關(guān)節(jié)鏡下射頻松解臀肌攣縮的療效分析

鄒文，范少勇，周明，侯慧銘，李俊宇，龔禮

(南昌市洪都中醫(yī)院骨傷十科，江西 南昌 330008)

臀肌攣縮(gluteal muscle contracture，GMC)是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群，以幼年、青少年多見[1]。其發(fā)病原因?yàn)橥尾考∪庾⑸?主要病因)、免疫原因、遺傳因素、外傷(疤痕體質(zhì))、特發(fā)性臀肌攣縮。傳統(tǒng)治療方法為開放手術(shù)治療，但存在其手術(shù)切口大及復(fù)發(fā)概率高的缺點(diǎn)。故本文選取2016年4月至2018年4月間南昌市洪都中醫(yī)院收治的30例患者為研究對(duì)象，探討關(guān)節(jié)鏡下松解臀肌攣縮的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取以臀肌攣縮葉氏分型中的B型(不能完全并膝下蹲，在屈髖到90°時(shí)，下肢呈外展外旋，雙膝可在完全下蹲后并攏，即劃圈征，下蹲過程中可及彈響和攣縮帶)、C型(行走時(shí)膝關(guān)節(jié)朝外；整個(gè)下蹲過程膝關(guān)節(jié)均不能并攏，呈蛙腿征；臀部可及彈響和攣縮帶)的患者為研究對(duì)象，共30例患者，其中男12例，女18例；年齡16～28歲，平均24.3歲。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上。術(shù)前標(biāo)記攣縮帶的范圍、股骨大轉(zhuǎn)子的解剖輪廓、手術(shù)切口、坐骨神經(jīng)的走行。于股骨大轉(zhuǎn)子上方2 cm、距攣縮帶的前后緣2 cm處各作一長約5 mm切口。用血管鉗在皮下與攣縮帶之間進(jìn)行鈍性分離，注水建立一個(gè)約3 cm×6 cm大小的工作腔隙，將備好的腎上腺素注射入腔隙內(nèi)，防止出血造成的視野不清。一切口處放置監(jiān)視操作的關(guān)節(jié)鏡頭，使用生理鹽水持續(xù)灌注以充盈操間隙。另一切口放置射頻汽化刀頭，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察攣縮帶的寬度，術(shù)中患肢保持屈髖屈膝內(nèi)收的體位，此體位能使患肢的攣縮帶保持緊張的狀態(tài)，沿著大轉(zhuǎn)子做C型松解，使用射頻汽化由淺入深逐層橫切斷攣縮帶。徹底松解后，反復(fù)行屈髖內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查無彈響，直至關(guān)節(jié)功能良好，ober’s征陰性，鏡下觀察無活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流管，縫合包扎切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后立即置雙下肢于并攏膝關(guān)節(jié)位，用繃帶或約束帶固定，并在膝下墊軟枕保持屈膝30°左右。術(shù)后第2天拔出引流管，行被動(dòng)并膝屈髖屈膝鍛煉；術(shù)后第3天開始雙下肢交叉重疊屈髖屈膝鍛煉及抱膝觸肩訓(xùn)練；術(shù)后1周開始內(nèi)旋前屈肌群康復(fù)、臀大肌的康復(fù)、骨盆傾斜的康復(fù)、身體平衡的康復(fù)[2]。術(shù)后1個(gè)月后正常生活。

2 結(jié) 果

30例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10.2個(gè)月。療效依據(jù)夏榕圻等評(píng)定方法[3]，優(yōu)21例，良6例，一般3例，優(yōu)良率為90%。其中21例患者術(shù)后并腿下蹲、ober’s試驗(yàn)、交叉腿試驗(yàn)均為陰性，外八字步態(tài)明顯改善；6例術(shù)后并腿下蹲、ober’s試驗(yàn)、交叉腿試驗(yàn)均為陰性，外八字步態(tài)未見明顯改善；3例術(shù)后并腿下蹲、ober’s試驗(yàn)均為陰性，交叉腿試驗(yàn)陽性，外八字步態(tài)未見明顯改善。

典型病例為一22歲女性患者，發(fā)現(xiàn)并腿下蹲困難約6年，既往青霉素臀部肌肉注射。查體：脊柱及骨盆無畸形，皮膚色澤及彈性正常，雙髖關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈、后伸正常，雙下肢并膝下蹲劃圈征陽性，ober’s征陽性。關(guān)節(jié)鏡下松解臀肌攣縮，術(shù)后1個(gè)月交叉腿試驗(yàn)陰性，劃圈征陰性。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

臀肌攣縮是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群，以幼年、青少年多見。目前研究表明[4]其主要病因?yàn)橥尾考∪庾⑸?。大多?shù)學(xué)者認(rèn)為[5]反復(fù)多次的臀部注射

