周小軍教授治療兒童腺樣體肥大經(jīng)驗介紹*

吳沛德 周小軍

腺樣體肥大雖為兒童常見疾病，但診斷失誤或處置失當(dāng)（單一手術(shù)切除），往往事與愿違或加重患兒病情。周小軍教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)耳鼻咽喉科博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點?？疲ǘ茄屎砜疲W(xué)科帶頭人，長期從事中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作，擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合思維診治耳鼻咽喉-頭頸疾病，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢治療耳鼻咽喉慢性疾病及難治性疾病。針對腺樣體肥大，周小軍教授或采用手術(shù)或選用中醫(yī)藥治療，療效確切，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 兒童腺樣體肥大的定義及當(dāng)前西醫(yī)治療現(xiàn)狀

腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽頂壁與后壁移行處，兩側(cè)咽隱窩之間，形似半個剝皮的桔子，內(nèi)含廣泛的淋巴組織，為咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分。咽淋巴內(nèi)環(huán)為人體防御病毒細菌入侵的第一道防線，3～6歲時對呼吸道局部免疫作用最活躍。腺樣體出生后即存在，正常生理情況下，兒童2～6歲時增生最顯著，10～12歲逐漸萎縮，成人基本消失。腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應(yīng)的癥狀者稱為腺樣體肥大。能昌林等[1]研究發(fā)現(xiàn)兒童腺樣體肥大的病因主要為反復(fù)的上呼吸道感染、鼻-鼻竇炎、免疫因素及過敏體質(zhì)。腺樣體肥大的好發(fā)年齡在3～8歲，且以男童較多，幾乎是女童的2倍[2]。根據(jù)腺樣體的解剖部位，當(dāng)其發(fā)生病理性肥大時，可不同程度的阻塞后鼻孔和壓迫咽鼓管，以及下流分泌物刺激咽、喉和下呼吸道，引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。其主要臨床表現(xiàn)包括：睡眠期間打鼾，張口呼吸；不典型臨床特征包括：生長發(fā)育遲緩，注意力不集中，記憶力下降，學(xué)習(xí)困難，多動，焦慮、抑郁，遺尿等。常合并鼻炎，鼻竇炎，分泌性中耳炎，咳嗽，咽炎，甚至并發(fā)氣管炎等，由于長期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，形成“腺樣體面容”。

由于患兒年齡小，鼻咽腔狹窄，傳統(tǒng)鼻咽部觸診、間接鼻咽鏡及纖維鼻咽鏡等檢查難以取得患兒配合，故鼻咽部側(cè)位X線片及CT檢查是診斷患兒腺樣體肥大的有效手段。鄒明舜[3]提出A/N（腺樣體厚度/鼻咽腔寬度）＜0.60屬正常范圍,0.61～0.70屬中度肥大，＞0.71屬病理性肥大。

目前對于兒童腺樣體肥大病處理，一般根據(jù)病情輕重、病史長短等特點采用手術(shù)或藥物治療的方法，若A/N≥0.71，PAS（后氣道間隙）≤3mm應(yīng)視為手術(shù)指征[4]，或藥物治療不佳亦采用手術(shù)治療。多采用70度鼻內(nèi)鏡明視下將腺樣體切除術(shù)，手術(shù)雖風(fēng)險不大，但亦有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[5]，且因為腺樣體是機體的免疫器官，兼有體液免疫和細胞免疫功能，在兒童3～6歲時對呼吸道的局部免疫起一定的作用，有研究指出[6]，切除腺樣體后患兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)雖有減少，但卻比術(shù)前的感染程度加重，支氣管炎、支氣管肺炎發(fā)生率增加，其原因可能與低齡兒童在全身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，局部免疫組織起主導(dǎo)作用的時期去除腺樣體，造成患兒暫時性免疫缺陷有關(guān)，所以是否應(yīng)在兒童免疫尚不完善時切除其腺樣體仍存在爭議，再加上患兒年齡偏小，全麻下進行手術(shù)又存在一定的風(fēng)險等。大部分患兒家屬更愿意接受非手術(shù)治療，而西藥治療常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素噴鼻和口服白三烯受體拮抗劑[7]，二者均可緩解由腺樣體肥大引起的臨床癥狀，但長期應(yīng)用也有不良反應(yīng)[8]。中醫(yī)藥辨證及整體治療具有療效好、毒副作用少的優(yōu)點，已成為非手術(shù)治療的重要方法。

