采用雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究

馮瑞果 潘妍君 梁健一 陳柳清 蘇淑青 譚碧月 陳日喜 楊海燕 譚全達(dá) 黎偉

（陽江市人民醫(yī)院 廣東 陽江 529500）

在我國慢性腎臟病的發(fā)病率高達(dá)13%[1,2]，在這一人群約有好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的前提條件，是血液透析患者的生命線。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最為常用的血管通路，而內(nèi)瘺堵塞是一個(gè)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。及時(shí)的溶栓治療是內(nèi)瘺栓塞再通的一種有效而經(jīng)濟(jì)的治療方法。本文將從采用雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究與單針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究進(jìn)行比較，從而探討其臨床效果，具體情況如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年6月在我院使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析合并內(nèi)瘺栓塞36小時(shí)內(nèi)的患者50例，其中男性患者28例，女性患者22例，原發(fā)病為糖尿病腎病的患者20例，慢性腎小球腎炎的患者19例，高血壓腎病患者7例，腎小球動(dòng)脈硬化癥的患者3例，多囊腎的患者1例，所有患者平均年齡為66.43±19.32歲，平均透析齡為72.88±25.88個(gè)月。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分到對(duì)照組（25例）、實(shí)驗(yàn)組（25例），下面兩組間患者的一般資料情況（見表1）及兩組間臨床指標(biāo)比較（見表2）。

表1 兩組間患者的一般資料情況

表2 兩組間患者的各臨床指標(biāo)比較 （）

表2 兩組間患者的各臨床指標(biāo)比較 （）

纖維蛋白原(g/L)對(duì)照組 25 1.46±0.22 27.11±1.98 12.06±1.92 14.36±1.13 3.32±0.53實(shí)驗(yàn)組 25 1.38±0.24 27.61±1.63 11.93±1.84 13.93±1.99 3.52±0.48 t - 1.23 0.975 0.244 1.35 1.62 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 透析充分性（KT/V）活化部分凝血活酶時(shí)間（s）凝血酶原時(shí)間（s）凝血酶時(shí)間(s)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將50例患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分到對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組兩組中去，具體操作方法：①根據(jù)患者內(nèi)瘺栓塞發(fā)生時(shí)間的先后順序納入符合條件的50例患者，滿50例患者，停止納入，并按照納入時(shí)間先后從1至50進(jìn)行對(duì)應(yīng)編號(hào)；②應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表生成軟件按照數(shù)字生成的標(biāo)號(hào)順序進(jìn)行納入對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組中，每組分別為25例患者；③實(shí)驗(yàn)組采用雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果，對(duì)照組采用單針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果。

1.2.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于18周歲，且透析齡為＞3個(gè)月；②獲得知情同意后，并自愿參加本研究項(xiàng)目的患者；③血栓形成的時(shí)間均在36小時(shí)內(nèi)，且可配合完成實(shí)驗(yàn)者；④無活動(dòng)性出血，無嚴(yán)重高血壓，收縮壓(SBP)＜160mmHg，舒張壓(DBP)＜100mmHg，無肝?。虎輧?nèi)瘺栓塞前是成熟的內(nèi)瘺。

1.2.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)瘺穿刺過程中失敗的患者；②溶栓過程因各種原因造成終止溶栓者；③合并有尿激酶使用禁忌者；④活動(dòng)性出血及出血傾向患者；⑤伴有重癥高血壓，收縮壓(SBP)＞160mmHg，舒張壓 (DBP)＞100mmHg，嚴(yán)重心臟病和活動(dòng)性肝??；⑥內(nèi)瘺栓塞時(shí)間大于36 小時(shí)者；⑦內(nèi)瘺栓塞前是未成熟的內(nèi)瘺。

1.2.1.3 終止條件 ①患者在溶栓過程中出現(xiàn)全身出血、內(nèi)臟大出血等；②溶栓超過36小時(shí)未能再通者；③溶栓全程未捫及血管震顫，聽診沒有雜音；④血漿纖維蛋白原下降，小于2g/L；⑤血小板（PLT）小于100×109/L。

1.2.2 溶栓方法 兩組患者通過聽診器聽診及手指觸摸明確血栓的位置，確定后需要由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，力求一次穿刺成功。穿刺成功后均行尿激酶溶栓聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射治療。

①實(shí)驗(yàn)組采用雙針溶栓法先用6號(hào)頭皮針在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合口血栓形成處上方1.5～2cm順血流方向穿刺，另一端用6號(hào)頭皮針在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的靜脈端血栓形成處上方1.5～2cm逆血流方向穿刺分別并接上尿激酶溶液(生理鹽水20ml+尿激酶20萬U)微量泵泵入10ml/h，每天使用1次，可連續(xù)使用2～3天。

②對(duì)照組采用單針溶栓法先用6號(hào)頭皮針在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合口血栓形成處上方1.5～2cm順血流方向穿刺并接上尿激酶溶液(生理鹽水20ml+尿激酶20萬U)微量泵泵入10ml/h，每天使用1次，可連續(xù)使用2～3天。

兩組患者每天應(yīng)用尿激酶不超過60萬單位，溶栓過程注意患者有無尿激酶過敏反應(yīng)并每30min觸診瘺管震顫，聽診瘺管雜音，評(píng)估觀察兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶通時(shí)間與成功率。

