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    范振域運用“通法”治療胸痹經(jīng)驗※

    2012-04-09 18:29:57張學(xué)新劉艷軍
    河北中醫(yī) 2012年10期
    關(guān)鍵詞:通利通法中焦

    劉 更 張學(xué)新 劉艷軍

    (河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科,河北 秦皇島 066000)

    范振域(1937—),男,河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師,畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院,1996年由中華人民共和國衛(wèi)生部評選為第二批國家級名老中醫(yī),2011年國家中醫(yī)藥管理局確定為首批全國名老中醫(yī)傳承工作室專家,河北省5位名老中醫(yī)傳承工作室專家之一,曾任河北省秦皇島市中醫(yī)藥學(xué)會理事長、河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院院長。范老師臨床擅長以“通法”治療各種疑難雜癥,我們有幸跟隨范老侍診,受益匪淺,現(xiàn)將范老師臨床運用“通法”診治胸痹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 治法治則

    胸痹為病,多見以胸部悶痛為主,甚則胸痛徹背,短氣喘息,不得平臥。臨床可見于冠心病、肺源性心臟病、頸椎病、圍絕經(jīng)期綜合征等多種疾病,尤以冠心病為多見。臨床治療,多以活血化瘀、理氣止痛為大法,以血府逐瘀湯為主方治療,往往難取速效。范老師認為,胸痹是由于臟腑氣血陰陽運行失常,水氣、痰飲、瘀血等陰邪乘虛而居陽位,聚于胸中,故致胸中閉塞,陽氣不通,血脈瘀滯,驟然閉阻,不通則痛,故而為病;久病者,多數(shù)病情復(fù)雜,必定是本虛與標(biāo)實共存,治療時運用簡單的溫、清、補、瀉難以取效,需補虛與扶正靈活運用。胸痹治療,以“通”為要,需通過各種具體的治法來實現(xiàn)消瘀祛滯的目的,故“通法”非簡單攻逐大法下的通便、利水,而是順應(yīng)五臟六腑之勢的治療大法。臨床所見胸痹之證,依病位可屬于上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎,亦可按經(jīng)絡(luò)之走行而辨,臨證中宜靈活掌握。三焦為水、氣、血之通道,三焦通利,水液氣血才能正常運行輸布,水液氣血運行受阻,濁液不能排出,水濕瘀血內(nèi)停,必然變生諸證。三焦得通,則痹證自除。因此,臨床將“通法”立為治療大法,辨證治療的基礎(chǔ)上結(jié)合通法,辨清病位,依三焦通利之性而調(diào)之,使三焦氣機通達,血脈瘀滯得通,胸痹自除,故每獲良效。

    范老師臨證,多從兩方面入手,即扶助正氣,給邪以出路。扶助正氣不等于單純的補氣、補血、補陰、補陽,而是在通行中,給機體以氣、血、陰、陽的扶助,使其生理功能得以順暢,機體方能更有力抗邪。給邪以出路,不是單純的利小便、通大便,而是通行三焦氣機。邪在上焦多表現(xiàn)為痰,中焦則為食積,下焦可為二便失調(diào)。通利三焦,肺氣得宣則痰液得排,脾胃得運則食積得化,膀胱得以氣化則小便得通,大腸得以傳化則大便如常。三焦通利,邪氣得出,正氣自然恢復(fù)。故范老師臨證中,經(jīng)常詢問患者:平日是否咯痰,口中是否黏膩不爽,二便是否通利暢快,尤其注意患者舌苔和舌下脈絡(luò)的望診。治療后,咯痰由難轉(zhuǎn)易,口中由黏至爽,二便通暢,膩苔得化,舌下瘀滯得消則示三焦氣機通利,邪氣得除。

    2 臨證應(yīng)用

    胸痹一證,臨床癥狀復(fù)雜,涉及多個臟腑,臨證難辨,范老師臨證主要從以下4方面入手。

    2.1 宣通肺氣,調(diào)暢氣機 臨床中肺源性心臟病、心動過緩、慢性支氣管炎等病癥,除胸悶、胸痛外,常伴隨呼氣不利,咳喘,咯痰等癥狀。范老師認為,肺主一身之氣,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,肺失宣散可出現(xiàn)呼氣不利、胸悶、咳喘等癥狀,通調(diào)水道功能減弱,則見水液停聚,生痰成飲,甚則水泛為腫,痰濁內(nèi)阻,飲邪上犯,遏阻胸陽,而見胸痹。此類患者多在肺脾氣虛甚至是肺腎氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述癥狀,治療當(dāng)標(biāo)本兼顧,調(diào)氣機升降,方中多選用薄荷、桔梗、紫菀、杏仁、炙麻黃等,宣暢肺氣之品,使痰液得出,呼吸順暢,肺能宣肅,水道通調(diào),則胸中氣機隨之宣暢,邪氣得除,正氣來復(fù),胸悶、胸痛自除。

