子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床分析李淑娟 王愛芹 楊學(xué)軍 等（119）

李淑娟 王愛芹 楊學(xué)軍 常子強(qiáng)

摘要：目的? 分析子宮內(nèi)膜息肉（EP）發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法? 選取 2016年1月1日～2018 年1月1日在我院婦科就診行宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)確診為子宮內(nèi)膜息肉患者456例為觀察組，病理提示子宮內(nèi)膜未見明顯異常的102例作為對(duì)照組，記錄兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、異常出血情況、子宮內(nèi)膜厚度、是否絕經(jīng)，有無高血壓、糖尿病、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸息肉、多囊卵巢綜合征，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果? 子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病年齡集中在30～49歲，占56.36%，主要臨床癥狀是異常子宮出血，占60.96%，經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與EP發(fā)病有關(guān)的影響因素包括糖尿病、肥胖、胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥及宮頸息肉（P<0.05），而高血壓、高脂血癥、子宮肌瘤無明顯關(guān)系（P>0.05）。Logistic回歸分析顯示絕經(jīng)、胰島素抵抗及子宮腺肌癥是EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論? 絕經(jīng)、子宮腺肌癥及胰島素抵抗是EP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于有異常子宮出血、子宮頸息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者也存在EP高發(fā)的可能，在臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類人群的篩查。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜息肉;胰島素抵抗;絕經(jīng);危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R711.32? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.035

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0119-04

Abstract：Objective? To analyze the risk factors associated with the onset of endometrial polyps （EP）. Methods? From January 1st， 2016 to January 1st， 20th， 2016， 456 cases of endometrial polyps diagnosed by hysteroscopy and pathological histology in our hospital were observed. The pathology showed no obvious abnormalities in the endometrium. Of the 102 patients， the age， body mass index （BMI）， waist circumference （WC）， abnormal bleeding， endometrial thickness， menopause， hypertension， diabetes， uterine fibroids， uterine gland were recorded. Muscular disease， cervical polyps， and polycystic ovary syndrome were analyzed by SPSS statistical software for single factor and multivariate logistic regression analysis. Results? The age of endometrial polyps was concentrated in 30-49 years old， accounting for 56.36%. The main clinical symptoms were abnormal uterine bleeding， accounting for 60.96%. The results of single factor analysis showed that the factors related to the incidence of EP included diabetes， obesity and insulin. Resistance， polycystic ovary syndrome， adenomyosis and cervical polyps （P<0.05）， but there was no significant relationship between hypertension， hyperlipidemia and uterine fibroids （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that menopause， insulin resistance and adenomyosis were risk factors for EP.Conclusion? Menopause， adenomyosis and insulin resistance are risk factors for EP. For patients with abnormal uterine bleeding， cervical polyps， obesity， diabetes and polycystic ovary syndrome， there is a possibility of high EP， which should be strengthened screening for such people in the clinic.

Key words：Endometrial polyps;Insulin resistance;Menopause;Risk factors

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，是常見的婦科疾病之一。目前研究報(bào)道其發(fā)生率在7.8%～34.9%，有研究顯示，在有臨床相關(guān)癥狀的婦女中EP發(fā)生率可高達(dá)24%[1]。異常子宮出血是EP最常見的臨床表現(xiàn)，育齡期婦女可表現(xiàn)為非經(jīng)期出血，陰道淋漓出血及月經(jīng)過多，也可能表現(xiàn)為不孕、胎停育及流產(chǎn)等[2];絕經(jīng)后婦女可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血或子宮內(nèi)膜增厚等。截至目前EP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，有研究表明高血壓、肥胖、糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥、激素替代等在EP的發(fā)病中可能起到重要的作用;另外有研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜局部細(xì)胞增殖與凋亡機(jī)制失衡、雌激素受體（estrogen receptor，ER）與孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)比例異常、炎癥細(xì)胞因子表達(dá)異常、信號(hào)傳導(dǎo)異常以及遺傳因素等均可能參與EP的發(fā)生和發(fā)展[3]。目前宮腔鏡檢查和電切手術(shù)是診斷和治療EP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?qū)m腔鏡手術(shù)只是切除EP本身，而EP發(fā)生的根本原因并未去除，并且各個(gè)因素間相互影響，因此導(dǎo)致臨床上EP反復(fù)發(fā)生。本次研究通過探討EP發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步明確 EP的病因及影響因素，旨在對(duì)具有相關(guān)高危因素的人群加強(qiáng)監(jiān)測及篩查，為疾病的預(yù)防及臨床治療提供思路和理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取 2016 年 1月1日～2018 年1月1日在北京市順義區(qū)醫(yī)院婦科就診的異常子宮出血、子宮腔內(nèi)異?；芈?、絕經(jīng)后陰道出血、絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚及不孕癥患者860例作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均行宮腔鏡檢查。根據(jù)宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)結(jié)果確診為EP患者456例為觀察組，病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜未見明顯異常的102例作為對(duì)照組。排除合并子宮內(nèi)膜惡性腫瘤或其他腫瘤病史，嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及其他器質(zhì)性病變患者共302例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1肥胖? BMI=體重（kg）/身高2（m2），BMI≥25 kg/m2為肥胖，腰圍（WC）目前被認(rèn)為是診斷腹部肥胖較簡便的指標(biāo)，中國女性腰圍≥80 cm診斷為腹型肥胖。

