PICCO對(duì)重癥感染患者心臟功能監(jiān)測(cè)作用及其對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)性研究

陳荍 黃杰 黎英

【摘要】 目的：研究脈搏指示持續(xù)心排血量（PICCO）對(duì)重癥感染患者心臟功能監(jiān)測(cè)作用及其對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)性，旨在為臨床重癥感染患者的病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)提供可靠指標(biāo)。方法：收集ICU病房共46例重癥感染患者臨床資料，根據(jù)患者預(yù)后分出存活組（n=28）和死亡組（n=18）。比較兩組患者PICCO心功能指標(biāo)、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分及傳統(tǒng)指標(biāo)水平，分析心功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分和傳統(tǒng)指標(biāo)的相關(guān)性。進(jìn)一步分析PICCO心功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分及感染指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：存活組患者的心排指數(shù)（CI）水平高于死亡組（P<0.05），全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、心功能指數(shù)（CFI）和體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）水平均低于死亡組（P<0.05）。存活組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平高于死亡組，降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。APACHEⅡ評(píng)分和GEDI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），APACHEⅡ評(píng)分和CI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），PLT和CI呈正相關(guān)（P<0.05），PLT和GEDI、SVRI、CFI均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），CRP和SVRI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），PCT和GEDI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05）。GEDI、CI、APACHEⅡ評(píng)分、PCT水平對(duì)患者預(yù)后評(píng)估均有價(jià)值（P<0.05），GEDI、CI、APACHEⅡ評(píng)分和PCT對(duì)重癥感染預(yù)后預(yù)測(cè)性較高，敏感性和特異性分別為92%、93%、90%、86%和86%、85%、85%、72%。結(jié)論：PICCO可有效監(jiān)測(cè)重癥感染患者心臟功能狀態(tài)，且對(duì)治療具有指導(dǎo)意義，并在一定程度上對(duì)患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 重癥感染; PICCO; 心臟功能; 監(jiān)測(cè); 預(yù)后; 預(yù)測(cè)性

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of pulse-directed continuous cardiac output（PICCO）on cardiac function monitoring and predictive prognosis in patients with severe infection，and to provide reliable indicators for the assessment and monitoring of patients with severe acute infection.Method：A total of 46 patients with severe infections in the ICU ward were enrolled.The survival group（n=28）and the death group（n=18）were divided according to the prognosis.The PICCO cardiac function index，acute physiology and chronic health Ⅱ（APACHE Ⅱ）score and traditional index level were compared between the two groups，and the correlation between cardiac function index and APACHE Ⅱ score and traditional index was analyzed.The prognostic value of PICCO cardiac function index，APACHE Ⅱ score and infection index was further analyzed.Result：The cardiac index（CI）level of the survival group was higher than that of the death group（P<0.05）.The global end-diastolic volume index（GEDI），cardiac function index（CFI）and systemic resistance index（SVRI）were lower than those of death group（P<0.05）.The APACHE Ⅱ score of the survival group was significantly lower than that of the death group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The platelet count（PLT）level of the survival group was higher than that of the death group，and the procalcitonin（PCT）and C-reactive protein（CRP）levels were lower than those in death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.APACHE Ⅱ score and GEDI，CFI were positively correlated（P<0.05），APACHE Ⅱ score and CI were negatively correlated（P<0.05），PLT and CI were positively correlated（P<0.05），PLT and GEDI，SVRI，CFI were negatively correlated（P<0.05），CRP and SVRI，CFI were positively correlated（P<0.05），PCT and GEDI，CFI were positively correlated（P<0.05）.GEDI，CI，APACHE Ⅱ score and PCT level were both valuable in the prognosis assessment of patients（P<0.05），GEDI，CI，APACHE Ⅱ score and PCT were highly predictive of prognosis for severe infection，with sensitivity and specificity being 92%，93%，90%，86%，85%，85%，72%，respectively.Conclusion：PICCO can effectively monitor the cardiac function status of patients with severe infection，and it has guiding significance for treatment，and it has predictive value to the prognosis of patients to some extent.