    2.2 疏肝理脾,通降胃氣 肝主疏泄,脾主運化,主升清,胃主通降,以降為和,脾胃二者相反相成,肝失疏泄則脾失健運,中焦升降失常,氣機郁滯,水濕內(nèi)蘊,胸中氣機不暢,痰濕壅積,輸轉(zhuǎn)不利,形成血瘀、氣滯、濕蘊之候,可見胸悶胸痛,多伴脘悶,腹脹,飲食不佳,運化失常,胸脅脹滿,情志不遂,而見胸悶胸痛,多伴口干口黏,舌苔白厚等脾濕不化之癥。范老師臨證多治以疏肝解郁,通降脾胃,升清降濁。用藿香、蒼術(shù)、砂仁、香附、川芎、茯苓、焦山楂、紫蘇葉、紫蘇梗等疏肝解郁,醒脾化濕,健脾益氣,肝氣條達,中焦轉(zhuǎn)樞正常,痰濕壅積得化,氣滯血瘀得除,血脈瘀滯得通,則胸痹得減。

    2.3 溫通心腎,助膀胱氣化 心腎陽氣不足,水濕不化,水飲上泛,而致胸中氣機不暢,胸陽不振,見胸悶胸痛,多伴怕冷,納呆,咳逆氣促,下肢腫,小便少等癥狀。范老師認為,腎為一身元陽之根本,心陽賴腎陽溫煦,水濕之化有賴腎陽之氣化,血遇寒則凝,得溫則通,故溫腎之陽氣,有助于氣化,更可助心脈之運行,腎陽不足,心肺失于溫煦,久則累及于肺,不能通調(diào)水道,溫通心腎,可助肺通調(diào)水道,助心通行血脈,故亦為通行三焦。范老師在辨證基礎(chǔ)上加用通陽化氣之品,常不受患者舌脈所限,對于舌紅、苔黃者亦大膽選用桂枝、干姜、制附子等大辛大溫的藥物,以通陽氣,陽氣得通,血脈得暢,濁氣得泄,氣化能行,諸癥自緩。

    2.4 通腑降氣,驅(qū)邪泄?jié)?胸痹,主因上焦陽虛,陰邪乘機而入,治療多以扶正,而腑氣不通,濁氣上逆,亦致胸中氣機不降,見胸悶憋氣,腹?jié)M腹脹,大便不通,口苦嘔惡等諸多癥候,尤以大便不通為苦,或大便干結(jié),或黏滯不爽。范老師臨床所見患者,往往見脾虛氣滯,腹脹而大便不暢,臨證治療,扶正則中焦氣機壅滯,通下則傷脾胃正氣,故方中常佐蘆薈、生大黃等瀉下之品,其中生大黃每劑用量往往不超過6 g,而且與諸藥同煎,諸藥調(diào)動脾胃運化,取大黃向下之勢,以達通腑泄?jié)嶂?,使腑氣得通,濁氣得降,方能使胸中氣機暢達。并當(dāng)顧及其氣虛陽虛之本,一并調(diào)治,則胸痹可愈。

    3 小結(jié)

    范老師運用通法治療胸痹,用藥力求平和,不用大辛、大熱、大苦、大寒之品,通利思路,貫穿始終,臨證主要從以上幾個方面調(diào)治。各種情況往往交錯互見,不一定單純表現(xiàn)為病在上焦或病在中焦、下焦,往往累及多個臟腑。臨床所見胸痹患者,雖多為中老年患者,正氣不足,臟腑功能低下,三焦氣化之力不足,但久病未必皆虛,不可一味進補,總以虛實夾雜之候居多。祛邪易傷正,扶正易滯邪,故治療更需標(biāo)本兼顧,綜合分析,詳分病位,辨證施治。

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