癥狀性顳葉癲癇顯微外科手術(shù)療效分析

梁明禮 葉 敏 張文波 丘琪政

廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東梅州 514031

臨床上，顳葉癲癇屬于癲癇綜合征的一種，具有各種各樣的發(fā)作形式。顳葉癲癇患者經(jīng)過1 年以上正規(guī)抗癲癇藥物治療后，每個(gè)月癲癇發(fā)作一次以上，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響便為難治性顳葉癲癇[1]?，F(xiàn)階段，臨床上治療癥狀性顳葉癲癇和難治性顳葉癲癇的主要方式為手術(shù)，其治療效果，明顯優(yōu)于藥物治療。以往臨床上所用的傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多缺點(diǎn)，所以在臨床應(yīng)用過程中受到了較大限制[2]。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高，顯微手術(shù)在該疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用[3]。本研究根據(jù)患者是否包含海馬病變/硬化，采用標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除，病灶及致癇灶切除手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，獲得了理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年8 月～2018 年8 月在我院接受手術(shù)治療的癥狀性顳葉癲癇患者25 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)手術(shù)指征；確診為癥狀性顳葉癲癇；家屬知情同意。其中難治性病例12 例，患者年齡7 ～63 歲，平均（49.0±9.4）歲；男12 例，女13 例；病程1 ～26年，平均（18.36±5.63）年；其中12 例為復(fù)雜部分性發(fā)作，6 例為繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，3 例為單純部分性發(fā)作，4 例為復(fù)雜部分性發(fā)作+繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作；6 例患者包含海馬病變/硬化，行前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)治療，19 例患者不包含海馬病變/硬化，行病灶+致癇灶切除術(shù)。將Engel 'S 分級(jí)情況作為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分組，其中Ⅲ，Ⅳ級(jí)劃分為非滿意組，Ⅰ，Ⅱ級(jí)劃分為滿意組；Engel 'S 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癲癇發(fā)作完全消失，則為Ⅰ級(jí)；癲癇發(fā)作幾乎消失或者極少，每年發(fā)作次數(shù)在1 ～2 次之間，則為II 級(jí)；癲癇發(fā)作頻率減少率超過75%，則為Ⅲ級(jí)；無效，則為Ⅳ級(jí)[4-5]。

1.2 方法

術(shù)前評(píng)估：對(duì)患者病史、視頻腦電發(fā)作間期、影像學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體、PET/CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像）等資料進(jìn)行全面收集；將影像學(xué)檢查、術(shù)前發(fā)作形式以及視頻腦電監(jiān)測等結(jié)果作為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估；所有患者均行垂直于海馬長軸FLAIR 成像、常規(guī)MRI 檢查、T2、T1 加權(quán)像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6 例患者包含海馬病變/硬化，合并顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外顯示異常信號(hào)；所有患者均在頭皮腦電發(fā)作間期進(jìn)行監(jiān)測，最終結(jié)果顯示癇樣放電，且對(duì)該IED（發(fā)作間期癇樣放電）描述IZ（發(fā)作間期刺激區(qū)），結(jié)果顯示，只局限在單側(cè)顳區(qū)的患者共有13例，涉及范圍超過2 個(gè)腦區(qū)的患者共有12 例。

手術(shù)方式：研究中所有患者均在顯微鏡下行手術(shù)治療，其中6 例患者包含海馬病變/硬化，行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)治療，19 例患者不包含海馬病變/硬化，行病灶+致癇灶切除術(shù)治療。手術(shù)方式選擇為：根據(jù)實(shí)際情況決定是否將前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除，如果患者的MRS、MRI 以及PET/CT結(jié)果均顯示顳葉病變同側(cè)海馬病變/硬化，或較對(duì)側(cè)海馬病變/硬化明顯，有顳葉內(nèi)側(cè)癲癇癥狀，腦電圖提示癲癇過度異常放電與病變側(cè)相同，那么顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)均切除，切除內(nèi)容包括海馬旁回、海馬以及杏仁核，優(yōu)勢半球側(cè)顳葉組織最多切除到顳極后4.5cm 的位置，非優(yōu)勢半球側(cè)切除范圍最多要控制在顳極之后的5.5cm 位置；手術(shù)過程中可行ECoG（皮質(zhì)電極腦電圖）監(jiān)測，完成切除操作之后，對(duì)額下回、顳葉后部以及手術(shù)斷面進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有癲癇過度異常放電現(xiàn)象存在于皮質(zhì)上，則要及時(shí)采用局部皮質(zhì)電熱灼方式對(duì)其進(jìn)行處理。如果患者的MRS、MRI 以及PET/CT 結(jié)果均未顯示顳葉病變同側(cè)海馬病變/硬化，或?qū)?cè)海馬有病變/硬化現(xiàn)象，無明確顳葉內(nèi)側(cè)癲癇癥狀，腦電圖提示癲癇過度異常放電與病變側(cè)相同，則行病灶+致癇灶切除術(shù)，手術(shù)患者術(shù)中可行ECoG 監(jiān)測，非主要功能區(qū)皮質(zhì)電生理監(jiān)測放電區(qū)域予切除，功能區(qū)行皮質(zhì)電熱灼處理。

1.3 觀察指標(biāo)

研究中25 例患者術(shù)后均接受3 個(gè)月～ 2 年以上的隨訪；對(duì)比兩組患者視頻腦電IZ 局限于單側(cè)顳區(qū)情況、雙重影像學(xué)改變情況以及繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 處理數(shù)據(jù)，視頻腦電情況、影像學(xué)變化、術(shù)前發(fā)作形式等數(shù)據(jù)均采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果