圖1 術(shù)前交叉腿試驗(yàn)陽性 圖2 術(shù)前出現(xiàn)劃圈征陽性

圖3 術(shù)中松解前ober’s征陽性

圖4 術(shù)中松解后ober’s征陰性

圖5 術(shù)后1個(gè)月交叉腿試驗(yàn)陰性 圖6 術(shù)后1個(gè)月劃圈征陰性

有刺激性的藥物造成肌纖維炎、組織水腫、出血而導(dǎo)致纖維化，以后瘢痕收縮導(dǎo)致攣縮。隨著兒童的發(fā)育成長，攣縮的瘢痕組織可導(dǎo)致其髖關(guān)節(jié)發(fā)育障礙，骨盆傾斜，甚至脊柱側(cè)彎等。

目前國內(nèi)對(duì)臀肌攣縮的分型比較多，本文采用葉氏分型[6]，此分型是根據(jù)患者的臨床癥狀，推測(cè)患者肢體的攣縮帶的范圍，對(duì)手術(shù)治療有重要的指導(dǎo)意義。該分型將臀肌攣縮分為A、B、C三型。其中A型主要為髂脛束的攣縮，由于攣縮帶處于淺層，該型攣縮可選擇小針刀松解術(shù)[7]，利用針刀的刀刃劃開攣縮帶達(dá)到治療目的。B、C型攣縮帶不僅涉及髂脛束，還涉及臀大肌淺筋膜或者深筋膜，此類型攣縮小針刀松解達(dá)不到深層的攣縮帶，故需行切開手術(shù)或者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解[8]。

松解攣縮帶被認(rèn)為是臨床治療臀肌攣縮癥的有效方法。松解攣縮帶的方式分保守治療和手術(shù)治療兩類。保守治療包括理療、拉脹訓(xùn)練等[9]，但通過手法治療效果有限，很難達(dá)到有效的松解。手術(shù)治療包括小針刀微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。小針刀微創(chuàng)手術(shù)是通過針刀松解攣縮帶，但由于該方式比較盲目且松解范圍有限，無法松解深層的攣縮帶，故對(duì)于單純的A型攣縮有一定效果，對(duì)深層的攣縮帶無法達(dá)到滿意的松解[10]。開放手術(shù)是通過用攣縮的臀筋膜作“Z”形切斷和滑行延長術(shù)[11]，目的是為延長臀肌，使攣縮帶松解，達(dá)到治療目的。開放手術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)流行數(shù)十年，手術(shù)相對(duì)較為成熟，也有一定的治療效果，但其缺點(diǎn)也相對(duì)突出。開放手術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)后瘢痕范圍較大，由于該疾病患者大多是青少年為主，不符合當(dāng)下患者要求的切口外形美觀的要求。且因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后容易出現(xiàn)血腫影響患者早期的功能鍛煉，并由于術(shù)后血腫激化加大了產(chǎn)生再次攣縮的可能。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念的推廣，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療臀肌攣縮癥。關(guān)節(jié)鏡下松解臀肌攣縮具有以下優(yōu)勢(shì)：a)手術(shù)只有兩個(gè)5 mm的切口，滿足了患者對(duì)術(shù)后切口美觀及術(shù)后恢復(fù)效果的要求；b)等離子射頻氣化組織反應(yīng)輕，滲出少，并能在術(shù)中止血，不宜形成血腫，減少了復(fù)發(fā)概率[12]；c)關(guān)節(jié)鏡能直視下操作，能更精確徹底的松解攣縮帶并極大避免了過度松解及坐骨神經(jīng)的損傷[13]。

通過關(guān)節(jié)鏡松解臀肌攣縮手術(shù)，筆者認(rèn)為操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)視野清晰度要求很高，建立工作腔隙后可注射一定量的腎上腺素防止出血，而在操作過程中，可使用射頻電刀進(jìn)行止血；b)整個(gè)松解過程髖關(guān)節(jié)應(yīng)被動(dòng)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)[14]，使攣縮帶處于高張力狀態(tài)，便于探查攣縮帶及其松解；c)如攣縮帶涉及臀大肌肌纖維，在松解臀大肌攣縮帶時(shí)需要注意坐骨神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)中見神經(jīng)跳動(dòng)感應(yīng)停止松解；d)松解過程中切勿松解過度。攣縮帶徹底松解后，反復(fù)屈髖內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查無彈響，關(guān)節(jié)功能良好，ober’s征陰性，即可停止手術(shù)，避免過度松解帶來的出血及對(duì)臀肌纖維組織的損傷。

綜上所述，對(duì)于臀肌攣縮患者可優(yōu)先考慮關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，該術(shù)式具有切口小、視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快的臨床效果[15]，避免了開放手術(shù)所帶來的手術(shù)切口大及復(fù)發(fā)概率高的不足之處，幫助患者恢復(fù)或者改善髖關(guān)節(jié)功能。