左氧氟沙星與吡嗪酰胺治療復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病的臨床效果比較

李達

【摘要】 目的：比較左氧氟沙星與吡嗪酰胺用于復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病治療的效果。方法：選取本院收治的復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并2型糖尿病患者89例。根據(jù)治療意愿將其分為A組（n=45）與B組（n=44）。兩組抗結(jié)核治療療程均為9個月，全程用藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇，其中A組前3個月在此基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星，B組加用吡嗪酰胺。比較兩組治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞縮小率、病灶吸收率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，A組痰菌陰轉(zhuǎn)率、空洞縮小率、病灶吸收率均高于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組不良反應(yīng)率為8.89%，低于B組的25.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與吡嗪酰胺相比，左氧氟沙星在復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者治療中效果更為理想，且用藥安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 左氧氟沙星; 吡嗪酰胺; 復(fù)治肺結(jié)核; 糖尿病

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of Levofloxacin and Pyrazinamide in treatment of retreated pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus.Method：A total of 89 cases of retreated smear positive pulmonary tuberculosis with type 2 diabetes mellitus were selected.According to the treatment intention，they were divided into A group（n=45）and B group（n=44）.Both groups were treated for 9 months with Isoniazid，Rifampicin and Ethambutol.In A group，Levofloxacin was added in the first three months，and Pyrazinamide was added in B group.The sputum negative conversion rate，cavity shrinkage rate，focus absorption rate after treatment and adverse reactions between two groups were compared.Result：After treatment，the sputum negative conversion rate，cavity shrinkage rate，focus absorption rate in A group were higher than those of B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The adverse reaction rate of A group was 8.89%，which was lower than 25.00% of B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with Pyrazinamide，Levofloxacin in the treatment of retreated pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus could achieve better efficacy and higher safety.

【Key words】 Levofloxacin; Pyrazinamide; Retreated pulmonary tuberculosis; Diabetes mellitus

First-authors address：Dalian Tuberculosis Hospital，Dalian 116037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.024

肺結(jié)核為臨床常見的慢性呼吸道傳染疾病，是由于結(jié)核分枝桿菌侵襲患者肺部所致，具有較高發(fā)病率，我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，15歲及以上人群活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬[1-2]。隨著病情的加重，患者的生存質(zhì)量會隨之下降[3]。肺結(jié)核患者療程較長，而復(fù)治肺結(jié)核患者治愈難度加大，療程更長[4]。糖尿病可以引起機體糖脂代謝紊亂、免疫功能下降等，是引起肺結(jié)核復(fù)發(fā)的原因之一[5]。而肺結(jié)核患者在合并糖尿病的情況下，更增加了肺結(jié)核的治愈難度。患者在接受抗結(jié)核藥物治療后，由于各種因素的影響而時常會出現(xiàn)一個或多個系統(tǒng)不同程度的不良反應(yīng)，如胃部不適、肝功能損害、腎功能損害、關(guān)節(jié)痛、粒細胞減低、內(nèi)分泌紊亂、周圍神經(jīng)炎、球后神經(jīng)炎、皮疹等[6-9]，而影響治療依從性。左氧氟沙星和吡嗪酰胺是復(fù)治肺結(jié)核治療方案中的常用藥物，本研究將左氧氟沙星和吡嗪酰胺分別用于復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病的治療方案中，旨在評價其臨床效果，為臨床選擇治療方案提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月本院收治的復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并2型糖尿病患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者包括復(fù)發(fā)、初治失敗、不規(guī)律化療超過1個月的患者，2型糖尿病患者包括隨機血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖2 h耐量試驗血糖≥11.1 mmol/L;年齡在18歲以上;無抗結(jié)核藥物過敏史;知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎系統(tǒng)疾病及糖尿病周圍神經(jīng)病變;合并精神疾病;合并惡性腫瘤;合并重癥感染;長期應(yīng)用免疫抑制劑;哺乳期或妊娠期女性;耐藥結(jié)核病;拒絕參與本研究者。根據(jù)治療意愿將其分為A組（n=45）與B組（n=44）。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組抗結(jié)核治療療程均為9個月，全程用藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇，其中A組前3個月在此基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星，B組加用吡嗪酰胺。治療劑量：口服異煙肼片（生產(chǎn)廠家：沈陽紅旗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022350，規(guī)格：0.1 g×100片）0.3 g/次，1次/d;利福平膠囊（生產(chǎn)廠家：沈陽紅旗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21021905，規(guī)格：0.15 g×100粒）0.45 g/次，1次/d;吡嗪酰胺片（生產(chǎn)廠家：沈陽紅旗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022354，規(guī)格：0.25 g×100片）1.5 g/次，1次/d;鹽酸乙胺丁醇片（生產(chǎn)廠家：沈陽紅旗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022349，規(guī)格：0.15 g×100片）0.75 g/次，1次/d;鹽酸左氧氟沙星膠囊（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990051，規(guī)格：0.1 g×12粒）0.4 g/次，1次/d。同時指導(dǎo)兩組患者嚴格執(zhí)行糖尿病飲食，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)運動，在口服降糖藥效果不佳的情況下，適量加用胰島素，以確?；颊唠S機血糖<11.1 mmol/L、空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。其中療程中每滿1個月，對患者復(fù)查痰涂片直至療程結(jié)束，療程結(jié)束時增加痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查;患者治療前均行胸片和胸部CT檢查，強化期（治療的前2個月）和療程結(jié)束各行胸部CT檢查1次，治療過程中每2個月行胸片檢查1次;強化期時每2周對患者進行1次血、尿常規(guī)及肝、腎功能和血細胞沉降率檢查，此后每月對患者進行1次血、尿常規(guī)及肝、腎功能和血細胞沉降率檢查，直至療程結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞縮小率、病灶吸收率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）細菌學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)：涂片以連續(xù)2個月痰菌陰性且不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn);培養(yǎng)以結(jié)核菌培養(yǎng)陰性為陰轉(zhuǎn)。痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果均為陰性為本研究陰轉(zhuǎn)結(jié)果。（2）影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)：①病灶吸收情況判斷。病灶范圍以肺部所有病灶面積相加后占所有肺面積的比例來計算，顯吸為病灶吸收≥1/2原病灶;吸收為病灶吸收<1/2原病灶;不變?yōu)椴≡顭o明顯變化;惡化為病灶擴大或播散。病灶吸收=顯吸+吸收。②空洞轉(zhuǎn)歸情況中閉合為空洞閉合或阻塞閉合。（3）不良反應(yīng)：觀察并記錄患者的臨床癥狀及實驗室診斷異常結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組男29例，女16例;年齡42～75歲，平均（59.45±12.41）歲;空腹血糖9.3～17.9 mmol/L，平均（13.52±1.85）mmol/L;體重48～86 kg，平均（65.79±2.58）kg。B組男28例，女16例;年齡43～74歲，平均（59.42±12.38）歲;空腹血糖9.4～17.8 mmol/L，平均（13.51±1.83）mmol/L;體重46～87 kg，平均（65.76±2.55）kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)、空洞縮小、病灶吸收情況比較 治療后，A組痰菌陰轉(zhuǎn)率、空洞縮小率、病灶吸收率均高于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組在聯(lián)合用藥治療過程中主要發(fā)生皮疹、胃腸道反應(yīng)、腎功能損傷等不良反應(yīng)，經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)，均堅持完成治療。其中，A組不良反應(yīng)率為8.89%，低于B組的25.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.121，P=0.042），見表2。