2 古代醫(yī)家對腺樣體肥大的認識

由于腺樣體位于鼻咽，古代醫(yī)家由于歷史原因未能使用必要的器械檢查到鼻咽而未能準(zhǔn)確診斷腺樣體肥大病，但古代醫(yī)家已觀察到兒童腺樣體肥大的相關(guān)臨床癥狀并描述了鼻咽相關(guān)解剖和生理病理，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第八》記載：“喉嚨上孔名頏顙”。張志聰注“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通，故為分氣之所泄，謂氣之從此而出于口鼻者也”。漢代張仲景進一步解釋道：“頏顙之竅不開，則清氣不行，清氣不行，則濁液聚而不出，由于分氣之失職也”?！鹅`樞·憂恚無言》中語：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”。根據(jù)文獻所描述的頏顙的解剖部位及病理特點，與腺樣體所在位置及腺樣體肥大癥狀相類似，故當(dāng)今中醫(yī)又將腺樣體肥大命名為“頏顙不開癥”或“頏顙閉塞癥”。

兒童腺樣體肥大的常見癥狀是睡眠時打鼾、張口呼吸，在《諸病源候論》中有記載：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也，人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣揚，氣有不和，則沖擊咽喉，而作聲也。”《嬰童百問》魯伯嗣卷10中說：“圣濟論證、肺經(jīng)受風(fēng)寒，因咳嗽，肺停冷血生痰，致使腑臟有熱，睡臥不安，故成，咽喉間如拽鋸之聲?！薄夺t(yī)學(xué)見能卷二喘》言：“鼾有聲，喉中漉漉不利者，痰氣為寒阻也?！备鶕?jù)這些文獻論述進行歸納認為，腺樣體肥大病因包括“風(fēng)寒”、“痰”及“瘀”或“熱”，病位在鼻咽及肺，病機為風(fēng)寒外侵，痰熱壅阻。

3 當(dāng)代中醫(yī)治療兒童腺樣體肥大的經(jīng)驗

大多數(shù)醫(yī)家認為本病病因包括內(nèi)因及外因，內(nèi)因多為兒童肺脾腎三臟不足或飲食內(nèi)傷，外因責(zé)之于感受外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱）。兒童為稚陰稚陽之體，腠理疏松，衛(wèi)表不固，脾氣不充，肺脾氣虛，易感受六淫邪氣；又因脾常不足，脾虛痰濁上泛，阻于鼻咽，肺氣失司而成本病；或因腎氣不足，或久病腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，滯于鼻咽; 飲食內(nèi)傷則因兒童脾胃虛弱，過食肥甘厚味，安逸少動，形體肥胖，脾失健運，不能運化水谷精微，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大[9]。外因感受風(fēng)溫?zé)嵝?，傷陰耗氣，灼津成? 或感受風(fēng)寒濕邪，引動痰濕，結(jié)聚于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。由此可見，當(dāng)代醫(yī)家與古代醫(yī)家在兒童腺樣體肥大的病理基礎(chǔ)上認識一致。

至于本病的辨證分型及遣方用藥，總結(jié)如下：①肺脾氣虛型，治法補益脾肺、化痰散結(jié)，常用方補中益氣湯加減，常用藥物：黃芪、白術(shù)、黨參、甘草、防風(fēng)、太子參、浙貝母、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮等；②肺腎陰虛型，治法滋補肺腎，祛痰散結(jié)，常用方劑：百合固金湯合六味地黃丸加減，或知柏地黃丸加減，常用藥物：牡丹皮、浙貝母、山藥、麥冬、玄參、茯苓、生地黃、百合、石斛、山藥、山萸肉、桔梗、澤瀉、黃芩等；③氣血瘀阻型，治法活血化瘀，軟堅散結(jié)，常用方劑：會厭逐瘀湯加減，常用藥物：川芎、桔梗、桃仁、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、紅花、瓜蔞仁、枳殼、海蛤殼、貝母、海浮石、瓦楞子、三棱、莪術(shù)、柴胡、玄參、甘草等；④肺經(jīng)蘊熱型，治法辛涼宣肺，解毒利咽，常用方劑：銀翹散，常用藥物：金銀花、薄荷、山慈菇、連翹、浙貝母、荊芥、辛夷花、桔梗、淡竹葉、牛蒡子、蒼耳子、川芎、蘆根、白芷、甘草等[10]。

4 周小軍教授對兒童腺樣體肥大的認識

周小軍教授長期懸壺于嶺南，而嶺南位于五嶺以南，南瀕海洋，北靠五嶺，四季炎熱，夏長冬暖，故號炎方；嶺南又常年受偏東或偏南暖濕氣流的影響，潮濕而多雨，所以嶺南人又易表現(xiàn)為濕熱癥候。同時由于炎熱耗氣傷陰，潮濕又困脾，故嶺南人又易表現(xiàn)為脾氣虛弱證候。正如《嶺南衛(wèi)生方》所言：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。嶺南醫(yī)家何夢瑤對此深有認識，于《醫(yī)碥》謂“嶺南地卑土薄，陽氣易泄……人多中濕”[11]。

