火針聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎療效觀察

周雙琳，祝 賀，王聰敏，叢 林，吳英英，王昱惠，敖俊紅

頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎（perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens，PCAS）是一種頭皮慢性化膿性皮膚病，是多個(gè)聚集的毛囊及毛囊周圍炎在深部融合后相互貫穿形成的膿腫。本病多發(fā)生于成年男性，以結(jié)節(jié)、膿腫、瘺孔、皮下組織侵蝕破壞、相互溝通為特點(diǎn)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，常伴有組織瘢痕化及結(jié)節(jié)表面瘢痕性禿發(fā)，治療較為困難。長(zhǎng)期慢性炎癥刺激可能導(dǎo)致鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生[1]。臨床治療上，多采用抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、外科切開(kāi)引流排膿、皮損內(nèi)注射等綜合療法，均有一定療效但易復(fù)發(fā)。近年來(lái)光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）開(kāi)始應(yīng)用于該病治療，且效果可靠[2]。然而在治療過(guò)程中，頭皮的結(jié)節(jié)及膿腫的持續(xù)存在會(huì)阻礙光敏劑的吸收，從而影響效果的發(fā)揮。為解決該問(wèn)題，筆者在2014年 1 月—2017 年1 月，采用火針聯(lián)合局部外用5-氨基酮戊酸（5-ALA）PDT治療PCAS，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60 例PCAS患者均來(lái)自2014年 1 月—2017 年1 月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心皮膚科門(mén)診。所有患者均符合文獻(xiàn)[3]中關(guān)于PCAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶠槟行?，年齡21～40 歲，平均（25.81±6.52）歲，病程 3個(gè)月～5年。臨床均表現(xiàn)為頭頂部及枕部群集分布的堅(jiān)實(shí)、有壓痛的結(jié)節(jié)，可融合為膿腫在頭皮深處有互通的隧道，適當(dāng)加壓后有膿液溢出；皮損上方可有毛發(fā)脫落，多伴有明顯疼痛及壓痛。面部及其他部位有皮損者不在本次觀察范圍之內(nèi)。治療前檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能及血脂、血糖均未發(fā)現(xiàn)異常。60例患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。兩組之間年齡、病程、病損數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)開(kāi)始前，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，愿意參加試驗(yàn)并配合治療要求者；②停止系統(tǒng)使用抗生素及糖皮質(zhì)激素治療至少3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療，暈針、怕疼不能堅(jiān)持者；②心臟病、高血壓、腦卒中，凝血功能障礙患者；③患有頭皮過(guò)敏性疾病及瘢痕體質(zhì)者；④其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病及精神神經(jīng)疾病患者；⑤治療期間需要長(zhǎng)期暴露在日光或紫外線照射下的患者；⑥醫(yī)生判斷不符合施術(shù)的患者。

1.3 治療方法

觀察組采用火針聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療?；疳槻僮鳎焊鶕?jù)患者皮損部位取俯臥位或坐位，對(duì)需針刺的皮損部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，左手持95%乙醇燈靠近針刺部位，右手以握筆勢(shì)持針，將針體在乙醇燈上燒紅。將燒紅的中號(hào)火尖頭針對(duì)準(zhǔn)結(jié)節(jié)和膿腫部位快速斜行深刺入約0.5～1 cm，針刺平均密度為1針/cm2。瘺道皮損處沿瘺道走行分段深刺。凡有膿腫者，火針深刺后，用無(wú)菌棉片輕輕擠壓膿腫周圍，使內(nèi)部膿血從針口處全部排出，直至出現(xiàn)鮮血為度。皮損面積大、數(shù)量多的患者可分批次進(jìn)行操作。光動(dòng)力治療：火針排出膿血后，將新鮮配制的10% 5-ALA溶液（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：140502）注入膿腔內(nèi)，同時(shí)皮損表面涂抹同樣濃度5-ALA，塑料薄膜避光封包3 h，用 LED-IA 型光動(dòng)力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）照射，波長(zhǎng)（630±5）mm，能量密度 70 mW /cm2，距離 20 cm，照射20 min。囑患者戴帽子避光。以上治療每21天1次，共3次。

對(duì)照組采用單純5-ALA PDT治療。在皮損處涂抹光敏劑，有膿腫的部位用5 ml注射器將膿液吸出，并將光敏劑注射至膿腔內(nèi)，后封包、照光，操作方法及療程與觀察組相同。全療程結(jié)束后，比較兩組患者的臨床效果、皮損愈合時(shí)間。持續(xù)進(jìn)行2年的跟蹤隨訪，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：囊腫全部消退，結(jié)節(jié)瘺道萎縮無(wú)溢膿，自覺(jué)癥狀消失。顯效：囊腫消退≥70%，結(jié)節(jié)瘺道偶爾有溢膿，癥狀明顯改善。有效：囊腫消退≥30%，結(jié)節(jié)瘺道少量溢膿，癥狀有所改善；無(wú)效：囊腫消退＜30%或加重，結(jié)節(jié)瘺道經(jīng)常有溢膿，癥狀無(wú)改善。皮損愈合標(biāo)準(zhǔn)：3次治療結(jié)束后，囊腫及結(jié)節(jié)消退，瘺道閉合，結(jié)痂脫落。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 18.0 處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

療程結(jié)束后觀察組11例痊愈、8例顯效、9例有效、2例無(wú)效，總有效率為93.3%。對(duì)照組10例痊愈，9例顯效，8例有效，3例無(wú)效，總有效率為90.0%。觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示火針聯(lián)合光動(dòng)力療法與單純光動(dòng)力療法治療PCAS療效相當(dāng)（圖1）。