3 討論

通過本研究結(jié)果顯示，在相同的基本情況及抗結(jié)核用藥基礎(chǔ)上，兩組復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者均取得了一定治療效果。其中，治療后，A組痰菌陰轉(zhuǎn)率、空洞縮小率、病灶吸收率均高于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組不良反應(yīng)率為8.89%，低于B組的25.00%（P<0.05）。而對于復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者這一治愈難度較大的特殊群體，不僅要保證復(fù)治肺結(jié)核患者的療效，更要考慮到糖尿病患者的用藥安全性問題。

糖尿病腎病是多年糖尿病患者最重要的并發(fā)癥之一[10-11]，而腎損傷是抗結(jié)核藥的常見不良反應(yīng)之一，因此在肺結(jié)核合并糖尿病患者治療期間，應(yīng)加強對其的腎功能監(jiān)測[12-14]。吡嗪酰胺可通過滲透吞噬細胞進入結(jié)核桿菌內(nèi)，脫去酰胺基后有效發(fā)揮抗菌效果[15-18];可對結(jié)核桿菌利用氧進行妨礙，抑制細菌代謝功能，導(dǎo)致細菌死亡[19];但是吡嗪酰胺對機體腎功能影響較大，可引發(fā)高尿酸血癥，使得腎小管出現(xiàn)急性尿酸結(jié)晶堵塞，進而引發(fā)腎衰竭[20]。而左氧氟沙星與吡嗪酰胺相比，對肺結(jié)核合并糖尿病患者腎功能影響相對較小，基本不會造成腎功能損傷，也不會影響機體尿酸代謝[21]。左氧氟沙星是一種廣譜氟喹諾酮類藥，可以作用于結(jié)核分枝桿菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，從而抑制DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，達到抗菌目的[22-25]。研究顯示，左氧氟沙星抗結(jié)核效果與吡嗪酰胺相比更加理想，具有分布廣、吸收迅速的特點，且不良反應(yīng)較少[26-27]。左氧氟沙星在肺組織、呼吸道黏膜內(nèi)有蓄積性，可滲透進巨細胞中，與其他抗結(jié)核藥物不會產(chǎn)生交叉耐藥性，可增強抗結(jié)核作用。

綜上所述，對復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病患者，在相同抗結(jié)核用藥基礎(chǔ)上，與吡嗪酰胺相比，采用左氧氟沙星效果更加理想，且用藥安全性較高，值得推廣。

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（收稿日期：2018-11-07） （本文編輯：董悅）