兩組都在血栓肢體上方約10cm處扎上止血帶，暫時(shí)阻斷靜脈回流，使局部靜脈擴(kuò)張、血流量增加，致使栓塞的血管再開放，并可減慢尿激酶的回流速度，延長藥物在局部停留的時(shí)間。止血帶松緊適宜，每20min松開1次。當(dāng)天溶栓結(jié)束均用低分子肝素5000 U/d皮下注射治療。AVF栓塞未溶通可連續(xù)溶栓3天，栓塞超過36小時(shí)AVF未溶通為溶栓失敗。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)：AVF用手觸摸索狀硬物消失，觸診觸及震顫，聽到血管雜音，超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，瘺管通暢后至少完成1次正常血液透析，血流量達(dá)150ml/min以上。②自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓失敗標(biāo)準(zhǔn)：溶栓36小時(shí)后內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，超聲檢查內(nèi)瘺未見有連續(xù)的血流通過；或內(nèi)瘺處可聞及血管雜音，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150ml/min以下時(shí)，不能完成1次透析治療。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①觀察溶栓成功耗時(shí)和內(nèi)瘺溶栓再通成功率（溶栓成功耗時(shí)指開始溶栓起至內(nèi)瘺溶通的時(shí)間）；②收集患者溶栓前后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原；③溶栓后超聲血管檢查；④觀察是否出現(xiàn)溶栓并發(fā)癥（內(nèi)瘺出血、腦出血、消化道出血、心肺栓塞、過敏反應(yīng)等）。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，采用（）表示，組間比較用方差分析，方差齊性檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，若不符合方差分析，則采用Wilcoxcon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n、%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

兩組中的溶栓成功率、溶栓成功耗時(shí)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、尿激酶藥物累計(jì)劑量差異都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組溶栓成功率（88.0%）較對(duì)照組溶栓成功率（64.0%）高，且實(shí)驗(yàn)組溶栓時(shí)間（2.39±2.11）小時(shí)較對(duì)照組溶栓時(shí)間（4.51±2.59）小時(shí)要短；對(duì)照組中的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均低于實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組的纖維蛋白原高于實(shí)驗(yàn)組（詳見表3）。兩組溶栓成功患者經(jīng)超聲檢查均提示內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，且血流量達(dá)150ml/min以上。

表3 兩組間觀察指標(biāo)的對(duì)比情況（，n=28）

表3 兩組間觀察指標(biāo)的對(duì)比情況（，n=28）

注： **為P＜0.01，*為P＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別 t[χ2]P對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組溶栓成功[n（%）]16（64.0） 22（88.0） [11.23]0.014*溶栓成功耗時(shí)（h） 4.51±2.59 2.39±2.11 19.31 0.009**凝血酶原時(shí)間（s） 15.13±0.95 16.69±0.92 5.61 0.044*活化部分凝血活酶時(shí)間（s）36.56±2.48 38.86±2.16 7.68 0.039*凝血酶時(shí)間（s） 17.25±1.29 19.12±1.13 4.11 0.050*纖維蛋白原（g/L） 3.77±0.49 2.83±0.83 8.99 0.029*

3.討論

尿激酶治療內(nèi)瘺栓塞的療效得到廣泛的認(rèn)可[3]，尤其是在內(nèi)瘺堵塞6小時(shí)內(nèi)的患者，溶栓成功率較高[4]。以往國內(nèi)外學(xué)者多從單針穿刺法尿激酶溶栓角度進(jìn)行研究，而本文則采用的雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究，是一種新的嘗試。

由表3可知，雙針穿刺聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療溶栓成功率（88.0%）較單針穿刺聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療溶栓成功率（64.0%）高，且雙針穿刺聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療溶栓時(shí)間（2.39±2.11）小時(shí)較單針穿刺聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療溶栓時(shí)間（4.51±2.59）小時(shí)要短，兩者均P＜0.05，認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初步推斷雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究較單針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究好，其結(jié)果與下列因素有關(guān)：（1）雙針穿刺聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線溶栓治療，在內(nèi)瘺血栓周圍有兩處給藥通道，在同一單位時(shí)間內(nèi)，進(jìn)到體內(nèi)的尿激酶劑量大于單針穿刺尿激酶溶栓法的劑量，這就使得內(nèi)瘺血栓藥物濃度高，尿激酶溶解血栓的效率更高，這是雙針穿刺法尿激酶溶栓效率快的主要因素[5]。（2）據(jù)研究文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)瘺血栓6小時(shí)內(nèi)的尿激酶溶栓治療效果最好[6]，內(nèi)瘺血栓在人體堵塞時(shí)間越長，其溶栓再通的成功率越低。雙針穿刺法尿激酶溶栓法是在內(nèi)瘺血栓的兩端同時(shí)給藥進(jìn)行溶栓，溶栓消耗時(shí)間短，在溶栓過程中為救治贏得了時(shí)間，提高溶栓成功率。（3）在尿激酶溶栓治療過程中兩組患者遠(yuǎn)紅外線照射治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均照射30～40分鐘，注意避免燙傷，紅外線能深入皮膚和皮下組織，促進(jìn)血液循環(huán)，具有活血化瘀，軟化血管，防止血栓形成的作用，同時(shí)使身體中的尿激酶在保持一個(gè)比較適宜的溫度中，其酶的活性增強(qiáng)。溫度對(duì)同一濃度劑量尿激酶的活性影響是等效的，然而采用雙針穿刺尿激酶溶栓的患者尿激酶的濃度比采用單針穿刺尿激酶溶栓的患者高，在適當(dāng)提高相同溫度的情況下，雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究優(yōu)于單針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的臨床效果研究，是一種成功率和效率較高的溶栓方法。

綜上所述，雙針穿刺溶栓法聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞有以下特色：（1）溶栓速度快，效果好，溶通率高、安全，并可降低栓子脫落栓塞其他血管的風(fēng)險(xiǎn)；（2）操作簡單，損傷小，成功率高且費(fèi)用少，臨床易推廣。該研究的成果對(duì)于今后臨床自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞進(jìn)行溶栓的護(hù)理實(shí)際操作具有重要的參考價(jià)值，能更好地維護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的良好功能，提高透析患者生命質(zhì)量，延長透析患者生命。