基于Delphi法的醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量控制指標體系研究Δ

席加喜，陳英，陳曉宇，張華君，葉冬梅，2（.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，南寧5002；2.廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心，南寧 5000；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床試驗機構辦公室，南寧 5002）

1987年，“藥學服務（Pharmaceutical care）”概念首次被提出[1]，之后由美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會明確[2]，1998年由明尼蘇達大學藥學院的數(shù)位教授共同組成的Peters Institute對藥學服務進行了最新定義：藥學服務是一種執(zhí)業(yè)行為，其執(zhí)業(yè)人員承諾負起責任來滿足患者對藥物的需求，并對此承諾負成敗責任[3]。

2011年3月1日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布實施《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》。該規(guī)定中明確指出：醫(yī)療機構應建立健全規(guī)范的藥事管理及藥學服務制度，制定科學、規(guī)范的管理機制，使每一位藥師牢固樹立“以患者為中心”的藥學服務理念，實現(xiàn)醫(yī)院藥學工作由傳統(tǒng)的“藥品保障供應模式”向“以患者為中心”的主動服務模式的轉(zhuǎn)變[4]。藥學服務是一種全新模式的藥學實踐模式，是指臨床藥師應用藥學專業(yè)知識，向醫(yī)師、護士和患者提供個體化的合理用藥指導，從而最大限度的提高藥物療效，減少不良反應的發(fā)生[2，5-6]。隨著時代和社會需求的不斷發(fā)展，提供藥學服務不僅是藥師的職責，也是新形勢下藥師核心價值的體現(xiàn)，這已得到了全世界藥學界的認可[7]。

我國醫(yī)院藥學服務還處于傳統(tǒng)藥學服務向臨床藥學服務過渡的時期。目前，國內(nèi)藥學服務的研究大多針對的是藥學服務模式探討，而參照的標準大多數(shù)是聯(lián)合委員會國際部（Joint Commission International，JCI）標準或國際聯(lián)合委員會標準、英國相關經(jīng)驗等國外藥學服務模式[8-13]。我國醫(yī)療機構藥學服務指標評價體系的研究尚處于初始探索階段，醫(yī)療機構藥學服務內(nèi)容復雜，形式多樣，涉及多個環(huán)節(jié)、多層管理，且并未建立起全面、科學和公認的評價指標體系。目前，我國醫(yī)療機構藥學服務工作既無具體的實際指標來考量，也無明確的系統(tǒng)來評價，因此導致我國醫(yī)療機構藥學服務形式各異、標準不一、層次不明、水平不均。由此可見，制定一套科學、規(guī)范、實用的、適合國情的醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量評價指標體系不僅可有效推動醫(yī)療機構藥學服務的規(guī)范化進程，還能提高醫(yī)療機構藥學服務水平，有助于醫(yī)療機構藥學服務的健康發(fā)展，實現(xiàn)藥學服務精準化。為此，本研究采用Delphi法嘗試制訂一套醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量控制指標體系，旨在為提高醫(yī)療機構藥學服務水平、實現(xiàn)藥學服務精準化提供參考。

1 資料與方法

1.1 廣西三級甲等醫(yī)院藥學服務水平抽樣調(diào)查摸底

本課題組依托廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心對廣西三級甲等醫(yī)院抽樣調(diào)查摸底，了解全區(qū)醫(yī)療機構藥學服務水平的現(xiàn)狀和存在的問題，分析數(shù)據(jù)，總結全區(qū)目前開展的與藥學服務相關的項目，以此作為專家咨詢表的基礎。

1.2 專家咨詢表的制作

結合上述抽樣調(diào)查摸底結果，參考藥事管理相關法律法規(guī)、研究文獻、JCI等國際藥學服務評價指標等內(nèi)容，運用專家咨詢法（Delphi法）來擬定廣西醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量控制指標。在咨詢中，專家以每個上級指標為基準比較其所含的下級指標相互間的重要性（一級指標直接比較其相互間的重要性），采用Likert 5分量表對各項指標作出相應的評分；同時，專家咨詢表中均要求專家對各指標的評價等級、判斷依據(jù)、熟悉程度等分別進行選擇，評價等級分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要等5級。