周小軍教授認為鼻咽司呼吸，御外邪，肺之竅為鼻，肺之門戶為咽喉，肺為華蓋，外邪侵襲首當(dāng)犯肺（包括鼻咽）。兒童稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，肺衛(wèi)不固，無權(quán)治節(jié)，水津輸布失調(diào)，凝液成痰，故本病病變部位主要在肺，病理因素為痰。脾為生痰之源，肺為儲痰之器。兒童脾常不足，脾胃發(fā)育未臻完善，其脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之兒童飲食不知自節(jié)，某些家長缺乏育兒知識，喂養(yǎng)不當(dāng)，冷暖不能調(diào)節(jié)，疾病及用藥不當(dāng)，易于損傷脾胃，且患兒肺衛(wèi)不固，子盜母氣，脾氣更虛。《素問·玉機真藏論》謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，脾虛則運化水液功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，故周小軍教授認為，本病病位雖在肺，但治脾仍是治療的根本。

結(jié)合嶺南地域特點、兒童生理病理特點及兒童腺樣體肥大的癥狀體征，周小軍教授認為嶺南兒童腺樣體肥大的病因病機有其自身特點，現(xiàn)分述如下。

第一，急者治其標(biāo)。腺樣體肥大病的主要癥狀是張口呼吸和打鼾，而其對兒童身體的主要影響是因鼻咽阻塞而致患兒缺氧和氣流改道而致頜骨發(fā)育異常，故解除腺樣體鼻咽阻塞是關(guān)鍵，方法或選手術(shù)或選中藥，病史短、癥狀輕者一般采用中醫(yī)藥治療，本病為內(nèi)蓄痰熱而外感風(fēng)寒，治宜清化痰熱兼祛風(fēng)寒，常用瀉白散加減。若藥物治療療效不佳，病史又較長、病情又重者，采用全麻下鼻內(nèi)鏡明視下行腺樣體切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

第二，緩者治其本。若患兒打鼾情況不重，表現(xiàn)為間歇性打鼾，或僅在感冒后出現(xiàn)，平素患者體質(zhì)較差，易于出汗和感冒，則一般不采用手術(shù)方法，此類患兒肺脾虛乃是發(fā)病的重要內(nèi)因，病理因素為痰濕，故治療當(dāng)以補益脾肺為主，兼化濕祛痰；常以參苓白術(shù)散加減。

第三，重視腺樣體肥大病上下游疾病的相互影響

腺樣體位于鼻咽，而鼻咽其前上為鼻腔及鼻竇，其下方為咽喉包括腭扁桃體，故鼻炎、鼻竇炎及咽炎、扁桃體炎可影響鼻咽腺樣體發(fā)炎而腫脹，（臨床上鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大及扁桃體炎亦可同時發(fā)?。?，而腺樣體肥大亦可成為扁桃體炎及鼻竇炎的病因。因此周小軍教授治療腺樣體肥大，并不僅僅局限于鼻咽，而必須檢查鼻（鼻竇）及扁桃體，根據(jù)患者的整體表現(xiàn)而統(tǒng)一進行治療，中醫(yī)辨證時，因為合并與不合并鼻淵（鼻竇炎）或乳蛾（扁桃體炎），其中醫(yī)證型也有差別，可參考鼻淵及乳蛾的中醫(yī)辨證。

5 周小軍教授經(jīng)驗方介紹

結(jié)合嶺南地域及患兒體質(zhì)特點，周小軍教授治療腺樣體肥大病自成體系，形成了自擬方：升麻、蒲公英、干魚腥草、白芷、辛夷、廣藿香、石菖蒲、茯苓、薏苡仁、夏枯草、川芎為基礎(chǔ)，再根據(jù)患兒的兼夾證進行加減。方中升麻入肺脾胃大腸經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升，以助脾氣健運，又可祛風(fēng)散邪，清熱解毒；蒲公英、干魚腥草，二者合用，可清泄肺熱，又能化濕排膿，以利分泌物引流；白芷、辛夷均入肺胃經(jīng)，可祛風(fēng)通鼻竅，白芷尚可燥濕排膿；廣藿香入脾胃肺經(jīng)，芳香化濕濁之要藥；石菖蒲辛溫芳香，善化濕濁、醒脾胃、行氣滯、消脹滿，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石菖蒲能“補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，與廣藿香合用，化濕濁之力更強，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，川芎、夏枯草活血散結(jié)。臨床上，根據(jù)患兒兼夾證不同，隨癥加減：①若患兒肺經(jīng)伏熱，氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，舌紅脈細數(shù)者，可加瀉白散清瀉肺經(jīng)伏熱；②若患兒脾氣虛弱，倦怠乏力，可加黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、五指毛桃等，周小軍教授喜用五指毛桃補肺健脾，因其補而不燥，補而不上火，最適宜于嶺南炎熱氣候；③若患兒兼有表證，惡寒，鼻塞，流涕等，可加荊芥穗、防風(fēng)、桂枝等加強祛風(fēng)解表之功；④若患兒熱毒較甚，鼻流黃涕不止，可加黃芩、敗醬草、菊花等加強清熱解毒之力；⑤若患兒濕濁較甚，濁涕不止，可加泡蒼術(shù)、益智仁、砂仁、芡實等，益智仁溫腎固精縮泉，溫脾開胃攝唾，有很好的止涕作用。