【Key words】 Severe infection; PICCO; Cardiac function; Monitoring; Prognostic; Predictability

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.015

重癥感染是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能衰竭。病死率高，患者的主要臨床特點(diǎn)為組織灌注不足[1-2]。而心功能障礙又是其常見的并發(fā)癥之一和死亡危險(xiǎn)因素[3]。脈搏指示持續(xù)心排血量（pulse indication continuous cardiac output，PICCO）是一項(xiàng)較新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以準(zhǔn)確測(cè)定CI、GEDI、SVRI、CFI等反映心臟前后負(fù)荷及心肌收縮力指標(biāo)[4]。因此對(duì)重癥感染患者實(shí)施PICCO監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確了解患者心臟功能狀態(tài)，避免患者產(chǎn)生組織水腫、心臟負(fù)荷過(guò)重等現(xiàn)象[5-6]。本研究采用PICCO技術(shù)監(jiān)測(cè)重癥感染患者的心臟功能，并對(duì)比分析與APAPCHEⅡ評(píng)分、傳統(tǒng)指標(biāo)的相關(guān)性和差異，進(jìn)一步探討PICCO指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2018年8月ICU病房收治的46例嚴(yán)重感染患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年版《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克治療指南》中的重癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者;認(rèn)知功能障礙者;凝血功能障礙者;依從性較差者;晚期腫瘤患者。所有患者知情并同意本研究，且本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究。年齡23～96歲。感染主要來(lái)源為肺部，其他為腹腔、泌尿道。根據(jù)患者預(yù)后分為存活組（n=28）和死亡組（n=18）。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)和股動(dòng)脈穿刺PICCO導(dǎo)管（PV2014L16德國(guó)Pulsion公司）置管術(shù)，術(shù)后連接PICOO監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓系統(tǒng)（PC8500-PICCO2監(jiān)測(cè)儀），根據(jù)操作規(guī)程，使用冰凍生理鹽水進(jìn)行經(jīng)肺熱稀釋測(cè)定相關(guān)指標(biāo)，連續(xù)測(cè)3次，取平均值。同時(shí)采集患者外周肘靜脈血，送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)PLT、PCT、CRP等。連續(xù)7 d記錄患者每天早上各指標(biāo)的數(shù)據(jù)。所有入選病例均進(jìn)行抗感染、液體復(fù)蘇、臟器功能保護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等規(guī)范化治療。統(tǒng)計(jì)7 d的指標(biāo)數(shù)據(jù)及治療后的轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo) （1）PICCO監(jiān)測(cè)的心功能指標(biāo)：監(jiān)測(cè)患者7 d的心排指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、心功能指數(shù)（CFI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）等心功能指標(biāo)，并對(duì)比兩組患者各指標(biāo)的平均值。（2）傳統(tǒng)指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。（3）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分：所有患者分別于入院后第1、3、7天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并對(duì)比兩組患者這3 d的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析參數(shù)間的相關(guān)性，采用ROC曲線分析PICCO心功能指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性和特異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 存活組28例患者，男22例，女6例;平均年齡（61.29±8.15）歲;死亡組18例患者，男16例，女4例;平均年齡（61.90±8.01）歲。兩組患者的一般基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者PICCO心功能指標(biāo)比較 存活組患者的CI水平高于死亡組，GEDI、CFI和SVRI水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及傳統(tǒng)指標(biāo)比較 存活組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;存活組PLT水平高于死亡組，PCT和CRP水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 PICCO心功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分、感染指標(biāo)相關(guān)性分析 APACHEⅡ評(píng)分和GEDI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），APACHEⅡ評(píng)分和CI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），PLT和CI呈正相關(guān)（P<0.05），PLT和GEDI、SVRI、CFI均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），CRP和SVRI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），PCT和GECI、CFI均呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

2.5 PICCO心功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分、傳統(tǒng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的比較 將PICCO心功能指標(biāo)CI、GEDI、CFI、SVRI以及APACHEⅡ評(píng)分和感染指標(biāo)CRP、PCT 7 d的平均值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，各指標(biāo)值對(duì)患者預(yù)后評(píng)估均有價(jià)值（P<0.05）。其中CI、GEDI、CFI、SVRI、APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT的ROC曲下面積分別為0.867、0.853、0.610、0.523、0.780、0.520、0.707，截割界點(diǎn)分別為2.19 L/（min·m2）、1 000 mL/m2、3.0 L/min、1 100 dyn·s·cm-5·m2、20分、90 mg/L、10 ng/mL，敏感性和特異性分別為93%、92%、75%、62%、90%、72%、86%和85%、86%、64%、60%、85%、52%、72%。CI、GEDI、APACHEⅡ評(píng)分和PCT對(duì)重癥感染預(yù)后預(yù)測(cè)性較高。見圖1。

