臨床上易被忽視而又十分常見的引起干眼癥的原因。有研究表明，干眼患者中瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）患者的比例較高超過65%[2]。瞼板腺功能受損可導致脂質缺乏，正常淚膜結構改變，穩(wěn)定性下降，淚液的蒸發(fā)增加，從而引發(fā)干眼癥，導致眼部干燥感、異物感、視疲勞、視物不清、燒灼感等給患者造成了痛苦。我們在臨床中采用經(jīng)驗方“養(yǎng)血通絡潤目湯”治療效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有患者均來源于2016年4月—2017年4月由中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院門診被確診為瞼板腺功能障礙性干眼的患者。共觀察64例（64只眼），為了更客觀評價臨床效果，患者雙眼均患病者選較重的眼為觀察眼。其中男26例，女38例，年齡最大68歲，最小32歲，平均56.46歲，病程最長4年，最短1.5年，平均1.83年；

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準 MGD診斷標準 （參照孫旭光主編《瞼緣炎與瞼板腺功能障礙》2015年人民衛(wèi)生出版社，第一版制訂）：（1）瞼板腺及瞼緣開口不正常；（2）瞼板腺分泌物的性質和數(shù)量異常；（3）瞼板腺體缺失。此3項中滿足1項及以上且具有視物模糊及眼部異物感、干燥感等癥狀時即可確診。干眼癥診斷標準 [參照TFOS Dry Eye Workshop II 2017和中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識（2013）制訂]：（1）有干燥感、疲勞感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間 (tear break-up time，BUT)≤5 s或淚液分泌試驗 （Schirmer I test，SIT）試驗 (無表面麻醉)≤5 mm／5 min；（2）眼有干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerI試驗 (無表面麻醉)≤10 mm/5 min時，同時有角結膜熒光素染色（+）。符合2項中任何1項即可診斷干眼。

納入標準 （1）符合MGD診斷標準和干眼診斷標準。 （2）年齡在18～70周歲。 （3）未使用其他藥物治療，或使用其他藥物治療，但已停藥2周以上。（4）自愿參加本研究并能配合治療檢查及隨訪者，并簽訂知情同意書。

排除標準 （1）排除非MGD因素，如沙眼、天皰瘡、眼外傷等致疤痕引起的干眼患者；（2）排除瞼板腺體缺失患者。（3）病情嚴重，伴有酒渣鼻或繼發(fā)角結膜病變的患者；（4）合并結膜、角膜和虹膜急性病變者；（5）曾進行淚小點栓塞手術者；（6）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

本研究為臨床隨機對照研究，共觀察符合瞼板腺功能障礙性干眼癥的患者64例(64只眼)，每組各32例(32只眼)。隨機序列由隨機數(shù)字表產生。

對照組 采用物理療法和藥物療法聯(lián)合治療。物理療法：（1）瞼緣清潔 使用低致敏性香皂清潔瞼緣；（2）眼瞼熱敷 每次持續(xù)5~10 min，溫度維持在40℃左右。（3）瞼板腺按摩 一只手向外側牽拉眼角，以固定上下瞼，另一只手按瞼板腺管走行方向（上瞼向下，下瞼向上），由鼻側向顳側輕輕按壓瞼板腺。每次3~5 min。物理療法每日2次，連續(xù)2個月。藥物療法：給予0.5%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥生產），4次/日；雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽興齊制藥生產），3次/日；紅霉素眼膏（北京雙吉制藥生產），2次/日。

治療組 在對照組的基礎上給予養(yǎng)血通絡潤目湯口服。養(yǎng)血通絡潤目湯先用武火煮沸后，改文火煎煮15 min，取藥液500 ml。每日1劑，分早晚2次口服。

