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    肛門生殖器鱗狀上皮內瘤并發(fā)尖銳濕疣一例

    2019-08-15 07:14:16徐羽健陳忠業(yè)王麗金
    實用皮膚病學雜志 2019年3期
    關鍵詞:生殖器尖銳濕疣內瘤

    徐羽健,陳忠業(yè),王麗金

    臨床資料

    患者,男,43歲。陰阜和陰莖多發(fā)褐色丘疹、斑塊及斑片伴贅生物4年余,于2014年11月10就診。4年前,無明顯誘因患者陰阜右側及陰莖根部出現2個米粒大小褐色丘疹,隨后陰阜左側出現一豌豆大小雞冠狀贅生物,無自覺癥狀。曾于當地醫(yī)院按尖銳濕疣予外涂腐蝕性藥物及抗病毒處理(藥品及用法不詳)之后皮損出現潰爛并脫落,經外用紅霉素軟膏2周而愈。約3周后原部位再次出現類似皮損,數量逐漸增多、體積增大,漸延及陰莖背側,部分皮損融合成斑塊,摩擦后斑塊易皸裂,裂口能自愈,無疼痛。既往體健,否認有非婚性接觸史,配偶拒絕檢查。患者系統(tǒng)檢查未見異常,腹股溝淺表淋巴結未觸及增大。皮膚科情況:右側陰阜聚集3枚米粒至黃豆大小黑褐色、扁平干燥丘疹,表面呈魚籽樣小突起,質中等;對側陰阜見一豌豆大淡紅色雞冠狀贅生物,質軟;陰莖背側至根部可見棕褐色斑疹及地圖形斑塊,表面皸裂,并散在黑褐色粟粒大小扁平丘疹,質硬;皮損周圍皮膚散在大小不等的棕紅色色素沉著斑(圖1a)。包皮、龜頭及尿道口無異常。實驗室及附助檢查:血、尿常規(guī)及肝、腎功能正常,快速血漿反應素試驗(RPR)、梅毒螺旋體特異性抗體測定及人免疫缺陷病毒(HIV)初篩試驗陰性。各丘疹、斑疹及贅生物醋酸白試驗均呈陽性。依次切取陰莖根部色素斑塊、右側陰阜褐色丘疹及左側雞冠狀贅生物,共3處皮損分別行組織病理檢查。陰莖根部斑塊組織病理示:表皮角化不全,棘層肥厚,棘細胞大小不等、排列紊亂、核大深染,表皮突增寬延長,棘層中上部見成堆或散在挖空細胞,下部及近基底部細胞有異形,偶見病理性核分裂像,基底膜完整;真皮毛細血管擴張、迂曲,紅細胞外溢,真皮淺層血管周圍密集淋巴細胞浸潤(圖2a),符合鮑恩樣丘疹病。右側陰阜色素性丘疹組織病理示:棘層肥厚,棘細胞大小不等、排列紊亂,部分角層下細胞空泡數量較多,未見明顯異形細胞,真皮淺層有單一核細胞浸潤(圖2b),符合多中心色素性鮑恩病。雞冠狀贅生物組織病理示:表皮角化過度伴角化不全,棘層明顯增生肥厚、呈乳頭瘤樣增生,顆粒層和棘層上部可見大量空泡化細胞,其細胞大而圓,胞質淡染,深嗜堿性核;真皮乳頭血管增生,真皮淺層血管周圍見淋巴細胞浸潤(圖2c,2d),符合尖銳濕疣。最后診斷:肛門生殖器鱗狀上皮內瘤并發(fā)尖銳濕疣。

    治療:予CO2激光祛除較大皮損,同時刮除表面碳化痂,于創(chuàng)面及皮損周圍1 cm處覆蓋薄棉片,將新配制的20%濃度的5-鹽酸氨基酮戊酸溶液滴于棉片上,避光封包3 h后,用LED高能紅光治療儀(輸出波長633 nm,設定輸出功率120 mW/cm2,能量密度120 J/cm2),距皮損10 cm處照射30 min,即行光動力治療(ALA-PDT)。術后創(chuàng)面外敷莫匹羅星軟膏。2周后創(chuàng)面愈合,丘疹、斑塊及贅物消退清除,留淡褐色斑片。為預防復發(fā),再次行ALA-PDT治療(方法同前),第2次療結治束后2周,陰莖背側尚有2處小的皸裂未愈,余皮損基本清除(圖1b)。第2次ALA-PDT術后2個月,皸裂全愈,無色沉及瘢痕。電話隨訪至今約2年余,皮損無復發(fā)。

    圖1 肛門生殖器鱗狀上皮內瘤并發(fā)尖銳濕疣患者治療前后臨床表現

    圖2 肛門生殖器鱗狀上皮內瘤并發(fā)尖銳濕疣患者組織病理(HE染色)