第1輪專家咨詢表問題設計主要針對醫(yī)療機構藥學服務的一級指標；第2輪專家咨詢表在統(tǒng)計分析第1輪一級指標的基礎上，再次確認一級指標的集中趨勢，并在每一項一級指標下設計若干二級指標；第3輪專家咨詢表統(tǒng)計總結第2輪咨詢結果，分析集中趨勢，剔除不適宜的二級指標，設計一級指標和二級指標調(diào)查表；第4輪專家咨詢表對第3輪調(diào)查中的集中問題進行確認，爭議問題進行再次咨詢，并擴大咨詢范圍。

1.3 專家遴選標準

第1～3輪專家均選擇省外藥學專家，專家遴選標準為中華醫(yī)學會臨床藥學分會委員或中國醫(yī)院協(xié)會藥師管理專業(yè)委員會委員，并具有藥學類正高級職稱。第4輪咨詢專家分為省外專家和省內(nèi)專家兩部分，省外專家挑選標準同前三輪，省內(nèi)專家挑選標準為廣西地區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院藥學部主任或負責人，并具有藥學類正高級職稱的學者。咨詢專家根據(jù)自我意愿選擇是否參與咨詢調(diào)研，第3、4輪調(diào)查原則上要求每個省份（自治區(qū)、直轄市）至少有1名專家，第4輪咨詢專家原則上要求分布覆蓋廣西地區(qū)內(nèi)14個行政市。

1.4 調(diào)研方式

專家咨詢表調(diào)研采用現(xiàn)場調(diào)研和電子郵件調(diào)研兩種方式：對于有條件進行現(xiàn)場調(diào)研的專家采用現(xiàn)場調(diào)研的模式，并在調(diào)研期間了解并記錄專家完成咨詢表時的相關評判標準和評判依據(jù)；對于郵件調(diào)研的專家則要求其對各項指標的評判標準和評判依據(jù)進行相關說明，所有專家咨詢表均要求實名制。

1.5 專家咨詢表的發(fā)放、回收及數(shù)據(jù)統(tǒng)計

第1、2輪擬發(fā)放專家咨詢表25份，第3輪擬發(fā)放專家咨詢表60份；第4輪擬發(fā)放表120份，其中省外專家60份，省內(nèi)專家60份。

回收專家咨詢表，并統(tǒng)計回收率，排除非實名制和填寫不合格（即無效）的專家咨詢表，對評價醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量指標擬采用的一級指標和二級指標進行匯總和統(tǒng)計排序。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 專家咨詢表的回收情況

第1、2輪調(diào)查共收回25份專家咨詢表，回收率為100%；第3輪調(diào)查共收回56份專家咨詢表，回收率為93.33%。第4輪實際發(fā)放專家咨詢表157份，收回129份，其中現(xiàn)場咨詢47份，電子郵件咨詢82份，回收率為82.17%；咨詢專家覆蓋全國29個省（自治區(qū)、直轄市），廣西地區(qū)內(nèi)覆蓋全部的14個行政市；129份專家咨詢表中115份有效，14份無效，有效率為89.15%。

2.2 前三輪專家咨詢結果

所有專家（100%）均認為醫(yī)療機構藥學服務工作非常重要并需要質(zhì)控指標體系。第1輪專家咨詢主要針對醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控一級指標，包含“藥學服務管理組織構架建設”“合理用藥管理”“藥學服務專業(yè)能力管理”“藥學監(jiān)測管理”等4類，咨詢結果一致同意將上述4項指標作為一級指標，并經(jīng)由咨詢專家提出并一致同意添加“特色藥學服務管理”作為一級指標。第2輪專家咨詢主要針對每一類一級指標的二級指標，由于所列內(nèi)容全面，咨詢結果并未對二級指標進行增加，僅對二級指標所對應的一級指標歸屬進行了調(diào)整。第3輪專家咨詢則對重新歸屬后的二級指標進行集中趨勢咨詢，咨詢結果建議刪除“信息化建設”“人員培訓”“藥學服務場地”等3個二級指標，將“危重患者監(jiān)護”和“特殊患者監(jiān)護”兩個指標整合為“重點患者監(jiān)護”。

2.3 第4輪專家咨詢結果

2.3.1 醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系一級指標調(diào)研結果 122份專家咨詢表對于醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系一級指標意見相對集中，“藥學服務管理組織構架建設”“合理用藥管理”“藥學服務專業(yè)能力管理”等3個一級指標“很重要”和“重要”的占比均超過95%，分別為95.65%、100%、100%。但對于現(xiàn)今熱門的“藥學監(jiān)測管理”和“特色藥學服務管理”，“很重要”的占比均未超過50%，分別為43.48%和17.39%，詳見圖1。