2組均以1個月為1個療程，治療2個療程。觀察治療前、后患者主觀癥狀、視力、瞼板腺功能及干眼的相關指標。

1.4 觀察指標

主觀癥狀：采用2014年《全國干眼的診斷余治療進展研討會》癥狀評分表。根據(jù)患者治療前、后干燥感、異物感、疲勞感、不適感等癥狀各項得分，計算出患者癥狀得分。調查問卷評分：無癥狀(0分)；有癥狀，休息后能緩解，每周頻率＜3次(1分)；癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，用藥能緩解，影響生活和工作（5分）；癥狀介于1~5分之間（2~4分）；嚴重影響生活和工作，藥物不能緩解（9分）；癥狀介于5~9分之間（6~8分）。

瞼板腺功能分級：1級 分泌性狀和狀態(tài)均為0~1分；2級 分泌性狀和狀態(tài)均為1分；3級 分泌物性狀和狀態(tài)均為2分；4級 分泌物性狀和狀態(tài)均為3分。0分 輕壓眼瞼，可見中央全部5條腺體均有分泌，瞼板腺排出物清亮、透明；1分 輕壓眼瞼，有分泌的腺體數(shù)在3~4條之間，瞼板腺排出物渾濁；2分 輕壓眼瞼，有分泌物的腺體數(shù)在1~2條之間，瞼板腺排出物液體渾濁顆粒狀；3分 輕壓眼瞼，無瞼板腺腺體分泌或濃稠狀如眼膏狀瞼板腺排出物。

BUT檢查方法：患眼結膜囊內滴1%熒光素鈉眼水后，秒表計時，用鈷藍光觀察，淚膜出現(xiàn)第一個黑斑標志淚膜破裂，連續(xù)3次取平均值。

SIT檢查方法：用一條5 mm×35 mm的濾紙，將一端折彎5 mm，置于下瞼內側1/3結膜囊內，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5 min后測量濾紙被淚水滲濕的長度。分別記錄點表麻藥前檢查和點表麻藥后檢查的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS18.0軟件包對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，2組間計量資料采用2個獨立樣本t檢驗法，組內治療前后對比采用配對t檢驗，P＜0.05說明比較有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后瞼板腺功能分級情況

治療前2組間患者瞼板腺功能分級無統(tǒng)計學差異（χ2=0.644，P=0.886），治療后 2 組間比較有也沒有統(tǒng)計學差異（χ2=0.339，P=0.952）；治療前、后，治療組和對照組組內患者瞼板腺功能分級比較均有統(tǒng)計學差異（χ2=11.066，8.111；P=0.011,0.044）。 (表 1）

表1 2組患者治療前、后瞼板腺功能分級情況比較（眼只數(shù)）

2.2 治療前、后主觀癥狀改善情況

2組治療前，主觀癥狀總評分無統(tǒng)計學差異（t=-0.405，P=0.691），治療后，治療組和對照組比較，有統(tǒng)計學差異（t=-3.981，P=0.001），在主觀癥狀改善方面，優(yōu)于對照組。2組內治療前、后比較，均有統(tǒng)計學差異（t=6.928，6.466；P<0.001）。(表 2)

2.3 治療前、后SIT比較

治療前，2組間SIT比較無統(tǒng)計學差異（t=0.190，P=3.665），治療后，2組間比較有統(tǒng)計學差異（t=2.852，P=0.046），從均數(shù)上看優(yōu)于對照組。組內治療前、后SIT比較治療組有統(tǒng)計學差異（t=-4.256，P=0.002）， 對照組無統(tǒng)計學差異 （t=-2.228，P=0.053）。 (表 2)

2.4 治療前、后BUT比較

治療前，2組間BUT比較無統(tǒng)計學差異（t=-0.152，P=0.881）， 治療后，2 組間比較無統(tǒng)計學差異（t=1.517，P=0.147）。 2組內治療前、后 BUT比較治療，均有統(tǒng)計學差異（t=-14.375，-9.958；P<0.001）。 (表 2)