3 討論

重癥感染患者的病情危重，情況復(fù)雜，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心功能不全。因此對(duì)臨床指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)控制病情及改善預(yù)后意義重大[8]。目前臨床上對(duì)重癥感染病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的常規(guī)指標(biāo)有APACHEⅡ評(píng)分、PCT、CPR等，均有一定意義[9]。但這些常規(guī)指標(biāo)并不能監(jiān)測(cè)患者的心臟功能，無(wú)法為治療提供正確指導(dǎo)。臨床實(shí)踐顯示，PICCO監(jiān)測(cè)具有創(chuàng)傷小、方便快捷、監(jiān)測(cè)指標(biāo)多等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于ICU重癥感染患者，其可監(jiān)測(cè)多項(xiàng)反應(yīng)心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，存活組的CI、PLT水平均高于死亡組（P<0.05），GEDI、CFI、SVRI和PCT、CRP水平均低于死亡組（P<0.05）。存活組APACHEⅡ評(píng)分也明顯低于死亡組，提示存活組的心功能指標(biāo)水平及傳統(tǒng)指標(biāo)均優(yōu)于死亡組。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在入院第1天通過(guò)PICCO指標(biāo)監(jiān)測(cè)均存在心臟功能障礙的表現(xiàn)，但存活組隨著治療進(jìn)程參數(shù)不斷改善，而死亡組不斷惡化。分析原因，考慮除了與死亡組高齡、心臟功能障礙嚴(yán)重有一定關(guān)系外，還與PICOO監(jiān)測(cè)心臟功能并及時(shí)干預(yù)治療有關(guān)。說(shuō)明PICCO相比常規(guī)指標(biāo)，能準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)的反映心臟舒縮功能變化，有助于醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高臨床療效[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，心功能指標(biāo)與傳統(tǒng)指標(biāo)之間具有較好的相關(guān)性，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分升高，GDEI、CFI相應(yīng)升高，CI越低，患者心功能越差，患者預(yù)后不良;PCT、CRP也與心功能指標(biāo)的變化呈一致性，也就是說(shuō)，當(dāng)PCT、CRP越高，GDEI、CFI、SVRI也越高，患者死亡率增加。符合臨床實(shí)際監(jiān)測(cè)結(jié)果和文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道。本文利用ROC曲線進(jìn)一步研究PICCO心功能指標(biāo)與APACHEⅡ、PCT之間對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者在對(duì)預(yù)后判斷方面均有一定的作用，但CI、GEDI比APACHEⅡ評(píng)分、PCT的敏感性、特異性更高。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分超過(guò)20分，死亡率達(dá)85%以上，但本研究入選的患者APACHEⅡ評(píng)分均超過(guò)20分，死亡率僅為39%，可見APACHEⅡ評(píng)分對(duì)嚴(yán)重感染預(yù)測(cè)預(yù)后有一定的誤差。而PCT易受臨床諸多因素干擾，對(duì)預(yù)后的判斷存在一定的局限性。CI、GEDI不受呼吸運(yùn)動(dòng)、正壓通氣、心肺順應(yīng)性等因素影響，準(zhǔn)確性得到肯定[15]。廖域等[16]的研究表明，CI與膿毒性休克患者預(yù)后關(guān)系密切，且具有較高的敏感性和特異性。鄭喜勝等[17]應(yīng)用PICCO對(duì)24例老年重癥感染性休克患者的研究發(fā)現(xiàn)，GEDI對(duì)低血容量的敏感性、特異性較高，更能在一定程度上預(yù)測(cè)感染預(yù)后效果。這一觀點(diǎn)在本研究結(jié)果中也進(jìn)一步得到驗(yàn)證。但本組研究樣本量較小，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下，所測(cè)得PICCO數(shù)據(jù)是否也存在偏差的可能，須待進(jìn)一步的細(xì)化分組及大樣本多中心大數(shù)據(jù)的臨床研究論證。

綜上所述，PICCO可有效監(jiān)測(cè)重癥感染患者心臟功能狀態(tài)，且對(duì)治療具有指導(dǎo)意義，并在一定程度上對(duì)患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-07） （本文編輯：張爽）