1.2.2高血壓? 在未應(yīng)用高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，在非同一天測量3次血壓中有2次升高;既往有高血壓病史，正在使用降壓藥物，血壓雖正常也同樣診斷為高血壓。

1.2.3糖尿病? 根據(jù)《中國 2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）判定，糖尿病定義為：FPG≥7.0 mmol/L 或 2hBG≥11.1? mmol/L 或典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或已經(jīng)診斷為糖尿病，目前正在治療中。

1.2.4胰島素抵抗（insulin resistance，IR）? 評(píng)估IR的方法目前有很多，但還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）在 1985 年由 Matthews首次提出，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[4]。本研究中滿足下列任一項(xiàng)，即認(rèn)為患者存在IR[5]：①HOMA-IR≥2.69;②FINS≥15 mU/L;③空腹血糖受損：5.6 mmol/L

1.2.5 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3方法

1.3.1資料收集? 記錄兩組患者的年齡、BMI、WC、異常出血情況、子宮內(nèi)膜厚度、是否絕經(jīng)，有無高血壓、糖尿病、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸息肉、PCOS。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及測量方法? 空腹血糖、胰島素及血脂的檢測：所有患者在禁食8～12 h晨起空腹抽取肘靜脈血進(jìn)行檢測，在抽血前不吸煙，不進(jìn)行劇烈活動(dòng)，以確保血糖檢測結(jié)果準(zhǔn)確。分別用葡萄糖氧化酶法和化學(xué)發(fā)光法測定血葡萄糖及胰島素水平。性激素檢測：未絕經(jīng)患者在月經(jīng)第2～4天抽取空腹肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法法測定。

1.3.3腰圍測量? 采用世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦的方法，用統(tǒng)一的皮尺測量WC，被檢測者空腹站立，雙腳分開 25～30 cm，用一根皮尺，放在被測者髂骨上緣和第十二肋骨下緣連線中點(diǎn)，即自然放松時(shí)腰部最窄處，水平圍繞其一周，取值精確到 0.1 cm。

1.3.4血壓測量? 患者安靜休息5～10 min，取坐位，用汞柱式血壓計(jì)測量左/右上臂肱動(dòng)脈血壓，取2次測得血壓的平均值為血壓測量結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)中非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用？字2 檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 EP發(fā)病情況及臨床資料分析? 860例患者中診斷為 EP的患者共 456例（53.02%）。觀察組患者中位年齡為45歲，其中30歲以下患者42例（9.21%），30～39歲患者142例（31.14%），40～49歲患者183例（40.13%），50～59歲患者59例（12.94%），60～69歲患者25例（5.48%），70歲以上患者5例（1.09%）。EP患者年齡集中在30～49歲，共325例（71.27%）。絕經(jīng)前患者358例（78.51%），絕經(jīng)后患者98例（21.49%）。在456例EP患者中，278例（60.96%）患者有異常陰道出血癥狀，37例（8.11%）為不孕，384例（84.21%）超聲提示有宮內(nèi)異?；芈暎瑹o明顯癥狀患者47例（10.31%）。觀察組和對(duì)照組患者在年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且納入研究的患者均為漢族女性，研究具有可比性。

2.2 EP發(fā)病相關(guān)單因素分析? 經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與 EP發(fā)病有關(guān)的影響因素包括糖尿病、肥胖、胰島素抵抗、PCOS、子宮腺肌癥及宮頸息肉（P<0.05），而高血壓、高脂血癥、子宮肌瘤無明顯關(guān)系（P>0.05），見表 1。