3 討論

在訴有眼部刺激癥狀的患者中，大約60%有不同程度的瞼板腺功能障礙[3]。瞼板腺功能受損可導致脂質缺乏，正常淚膜結構改變，穩(wěn)定性下降，淚液的蒸發(fā)增加，從而引發(fā)眼部干燥感、異物感、視疲勞、視物不清、燒灼感等異常，即干眼癥的發(fā)生。目前，國際上對瞼板腺功能障礙性干眼的治療等尚無統(tǒng)一標準。西醫(yī)治療有物理治療，包括熱敷、按摩瞼板腺和清潔擦洗，藥物治療包括應用抗生素、人工淚液滴眼，抗生素除抗菌消炎外，還是為了阻斷細菌產生的脂質分解酶對瞼脂的破壞和淚膜的損害，人工淚液主要是替代蒸發(fā)減損的淚液，能濕潤眼表使患者感到舒適，有些成分又能促進角膜上皮的修復，阻止上皮細胞的鱗狀化生[4]。較重的頑固性干眼癥臨床可采用淚點栓塞或封閉等手術治療[5]，對淚液量減少的患者較為有效，但不能改變淚液質的異常，效果不夠理想。

表2 2組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評分、SIT和BUT比較

表2 2組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評分、SIT和BUT比較

注：*該組與治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05

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祖國醫(yī)學認為干眼癥屬于中醫(yī) “白澀癥”“神水將枯”范疇。因病機為外感或脾胃之熱未清、肝腎陰虛、肺陰不足等變生的燥證，因此治療上主要集中在清和補兩方面。清，主要是清余邪，清肺熱，祛濕化濁等，補主要是滋補肝腎，滋陰養(yǎng)血、疏肝養(yǎng)陰等[6-8]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，MGD所導致的干眼癥在發(fā)病特點方面既有干眼癥的共性，又有自身的特點，這類患者多見于不良用眼習慣，以及長期用電腦、手機等患者。《黃帝內經(jīng)·素問·宣明五氣篇》中記載“久視傷血”，肝藏血，淚為肝之液，陰血不足易致淚液生化不足，目失濡養(yǎng)；而不良的用眼習慣又可引起胞瞼內瞼板腺疏泄功能障礙，“脈絡不通”則瞼板腺內脂質不能暢通代謝，最終導致目珠干澀、異物感、灼熱、紅癢，甚至疼痛等一系列不適癥狀，故由瞼板腺功能障礙所致干眼癥的病機應當歸于 “陰虛血少，血絡不通”，治療上應當以“活血通絡養(yǎng)陰”為主要治則。據(jù)此，創(chuàng)立了經(jīng)驗方“養(yǎng)血通絡潤目湯”。方中熟地、當歸養(yǎng)血補血，生地、麥冬、玄參增液生津潤燥，絲瓜絡祛風、通絡、活血，薄荷疏肝解郁，引藥上行。諸藥合用起到養(yǎng)血通絡，滋陰生津，潤燥的功效。從觀察的結果來看：聯(lián)合應用“養(yǎng)血通絡潤目湯”和單純采用西藥治療相比，雖然在瞼板腺功能改善及淚液分泌時間改善方面兩者療效差別不大（P＞0.05），但在緩解患者主觀癥狀、延長淚膜破裂時間方面療效顯著（P＜0.05），說明活血通絡潤目湯聯(lián)合應用能夠更好的改善淚膜的功能，改善患者的舒適度?？紤]到MGD性干眼病因的復雜性，單純用西醫(yī)治療雖可以短期內緩解患者癥狀，但并非直接針對病因，不能完全緩解癥狀，屬于“治標”，療效不持久。而“活血通絡潤目湯”則是根據(jù)該類患者“陰虛血少，血絡不通”的病機而設，具有養(yǎng)血通絡，滋陰生津功效，全面調節(jié)全身內環(huán)境，改善淚膜功能，為“治本”之法。臨床上不少患者口干、咽干、乏力、失眠、五心煩熱等全身癥狀也得到了不同程度的改善，即為佐證。

總之，MGD性干眼病因復雜，患病群體龐大，病情遷延反復，需長期用藥、隨訪和復查，給患者個人及國家造成了一定的經(jīng)濟負擔。對于該病，中藥聯(lián)合西藥治療有一定的優(yōu)勢。