2.2 皮損愈合時(shí)間

觀察組的皮損愈合時(shí)間為（10.7±3.51）d，對(duì)照組的皮損愈合時(shí)間為（17.4±4.21）d，觀察組皮損愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)率

治療結(jié)束后隨訪2年。其間，觀察組有6例（20.0%）患者皮損局部復(fù)發(fā)，對(duì)照組有11例（36.7%）局部復(fù)發(fā)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。局部復(fù)發(fā)的患者均采用抗生素治療控制癥狀。

3 討論

PCAS通常是由毛囊閉鎖引起，常伴發(fā)聚合性痤瘡和化膿性汗腺炎，且此3種病的發(fā)病機(jī)制和組織病變均類似，故概稱為毛囊閉鎖三聯(lián)癥[4]。本病組織病理改變?yōu)槊铱诮撬ㄐ纬?、毛囊閉鎖，有肉芽腫反應(yīng)，膿腫內(nèi)可找到角化物。有鑒于此，通暢閉鎖的毛囊，消除炎癥，抑制肉芽腫形成是治療PCAS的有效途徑。

PDT是通過(guò)特定波長(zhǎng)的光源激發(fā)生物組織中的光敏物質(zhì)，引發(fā)一系列物理、化學(xué)和生物學(xué)過(guò)程。一項(xiàng)針對(duì)光動(dòng)力和單純紅光治療的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，ALA-PDT對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合的作用明顯優(yōu)于單純紅光[5]。光動(dòng)力對(duì)于治療PCAS及其繼發(fā)的多重感染也有明顯療效[2]，其作用機(jī)制為ALA 進(jìn)入病灶內(nèi)，作為內(nèi)源性卟啉累積在毛囊細(xì)胞內(nèi)，被特定波長(zhǎng)光所激發(fā)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)使細(xì)胞壞死、凋亡，從而抑制毛囊皮脂腺分泌、抑制毛囊皮脂腺過(guò)度角化和殺滅毛囊內(nèi)病原菌，使毛囊周圍炎得到有效治療。同時(shí)，PDT能夠抑制過(guò)度增生的膠原纖維，避免出現(xiàn)瘢痕組織[6,7]。本研究中，觀察組和對(duì)照組皮損均得到有效控制，有效率在90%以上，證實(shí)PDT治療本病療效確切。而在臨床實(shí)踐中，如何提高光敏劑的透皮吸收，使光敏劑與病灶靶點(diǎn)充分結(jié)合，是PDT起效的關(guān)鍵，本研究觀察組采用中醫(yī)傳統(tǒng)火針療法嘗試解決這一問(wèn)題。

圖1 火針聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療PCAS患者臨床表現(xiàn)

中醫(yī)稱PCAS為“螻蛄癤”，俗名“蟮拱頭”[8]。病因多為素體虛弱，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)結(jié)肌膚，郁久生膿?；疳槸煼?，古稱“燔針焠刺”，治療疾病的范圍較廣，從骨科、神經(jīng)科、內(nèi)科、外科到婦科、皮膚科疾病中均有廣泛應(yīng)用和較好的療效[9]。明·高武的《針灸聚英》“宜破癰毒發(fā)背，潰膿在肉，外皮無(wú)頭者，軟不堅(jiān)者以潰瘍，闊大者按頭、尾及中，以點(diǎn)記，宜下三針，決破出膿，一針腫上，不可按之，令膿隨手而出，或腫大膿多，針時(shí)則側(cè)身回避，恐膿射出污身”即詳盡描述了火針治療的過(guò)程和細(xì)節(jié)。郭海霞和劉剛[10]應(yīng)用電火針洞式引流聯(lián)合局部封閉治療PCAS，認(rèn)為火針洞式引流治療PCAS，可發(fā)揮火針通暢排膿、控制炎癥的作用。 近年來(lái)的臨床研究表明[11,12]，火針可以消除病變局部組織充血、水腫、滲出、黏連，改善局部組織的鈣化、缺血、攣縮等病理變化，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，使受損組織得以重新修復(fù)。

本研究中，觀察組皮損愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，2年后復(fù)發(fā)率明顯低于單純光動(dòng)力治療組。分析原因?yàn)楸痉ㄗ裱氖恰敖o邪出路、去腐生肌”的原理，通過(guò)火針快速刺破膿腫，促使膿液徹底充分引流。其中，火針作用有三：一是以針代刀，穿破膿腔以引流，從而加速傷口的愈合；二是結(jié)節(jié)部位行火針散刺開(kāi)放病灶，促進(jìn)光敏劑透皮吸收，與病灶充分結(jié)合，從而加強(qiáng)了光動(dòng)力的治療作用，促進(jìn)炎癥消退；三是止血修復(fù)作用，火針燒烙局部小血管，防止出血，同時(shí)又激發(fā)了自身機(jī)體的良性調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制瘢痕形成。在治療過(guò)程中，部分患者局部出現(xiàn)輕度灼熱感和紅斑，治療后給予冷敷，通常2～3 d可自行消退，脫落的毛發(fā)約3個(gè)月后可生長(zhǎng)。治療過(guò)程中未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

本研究采用火針聯(lián)合PDT治療PCAS，既可發(fā)揮火針通暢排膿的功效，又可促進(jìn)光敏劑透皮吸收、充分發(fā)揮光動(dòng)力治療的抗炎、抑制肉芽組織增生的作用。皮損愈合快，復(fù)發(fā)率較低，實(shí)用性強(qiáng)，是一種有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。