2.3 EP發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析? 把上述有意義的單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析，得出回歸方程LogitP=-4.618+1.158X1+1.456X2+1.221X3（X1表示絕經(jīng)，X2表示胰島素抵抗，X3表示子宮腺肌癥），P均<0.05，說明絕經(jīng)、胰島素抵抗及子宮腺肌癥是EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。

3討論

3.1 EP的發(fā)病概況及病因研究? EP是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，隨著宮腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，EP的檢出率也逐漸增加，據(jù)報(bào)道其檢出率已提高至34%[7]。從年輕的育齡期女性到絕經(jīng)后的老年女性，都是EP 的易患人群。EP的主要臨床癥狀為異常子宮出血，本研究中EP患者發(fā)病年齡集中在30～49歲，共325例（71.27%），異常子宮出血發(fā)生率為60.96%;在臨床上部分患者可伴有下腹隱痛及不孕，也有部分患者無任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，本研究無明顯癥狀患者47例（10.31%），故對(duì)有高危因素的人群即使無明顯癥狀亦應(yīng)加強(qiáng)篩查。目前EP 的初步診斷需結(jié)合患者的癥狀及超聲結(jié)果，最終確診需宮腔鏡下病理診斷。EP的治療首選宮腔鏡下電切術(shù)，手術(shù)只能去除息肉本身，并不能去除 EP 發(fā)生的潛在病因，因此，探討息肉發(fā)病的有關(guān)因素，術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。目前關(guān)于EP的病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，研究表明影響EP發(fā)病的因素主要包括絕經(jīng)、高齡、胰島素抵抗、代謝紊亂、外源性激素替代治療、合并PCOS、宮頸息肉、子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異位癥等[8]，但都尚未定論。本研究通過探討EP發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步明確 EP的病因及影響因素，旨在對(duì)具有相關(guān)高危因素的人群加強(qiáng)監(jiān)測及篩查，為疾病的預(yù)防及臨床治療提供思路和理論依據(jù)。

3.2患者年齡及絕經(jīng)與否與EP的關(guān)系? 研究表明EP可發(fā)生于育齡期及絕經(jīng)后的任何年齡，50歲左右為發(fā)病高峰期，絕經(jīng)后發(fā)病率為31 %[9]，且在育齡期女性中隨著年齡增大，EP的發(fā)病率也逐漸增加。本研究中兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而絕經(jīng)患者在觀察組中有98例（占21.49%），對(duì)照組中 9 例（占8.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明絕經(jīng)與EP的發(fā)生有關(guān)，多因素Logistic 回歸分析得出絕經(jīng)是EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。絕經(jīng)后女性體內(nèi)少量的雌激素主要來自雄激素前體成分的外周轉(zhuǎn)化，但體內(nèi)缺乏孕激素，因此子宮內(nèi)膜缺乏孕激素的保護(hù)，易發(fā)生內(nèi)膜的病變。研究表明高齡、雌孕激素及雌孕激素受體表達(dá)失衡對(duì)內(nèi)膜息肉的發(fā)生起推動(dòng)作用，高齡可能是EP形成的危險(xiǎn)因素，而絕經(jīng)等因素是否與EP有關(guān)還需要繼續(xù)證實(shí)[7]。本研究中年齡在兩組患者中無明顯差異，可減少年齡因素對(duì)其他研究因素的混雜影響，使兩組數(shù)據(jù)具有可比性。絕經(jīng)后EP的發(fā)生可能與絕經(jīng)后女性體內(nèi)缺乏孕激素、胰島素抵抗、代謝紊亂、服用保健品和外源激素以及某些特殊藥物治療有關(guān)。因此，絕經(jīng)后女性要加強(qiáng)身體鍛煉，健康飲食，改善體內(nèi)代謝紊亂狀態(tài)，去除息肉易發(fā)因素，同時(shí)要定期健康體檢，若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)異?；芈晳?yīng)予以重視，必要時(shí)行宮腔鏡檢查，以期早發(fā)現(xiàn)潛在病變。