    討論

    肛門生殖器鱗狀上皮內瘤(pigmented squamous intraepithelial neoplasia of the anogenital area)又稱外陰上皮內瘤變(vulvar intraepithelial neoplasia VIN)[1]。皮膚科醫(yī)生使用該類病名替代生殖器鮑恩病、鮑恩樣丘疹病等相關皮膚病,該病也成為一組以肛門、生殖器區(qū)色素沉著病灶為主的疾病統(tǒng)稱。其組織病理以基底層為界,上皮內細胞和細胞核異常,局限于外陰表皮內,未向周圍間質浸潤和轉移[1,2]。尖銳濕疣(condyloma acuminatum,CA)是臨床常見的肛周與生殖器性傳播疾病。多中心色素性鮑恩病,又稱色素丘疹性尖銳濕疣(pigmented papular condyloma acuminatum,PPCA),被認為是丘疹性CA的特殊類型,臨床少見[3]。鮑恩樣丘疹?。˙owenoid papulosis,BP)主要也發(fā)生于外陰、會陰及肛周的多發(fā)性色素扁平丘疹和斑塊。后兩者常難以鑒別,但基本屬同一類疾病[4]。在病因上,PPCA與人乳頭瘤病毒(HPV)6、11型關系密切,病毒顆粒在表皮中分布較為局限,而BP則以HPV16、18型居多,其病毒顆粒廣泛分布于表皮中,兩者所感染的病毒類型也同屬CA病原體的主要型別,僅感染HPV的型別不同[3]。以上三者的發(fā)生、發(fā)展均與HPV感染相關。CA并發(fā)BP、BP并發(fā)PPCA,以及PPCA繼發(fā)CA,國內外已有報道[5-9],但三者共存尚少見。研究發(fā)現,CA組織學也可呈現鮑恩病樣改變,故認為兩者是可以互相移行的[9]。盡管BP與PPCA在組織病理學上類似于原位癌,但臨床上則多呈良性病變[3]。因此,筆者認為三者間的臨床及組織病理學表現差異不是絕對的,在一定條件(如內外因素的影響/磨擦剌激)下也能相互轉換,而BP、MPBD(PPCA)亦有自愈趨勢或長期存在可能,臨床上需仔細觀察與隨訪[8,9]。

    本例臨床特點:①中年男性,首次發(fā)病表現為陰阜部先后出現色素性丘疹與雞冠狀贅生物;②治療后復發(fā),累及陰莖背形成色素性斑塊、斑片與散發(fā)褐色扁平丘疹;③上述3種不同形狀的損害醋酸白試驗均陽性,皮損組織病理分別符合PPCA、CA和BP的診斷。因PPCA和BP已歸類于肛門生殖器鱗狀上皮內瘤,故本例患者診斷為肛門生殖器鱗狀上皮內瘤并發(fā)CA?;颊咂p復發(fā)后放棄治療多年,并未見自愈傾向,且還在緩慢增長(可能與易磨擦區(qū)剌激有關),這說明此類疾病的轉歸仍有諸多不確定因素。本病還需要與脂溢性角化病、扁平苔蘚、假性濕疣、痣及疣贅等疾病相鑒別,后者諸病其臨床與組織病理學各有特點,可資區(qū)別。

    治療上,本例患者所涉及疾病的治療方法主要有局部切除、激光、電灼、冷凍、腐蝕劑、免疫調節(jié)及抗病毒治療等。陸原等[10]曾單獨應用咪喹莫特治療BP并發(fā)CA獲得成功。雖然每一種療法單獨或聯合使用均能取得不錯的療效,但各有利弊。Zhong[6]提出,因此類疾病存在惡變風險,在未明確診斷前,不應盲目的進行激光治療,應通過組織病理檢查確診再選擇合理治療。筆者認為,治療方法的選擇應依據皮損位置、數量及大小來決定。迄今為止,ALA-PDT在皮膚癌前病變、HPV相關疾病治療中所取得的良好療效已被醫(yī)學界普遍認同,國內報道較多。徐春興等[11]對92例BP患者分別行HPV病毒分型檢測后,進行分組對照治療及療效方法比對,以CO2激光聯合ALA-PDT連續(xù)治療2次者,總有效率達90%以上。王芳等[12]采用ALA-PDT聯合CO2激光對皮膚癌前病變和淺表皮膚腫瘤進行療效觀察,各種不同類型的癌前病變治療有效率達93%,由此證明聯合治法治療該類疾病的優(yōu)異性;本例患者采用該方法治療,結果與報道完全一致,長達2年的隨訪無復發(fā)。

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