圖1 醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量控制指標體系一級指標調(diào)研結果Fig 1 Survey results of first-level indexes of pharmaceutical care quality control indexes system in medical institutions

2.3.2“藥學服務管理組織構架建設”二級指標調(diào)研結果 122份專家咨詢表認為“藥學服務管理組織構架建設”的二級指標主要包括“組織建設”“制度建設”“人員配置”，其“很重要”和“重要”的占比均為95.65%，其中“制度建設”被認為最重要，其“很重要”的占比為82.61%；而“功能布局”較其他指標的重要性低，認為“一般重要”的專家占到了17.39%，詳見圖2。

圖2 “藥學服務管理組織構架建設”二級指標調(diào)研結果Fig 2 Survey results of second-level indexes of“the construction of pharmaceutical care management organizational framework”

2.3.3“合理用藥管理”二級指標調(diào)研結果 “合理用藥管理”的二級指標中，“處方用藥管理”“特殊管理藥品處方點評”“住院醫(yī)囑審核”“抗菌藥物臨床應用監(jiān)控”“藥品安全性監(jiān)測”“臨床會診”6個指標被專家認為“很重要”和“重要”的占比均高于85%，分別為100%、86.96%、95.66%、91.31%、95.65%、95.65%；“藥占比管理”“基本藥物使用管理”2個指標被認為“很重要”和“重要”的占比僅占48.38%和60.87%，“不太重要”的比例則分別為35.75%和17.39%，詳見圖3。

圖3 “合理用藥管理”二級指標調(diào)研結果Fig 3 Survey results of second-level indexes of“rational drug use management”

2.3.4“藥學服務專業(yè)能力管理”二級指標調(diào)研結果 “藥學服務專業(yè)能力管理”二級指標的調(diào)研結果差異較大，詳見圖4。由圖4可見，“藥學知識”和“臨床知識”被專家認為“很重要”和“重要”的占比分別為100%和91.30%，而對于我國臨床藥師培訓的主要考核指標“藥歷書寫能力”和“查閱文獻能力”被認為“很重要”和“重要”的占比僅為52.17%和65.22%。而在第3輪咨詢結果中，專家建議添加的“語言藝術及溝通技巧”和“藥學科研”被大多數(shù)專家認為“很重要”和“重要”，占比則分別達到了43.48%和60.87%（另分別有39.13%和56.52%的專家因?qū)@兩個指標不熟悉未進行評定）。

圖4 “藥學服務專業(yè)能力管理”二級指標調(diào)研結果Fig 4 Survey results of second-level indexes of“pharmaceutical care professional competence management”

2.3.5“藥學監(jiān)測管理”的二級指標調(diào)研結果 “藥學監(jiān)測管理”的二級指標專家咨詢結果顯示，“不良反應監(jiān)測”“重點患者監(jiān)測”“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測”被認為“很重要”和“重要”占比較高，分別為95.65%、82.61%、82.61%。而專家之間對“血藥濃度監(jiān)測”和“基因監(jiān)測”的重要性的認識則存在差異，認為其“很重要”的占比分別僅占21.74%和17.39%，詳見圖5。

圖5 “藥學監(jiān)測管理”的二級指標調(diào)研結果Fig 5 Survey results of second-level indexes of“pharmaceutical monitoring management”

2.3.6“特色藥學服務管理”的二級指標調(diào)研結果 “特色藥學服務管理”的二級指標中，“臨床藥物咨詢”“門診用藥咨詢”“住院患者用藥指導”被大多數(shù)專家認為較為重要，其“很重要”和“重要”的占比分別為82.61%、82.61%、91.31%，除了專家咨詢表中列出的指標外，多數(shù)專家提出“合理用藥社區(qū)科普宣傳”和“?？崎T診”應作為二級指標，且“很重要”和“重要”占比均為100%。而對于“出院患者隨訪”，多數(shù)專家認為重要性不高，“很重要”占比僅為4.35%，詳見圖6。

圖6 “特色藥學服務管理”的二級指標調(diào)研結果Fig 6 Survey results of second-level indexes of“characteristic pharmaceutical care management”