3.3代謝性疾病與EP發(fā)病的關(guān)系? 目前隨著糖脂代謝相關(guān)疾病的不斷增加，國內(nèi)外許多學(xué)者開始研究代謝異常與EP發(fā)生的關(guān)系。研究表明[10]，EP與肥胖、高血壓、糖尿病等代謝性疾病有關(guān)，Esra S [11]等研究也證實(shí)了腹型肥胖是EP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能是因?yàn)榇x異?；颊唧w內(nèi)芳香化酶 P450活力增強(qiáng)，使性激素結(jié)合球蛋白減少，進(jìn)而增加游離雌激素水平，因此導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生病變。本研究表明高血壓及高脂血癥患者在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組糖尿病和腹型肥胖分別比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果略有不同，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究明確。

IR是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定，胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病。本研究中EP組患者中胰島素抵抗者共89例（占19.52%），非EP組胰島素抵抗者共10例（9.80%），兩組IR發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=5.389，P<0.05），分析得出 IR 與 EP 發(fā)病有關(guān)。多因素Logistic 回歸分析表明IR是EP發(fā)病的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外研究表明[7，12]胰島素水平及 HOMA-IR在EP組明顯高于非EP組，說明了EP與IR具有相關(guān)性，證實(shí)EP的發(fā)生可能與患者的IR狀態(tài)相關(guān)，而與高血壓、糖尿病疾病本身無明顯關(guān)系。本文研究結(jié)果與上述結(jié)論一致，為EP的臨床監(jiān)測、治療及預(yù)防提供了新的診治思路。不足之處在于目前臨床上用于篩查IR的常規(guī)方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步研究建議尋找并制定篩查IR的金標(biāo)準(zhǔn)，以利于臨床和科研和發(fā)展。

PCOS是一種常見的女性內(nèi)分泌及代謝性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，臨床上以慢性無排卵、高雄激素血癥及超聲下卵巢呈多囊性改變?yōu)樘卣鱗13]。目前研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 的患者容易發(fā)生PE，其發(fā)生機(jī)制可能是患者慢性無排卵導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)刺激而無孕激素抵抗有關(guān)，同時(shí)PCOS患者常合并胰島素抵抗和代謝異常，這些因素都促進(jìn)了EP的發(fā)生。本研究觀察組患者中PCOS共78例（占17.11%），對(duì)照組胰島素抵抗者共8例（7.84%），兩組PCOS發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=5.485，P<0.05），分析得出PCOS可能與EP的發(fā)病有關(guān)，與上述研究結(jié)論一致。

3.4婦科良性疾病與EP發(fā)病的關(guān)系? 國外學(xué)者對(duì)異常子宮出血、不孕、宮頸息肉及宮內(nèi)異?；芈暬颊哌M(jìn)行宮腔鏡檢查，經(jīng)研究證實(shí)了子宮頸息肉及子宮腺肌病與EP的發(fā)生有關(guān)。同時(shí)國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)宮頸息肉為EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究通過大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)EP患者中合并子宮腺肌癥患者占32%，證實(shí)了EP的發(fā)生與子宮腺肌癥有關(guān)。目前研究認(rèn)為子宮腺肌癥引起EP發(fā)生的機(jī)制可能是由于腺肌癥促使子宮內(nèi)炎癥細(xì)胞因子及其相關(guān)介質(zhì)的異常分泌，促使EP形成及生長;而子宮頸息肉多數(shù)與子宮頸管內(nèi)炎癥刺激有關(guān)，而炎癥可上行感染子宮內(nèi)膜，炎癥因子刺激子宮內(nèi)膜腺體異常增生，導(dǎo)致EP的形成。本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)，EP的發(fā)生與子宮頸息肉（？字2=4.507，P<0.05）、子宮腺肌癥（？字2=9.101，P<0.05）有關(guān)，而與子宮肌瘤（？字2=1.753，P>0.05）無明顯關(guān)系，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析表明子宮腺肌癥為EP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)論一致。

綜上所述，絕經(jīng)、子宮腺肌癥及胰島素抵抗是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于有異常子宮出血、子宮頸息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者也存在子宮內(nèi)膜息肉高發(fā)的可能，在臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類人群的篩查。EP的發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果，隨著臨床研究的不斷深入，導(dǎo)致EP發(fā)生的病因及機(jī)制將逐漸被闡明，明確EP發(fā)生的高危因素，使臨床醫(yī)生對(duì)具有高危因素的人群加強(qiáng)監(jiān)測及篩查，為疾病的預(yù)防、臨床治療及預(yù)防復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

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收稿日期：2019-6-1;修回日期：2019-6-10

編輯/肖婷婷