經(jīng)手術(shù)治療后，經(jīng)手術(shù)治療后，25 例患者中無偏癱、偏盲、失語或記憶力明顯減退癥狀，有3 例出現(xiàn)短期性精神障礙癥狀，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后均隨訪3 個(gè)月～ 2 年以上，無失訪患者，結(jié)果顯示25 例患者Engel 'S 分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別有20 例、2 例、2 例、1 例，構(gòu)成比分別為80%、8%、8%、4%，滿意組患者共有22 例，非滿意組患者有3 例。結(jié)果顯示，滿意組術(shù)前IZ 局限于單側(cè)顳區(qū)構(gòu)成比高于非滿意組，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、有雙重影像學(xué)改變出現(xiàn)患者構(gòu)成比低于非滿意組，P ＜0.05，見表1。

表1 兩組癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

顳葉具有十分復(fù)雜的功能，包括情感、記憶、視覺、嗅覺以及聽覺等，這會(huì)對(duì)顳葉癲癇發(fā)作形式產(chǎn)生一定影響[6-7]。臨床上，顳葉癲癇發(fā)作形式多種多樣，包括單純部分性發(fā)作、繼發(fā)全面性發(fā)作以及復(fù)雜部分性發(fā)作等[8-9]。其中，難治性顳葉癲癇屬于一種慢性、進(jìn)展性神經(jīng)功能紊亂綜合征，需要及早對(duì)其進(jìn)行明確診斷與治療[10-11]。長期、反復(fù)的癲癇發(fā)作會(huì)促使患者的腦皮層出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，對(duì)神經(jīng)功能造成損傷，同時(shí)患者還可能會(huì)有認(rèn)知力缺損與精神狀態(tài)紊亂等現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)、心理功能障礙[12]。外科手術(shù)是臨床上用來治療癥狀性顳葉癲癇和難治性顳葉癲癇的一種安全、有效方式，為了確保獲得理想的手術(shù)治療效果，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估[13-14]。現(xiàn)階段，臨床上定位致癇病灶時(shí)，通常需要依賴于神經(jīng)電生理學(xué)檢查與神經(jīng)影像學(xué)檢查[15-16]。MRI 的組織分辨力良好，能將顳葉內(nèi)信號(hào)改變與海馬硬化現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是顯示細(xì)微病變與海馬硬化的一種安全有效方式。MRS屬于一種無創(chuàng)檢查方式，能對(duì)活體內(nèi)生化物質(zhì)濃度進(jìn)行檢測，對(duì)海馬病變/硬化病變程度、組織學(xué)水平等進(jìn)行深入研究。本研究中，術(shù)前共發(fā)現(xiàn)6 例患者包含海馬病變/硬化，行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)治療，19 例患者不包含海馬病變/硬化，行病灶+致癇灶切除術(shù)。視頻腦電監(jiān)測屬于一種常規(guī)神經(jīng)電生理學(xué)檢查方式，被廣泛應(yīng)用于癲癇術(shù)前評(píng)估，但是臨床上關(guān)于IOZ、IZ 定位中的價(jià)值還有諸多爭議存在。

標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)是臨床上用來對(duì)顳葉癲癇患者進(jìn)行治療的經(jīng)典手術(shù)方式，本研究有6 例患者采用此種術(shù)式進(jìn)行治療，該手術(shù)方式為切除顳葉新皮層、顳底部及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括海馬旁回、海馬以及杏仁核。以往臨床上通常認(rèn)為選擇性海馬杏仁核切除術(shù)是對(duì)前顳葉切除術(shù)的一種改良，部分學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)方式不僅能夠獲得和前顳葉切除術(shù)類似的手術(shù)效果，同時(shí)還能將患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低?，F(xiàn)階段，臨床上已經(jīng)積累了多數(shù)關(guān)于選擇性海馬杏仁核切除術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，一般需經(jīng)顱內(nèi)電極證實(shí)癲癇起源于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，方可行此種手術(shù)方式。為了提高手術(shù)療效，術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確定位是關(guān)鍵，本研究結(jié)果顯示，滿意組術(shù)前IZ 局限于單側(cè)顳區(qū)構(gòu)成比高于非滿意組，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、有雙重影像學(xué)改變出現(xiàn)患者構(gòu)成比低于非滿意組，P ＜0.05，可知單側(cè)顳區(qū)、繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、有雙重影像學(xué)改變均屬于影響術(shù)前定位準(zhǔn)確率的重要因素。強(qiáng)直陣攣發(fā)作也就代表神經(jīng)元異常放電快速擴(kuò)張，這可能和建立了異常神經(jīng)通路與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)；當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)IEDs 彌散以及全導(dǎo)聯(lián)時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎行手術(shù)治療；有研究顯示具有雙重影像學(xué)改變患者的手術(shù)效果較差，這就可以推測雙重影像學(xué)改變可能會(huì)在一定程度上影響定位準(zhǔn)確率。其次，本研究中手術(shù)效果滿意度患者共有22 例，非滿意組患者有3例，可知通過術(shù)前全面評(píng)估與準(zhǔn)確定位，選擇合理手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療利于提高手術(shù)有效性與滿意度。

綜上所述，術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，利于將標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除的臨床療效提高；行病灶并致癇灶處理的手術(shù)方式，使用術(shù)中皮質(zhì)電生理監(jiān)測下處理致癇灶可明顯提高手術(shù)效果。