2.4 醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系的擬定

本課題組根據(jù)4輪專家咨詢的調(diào)查結果（重點分析第4輪擴大調(diào)查的結果）進行分析總結，合并5個一級指標下類似或重疊的二級指標，剔除爭議較大的二級指標（“很重要”和“重要”的占比低于50%）。結合目前醫(yī)院藥事管理相關法律法規(guī)、醫(yī)院等級評審標準和JCI等國際藥學服務評價指標等內(nèi)容，將第四輪專家咨詢表中重要度占比（包括很重要和重要兩個評價等級）超過80%的指標列為質(zhì)控指標，對于重要度低于80%卻是今后藥學服務發(fā)展方向、但僅因經(jīng)濟因素無法開展的項目指標，經(jīng)課題組與廣西醫(yī)院藥師管理質(zhì)控中心委員會商議確定是否納入。最終剔除了“合理用藥管理”下的“基本藥物管理”、“藥學服務專業(yè)能力管理”下的“藥歷書寫能力”、“特色藥學服務管理”下的“出院患者隨訪”等二級指標；將“藥學服務專業(yè)能力管理”下的“臨床藥物應用研究”指標更改為“藥學科研”，“查閱文獻能力”更改為“藥學信息服務能力”；“藥學服務專業(yè)能力管理”中添加“語言藝術及溝通技巧”1個二級指標，“特色藥學服務管理”添加“專科門診”和“合理用藥社區(qū)科普宣傳”兩個二級指標，如此，初步擬定了醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系（試行），共5個一級指標26個二級指標，詳見表1。而對于上述擬定的醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系（試行標準）中的具體指標賦值和具體評分細則，本課題組正在進行進一步的研究和論證。

3 討論

3.1 我國藥學服務現(xiàn)狀

近年來，我國研究者和藥學專家對藥學服務具體內(nèi)容和形式進行了諸多探討，目前國內(nèi)藥學服務內(nèi)容基本包括以下幾個方面：收集患者信息，制訂個體化給藥方案，參與臨床查房、疑難病例討論、會診，用藥指導，治療藥物監(jiān)測，不良反應監(jiān)測，藥物利用研究，藥學信息服務等[14-16]。我國醫(yī)療機構藥學服務正在逐步發(fā)展，服務水平亦日益提高，具有一定的社會效益，但仍存在諸多問題，主要表現(xiàn)有幾方面：藥師地位不高導致其作用得不到重視，藥師教育制度不足，藥師臨床專業(yè)素質(zhì)缺乏，藥學服務的必要性和優(yōu)點得不到證明，藥學服務缺乏法律保障，藥學服務認可度和滿意度不高，無明確的藥學服務評價體系等[17-19]。

表1 醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系（試行）Tab 1 Pharmaceutical care quality control index system of medical institutions（trial standard）

3.2 我國藥學服務需解決的問題及對策

本次調(diào)研結果顯示，在“藥學服務專業(yè)能力管理”的二級指標中，我國臨床藥師培訓的主要考核指標“藥歷書寫能力”和“查閱文獻能力”不被大多數(shù)專家所認可，約35%～50%的專家認為此兩項能力不太重要，從側面反映了我國在臨床藥師培訓上仍需進一步發(fā)展和完善[20]。同時，目前我國的臨床藥師在校培養(yǎng)也多集中于課堂培訓，缺乏臨床實踐。臨床藥師的在校培養(yǎng)和在職培訓均應加強學員的藥學服務能力培養(yǎng)，減少形式化、閉門造車的項目，增加藥學服務實踐的培訓項目，將藥學服務落到實處，讓藥師真正參與臨床診療，并在診療過程中發(fā)揮更大的作用。

專家咨詢結果還顯示，在“合理用藥管理”的二級指標中，“藥占比管理”“基本藥物使用管理”兩個指標存在巨大爭議，這兩個指標被認為“很重要”和“重要”的占比較低，“不太重要”的比例較高?！疤幏綄徍?點評”作為醫(yī)療機構藥事管理的必做項目，但專家咨詢結果被認為“一般重要”和“不太重要”的占比高達27.40%。2018年國家出臺了《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》，要求醫(yī)療機構處方需經(jīng)審核后方可調(diào)劑，強調(diào)了處方/醫(yī)囑前置審核，而處方點評為事后點評，考慮與該政策有關。這些都從側面反映出我國醫(yī)療機構現(xiàn)行的藥事管理相關指標仍需不斷完善，并應根據(jù)國家出臺的新法規(guī)、政策及時調(diào)整，以確保實時、可靠。

