皮下特異性免疫治療兩種注射部位比較

王曉龍，胡林濤，張 思，石燦燦，夏 瓊，雷 苗，汪 茵

作者單位:430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院過敏反應(yīng)科

特異性免疫治療是目前世界過敏組織認證唯一有效干預(yù)過敏進程的一種治療方式[1]，皮下免疫治療(subcutaneous immunotherapy，SCIT) 在特異性免疫治療中的療效已經(jīng)得到充分證明。然而，由于其治療療程較長，一般為3 ～5年[2]，長期反復(fù)注射產(chǎn)生的痛感易引起患者內(nèi)心的恐懼感，特別是兒童[3]。另外，由于反復(fù)皮下注射過敏原制劑易引起注射部位的瘙癢、紅暈、皮膚腫脹或皮下硬結(jié)、壞死等不良反應(yīng)[4]，會進一步增加患者的心理負擔。國外SCIT 注射多在上臂遠端1/3 外側(cè)進行[5-6]，然而國內(nèi)進行皮下注射常用部位為上臂三角肌下緣[7]，本研究旨在比較這兩種注射部位進行SCIT 時患者的疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率，以期更好的指導(dǎo)臨床工作，給予患者和護士更多的選擇。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年6月至2018年5月在本中心接受Alutard? 皮下免疫治療的60 例患者。入選標準:(1) 臨床診斷為過敏性鼻炎和(或) 過敏性哮喘；(2) 過敏原皮膚點刺試驗為粉塵螨和/或屋塵螨陽性；(3) 特異性IgE 測定結(jié)果為屋塵螨特異性IgE≥2 級；(4) 患者或監(jiān)護人簽署特異性免疫治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自身交叉對照研究:將60 例患者分為A、B 兩組。采用標準化的屋塵螨變應(yīng)原疫苗安脫達(Alutard SQ) 進行皮下注射，每周注射1 次，注射濃度由100 SQ-U /ml 開始，逐漸遞增至100 000 SQ-U/ml；A 組采用上臂三角肌下緣接受7 次過敏原皮下注射，B 組采用上臂遠端1/3 外側(cè)接受7 次過敏原皮下注射；然后更換注射部位，A 組采用上臂遠端1/3 外側(cè)接受7 次過敏原皮下注射，B 組采用上臂三角肌下緣接受7 次過敏原皮下注射，比較患者在不同注射部位的VAS 評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 疼痛評分:采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) ” 量表評估患者注射的疼痛情況[8-9]，0 表示無痛，10 表示最痛，患者從0～10 中挑選一個數(shù)字自我評估疼痛程度，0 ～3分表示輕微疼痛，能忍受；4 ～6 分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7 ～10 分表示較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.2.2.2 不良反應(yīng)記錄:不良反應(yīng)包括局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)。局部不良反應(yīng)為注射部位皮膚紅腫瘙癢，風團，如果注射后30 min 風團最長直徑＞5 mm，則需要記錄局部反應(yīng)的瘙癢程度、持續(xù)時間、有無對癥處理[10]。全身不良反應(yīng)參考中國過敏性鼻炎皮下免疫治療指南[6]進行處理和記錄。醫(yī)生可根據(jù)患者病情或不良反應(yīng)調(diào)整注射劑量及間隔時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料采用(±s) 進行描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用率進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60 例患者中，男38 例，女22 例，年齡5 ～47(17.1±11.7) 歲；其中A 組30 例，男20 例，女10 例；B 組30 例，男18 例，女12 例；A 組年齡5～47 (11.4±18.6) 歲，B 組年齡5 ～38 (11.8±15.7) 歲。

2.2 不同注射部位疼痛評分比較

A、B 兩組患者在上臂三角肌下緣注射時的疼痛評分(分別為1.85±0.89 和1.72±0.96) 均低于上臂遠端1/3 外側(cè)(分別為2.79±1.22 和2.72±1.24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) (表1)。

表1 不同注射部位疼痛評分Table 1 VAS scores in different groups

2.3 不同注射部位不良反應(yīng)發(fā)生率比較

在治療期間未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，僅觀察到注射部位局部不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢、風團，且多發(fā)生于最高濃度(100 000 SQ-U/ml) (表2)。60 例患者在上臂三角肌下緣和上臂遠端1/3外側(cè)注射的局部不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.47%和6.42%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 不同注射部位局部不良反應(yīng)Table 2 Local adverse reactions in different injection sites