在治療腺樣體肥大的的同時，周小軍教授認識到，腺樣體肥大不單單是獨立的疾病，往往合并有鼻竇炎及扁桃體炎，故治療時要全面而有針對性，合并有鼻竇炎時，在上方的基礎(chǔ)上，除選用芳香通竅的辛夷花、蒼耳子、白芷、薄荷等外，還可以選用砂仁、藿香、石菖蒲、佩蘭之品；合并有扁桃體炎時宜加金銀花、夏枯草、菊花、黃芩等。另外，外治療法也起著重要作用，如腺樣體肥大合并鼻竇炎可采用如負壓洗鼻、氦-氖激光鼻腔照射；如腺樣體肥大合并扁桃體肥大，可采用烙治法和啄治法治療扁桃體肥大。

6 典型病例介紹

患兒，男，3歲，反復(fù)鼻塞、流黃涕、張口呼吸、睡眠時打鼾3月，中山市人民醫(yī)院檢查示：腺樣體肥大、鼻竇炎，建議手術(shù)切除肥大腺樣體，家長因患兒年齡偏小，術(shù)后并發(fā)癥及麻醉風(fēng)險等原因，不愿接受手術(shù)治療，多方打聽，得知周小軍教授善用中醫(yī)治療耳鼻喉難治病，遂來就診。

2017年4月3 日初診，鼻塞、流黃涕、張口呼吸、睡眠時打鼾，平素精神倦怠，乏力，動則汗多，胃納欠佳，昏睡露睛，流涎，查：鼻黏膜充血，雙側(cè)鼻腔可見較多分泌物，電子鼻咽鏡可見肥大腺樣體，舌淡紅無苔，脈細。中醫(yī)診斷：鼾癥，辨證為肺脾氣虛并痰熱，西醫(yī)診斷：腺樣體肥大，鼻竇炎，治法：宣肺健脾，化濕排濁，處方如下：升麻5g、蒲公英5g、干魚腥草5g、白芷5g、廣藿香5g、石菖蒲5g、荊芥穗 5g、黃芪 5g、桑白皮 5g，5劑。

2017年4月8 日復(fù)診，已無鼻塞，張口呼吸、睡眠時打鼾癥狀有所好轉(zhuǎn)，仍流黃濁涕，疲倦乏力，動則汗多，昏睡露睛，流涎，查：鼻甲紅腫，鼻道見有黃濁涕，舌淡紅，少苔，脈細?；純航?jīng)宣肺健脾，化濕排濁治療后，外邪已解，鼻竅已通，鼻塞緩解，但脾氣虛鼻竅失養(yǎng)日久，非朝夕可建功，故在原方基礎(chǔ)上，去荊芥穗、黃芪，加五指毛桃、茯苓，具體如下：升麻5g、蒲公英 5g、干魚腥草 5g、白芷 5g、廣藿香 5g、桑白皮 5g、石菖蒲 5g、五指毛桃 5g、茯苓 5g，7劑。

2017年4月15 日復(fù)診，流黃涕、張口呼吸、睡眠時打鼾等癥明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，較前活潑好動，仍睡覺露睛、流涎，查：鼻道分泌物較前明顯減少，鼻黏膜仍充血，考慮痰濕阻滯鼻竅日久可致瘀，痰瘀互結(jié)，病程拖沓，故原方基礎(chǔ)上擬酌加活血之品，具體如下：升麻5g、蒲公英5g、干魚腥草5g、白芷5g、廣藿香 5g、桑白皮 5g、五指毛桃 5g、茯苓 5g、川芎 5g，7 劑。

此后患兒每周復(fù)查一次，均在原方基礎(chǔ)上隨證加減，直至2017年5月20日患兒復(fù)診，家長訴其流涕、張口呼吸、打鼾、流涎諸癥已除，電子鼻咽鏡檢查腺樣體縮小，未見明顯堵塞后鼻孔，精神佳，胃納可，已達到“臨床治愈”的目的。