我國醫(yī)療機構藥學服務受地域、經(jīng)濟發(fā)展水平的不同而呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域差異。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構大多配備了血藥濃度監(jiān)測和基因檢測設備、自動化藥房、靜脈用藥集中配置室等，而欠發(fā)達地區(qū)則很難配置這些設備，這就導致了不同地區(qū)藥學服務內(nèi)容上的巨大差異。本次調(diào)研結果也發(fā)現(xiàn)，在“藥學監(jiān)測”二級指標中，現(xiàn)階段“熱門”項目“血藥濃度監(jiān)測”和“基因檢測”被認為“很重要”和“重要”的占比并不高。本課題組重新核實數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，認為“一般重要”的專家大多為廣西地區(qū)內(nèi)專家，究其原因是廣西很多醫(yī)療機構尚未配置血藥濃度測定和基因檢測設備。因此，醫(yī)療機構藥學服務需要因地制宜，根據(jù)不同的醫(yī)院情況，開展符合自己醫(yī)院實情的藥學服務項目，而非一個標準“一刀切”。

目前，我國醫(yī)療機構藥學服務工作既無實際的指標來考量，也無明確的系統(tǒng)來評價，從而導致我國醫(yī)療機構藥學服務形式各異、標準不一、層次不明、水平不均；而這種巨大的差異又導致了我國醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)控指標體系的復雜化。因此，制定藥學服務質(zhì)控指標體系應具有區(qū)域性，各個地區(qū)衛(wèi)生行政部門和藥事管理質(zhì)控中心應著力于本區(qū)域的特點，制定一套科學、規(guī)范、實用的、適合當?shù)蒯t(yī)療機構的藥學服務質(zhì)量評價指標體系，其不僅對醫(yī)療機構開展藥學服務工作具有引導和促進作用，而且也能為衛(wèi)生行政管理部門開展藥學服務工作的管理和相關檢查提供一定的參考。

3.3 專家咨詢表信效度分析說明

本次調(diào)查研究運用Delphi法，咨詢專家基本覆蓋了省外及省內(nèi)醫(yī)療機構藥學界的權威專家和學者，從專家咨詢表的回收率也可以看出專家在填寫咨詢表時積極性較高，對于本研究前期設計的專家咨詢表中的不足之處和所欠缺的指標均進行了修改和補充，并提出了很多有建設性的建議，顯示出本研究得出的評價體系具有較高的專業(yè)水平和行業(yè)水準。由于本研究在篩選咨詢專家時進行了詳細的調(diào)研和考量，省外專家的確定是在中華醫(yī)學會臨床藥學專業(yè)委員會和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會的指導和協(xié)助下，篩選出國內(nèi)權威的臨床藥學專家進行咨詢，省內(nèi)專家的確定是在廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心的指導和協(xié)助下，篩選出省內(nèi)權威、知名的臨床藥學專家進行咨詢，在發(fā)放專家咨詢表之前就對咨詢專家進行了嚴格篩選，以保證咨詢質(zhì)量，故后期未對專家咨詢表的效度和信度再作分析。

4 展望

目前，廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心承擔廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會的“廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術開發(fā)與推廣應用項目（廣西醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量控制指標體系研究）”正在按計劃開展，本課題組前期已經(jīng)完成了廣

西地區(qū)內(nèi)藥學服務摸底和專家咨詢工作，以摸底情況作為基礎，參考相關國際標準，制作并發(fā)放了本次調(diào)研的專家咨詢表，并統(tǒng)計分析相關結果，初步擬定了“廣西醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量控制指標體系（試行）”，該試行標準經(jīng)廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心委員會幾經(jīng)討論后定稿，并在廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心委員所在單位試行，試行結果將在后期相繼報道。本課題組希望通過此項研究制定出一套科學、規(guī)范、實用的、適合國情的醫(yī)療機構藥學服務質(zhì)量評價指標體系，從而有效推動廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構藥學服務的規(guī)范化進程，提高醫(yī)療機構藥學服務水平，促進廣西醫(yī)療機構藥學服務的健康發(fā)展，實現(xiàn)藥學服務精準化水平。