3 討論

過敏性疾病已被列入全球第六大慢性疾病，影響了全球近1/5 的人口[11]，越來越受到人們的關(guān)注，而有效干預(yù)過敏性疾病的唯一被世界過敏組織認證的治療方法就是特異性免疫治療。特異性免疫治療是將過敏原制成疫苗，濃度從低到高、劑量從小到大，對患者進行反復(fù)給藥，使其達到免疫耐受的效果。但由于特異性免疫治療的周期常規(guī)需要3 ～5年，且皮下注射作為特異性免疫治療的一種主要治療方法，患者需要不斷承受皮下注射所帶來的疼痛；另外，患者接受免疫治療后，可能出現(xiàn)不同程度的局部不良反應(yīng)。因此，本研究主要比較兩種不同注射部位的疼痛評分和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以為臨床工作提供更多的選擇。

由于不同濃度的過敏原制劑可能會對注射部位產(chǎn)生不同程度的刺激，對患者的VAS 評分及不良反應(yīng)有一定的影響，所以本研究采用交叉對照研究以避免該因素對研究結(jié)果的影響。另外，疼痛評分是患者主觀評分，可能因為患者的疼痛閾值不同而造成VAS 評分的差異，不同患者對過敏原的敏感程度不同，也可能會造成不良反應(yīng)發(fā)生率的差異，所以本研究采用自身對照設(shè)計以避免此類因素引起的偏倚。

本研究結(jié)果顯示，上臂三角肌下緣注射的疼痛評分明顯低于上臂遠端1/3 外側(cè)，其主要原因可能與其注射的解剖學(xué)部位相關(guān)，由于痛覺感受器在身體各部位的分布密度不同，對疼痛刺激的反應(yīng)敏感度也有所不同[12]，并且上臂三角肌下緣皮下組織較厚，便于藥物擴散，可避免藥物高濃度聚集時對人體不斷產(chǎn)生刺激，從而減輕注射的疼痛。

根據(jù)VAS 評分分級，兩種注射部位疼痛評分程度均為輕度，患者能夠忍受。特異性免疫治療分為起始期和維持期，患者需反復(fù)進行皮下注射，尤其是在起始期，需每周注射一次，所以常規(guī)選用兩邊手臂交替進行，且遵循散點注射原則[3，13]。通過該研究，發(fā)現(xiàn)特異性免疫治療皮下注射的部位，不僅可以選擇文獻推薦的上臂遠端1/3 外側(cè)，還可以選擇上臂三角肌下緣以擴大散點注射部位，避免反復(fù)對同一部位進行注射而造成皮膚損傷。同時，在夏季，選擇上臂遠端1/3外側(cè)進行皮下注射出現(xiàn)的風團等不良反應(yīng)不易被遮蓋，易增加患者的心理負擔，故傾向于選擇上臂三角肌下緣接受治療；而在冬季，因衣服較多、較厚不易于暴露上臂三角肌下緣接受皮下注射，故傾向于選擇上臂遠端1/3 外側(cè)接受治療。

本研究顯示，患者在上臂三角肌下緣和上臂遠端1/3 外側(cè)接受治療的局部不良反應(yīng)發(fā)生率無差異；局部不良發(fā)應(yīng)與藥物的濃度有關(guān)，濃度越高，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，與林志斌等[14]的研究一致。此前國內(nèi)報道安脫達免疫治療的全身不良反應(yīng)的發(fā)生率為12.2%～13.0%[15-16]，本研究未發(fā)現(xiàn)一例全身不良反應(yīng)，可能與本研究納入病例數(shù)較少、研究時間較短以及患者在出現(xiàn)大的局部不良反應(yīng)后醫(yī)生及時調(diào)整注射劑量有關(guān)。

綜上，本研究結(jié)果提示，進行皮下特異性免疫治療時，可優(yōu)先選擇上臂三角肌下緣注射，在特殊情況下，可以根據(jù)臨床需要和患者要求，選擇不同的注射部位進行散點注射。另外，由于該研究只選擇了兩種皮下注射部位，后續(xù)還有待進一步研究更多的皮下注射部位，以滿足患者治療的更多需求。