右美托咪定經(jīng)口腔黏膜給藥對全麻患兒拔管期應激反應的影響*

沈嬋， 李娜， 陳林， 徐恒， 辛乃幸

湖北省婦幼保健院麻醉科(湖北武漢 430070)

腹股溝疝是小兒普通外科手術(shù)中的常見疾病，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的進步和醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，在我院就診的患兒數(shù)量逐漸增多，結(jié)合患兒年齡小、手術(shù)時間短、手術(shù)例數(shù)多等諸方面臨床實際工作特點，對麻醉滿意度和蘇醒期質(zhì)量，提出了更高的要求。由于術(shù)前分離焦慮、術(shù)后疼痛等多方面的因素，小兒術(shù)后躁動的發(fā)生率較高。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[1]，在未建立靜脈通道前，口服、滴鼻右美托咪定均可達到鎮(zhèn)靜的效果[2-3]，但口服后，藥物首關(guān)效應使藥效明顯降低，而經(jīng)鼻腔給藥常因不適導致患兒抗拒，而經(jīng)口腔黏膜給藥的生物利用度高達82%[2]，且易被患兒接受，成為患兒術(shù)前給藥的新途徑。目前對右美托咪定在小兒圍術(shù)期的應用的相關(guān)報告主要在術(shù)前鎮(zhèn)靜及術(shù)后改善躁動方面[2-4]，對小兒圍拔管期的應激反應的影響和安全性研究鮮見相關(guān)文獻報道。本研究擬采用不同劑量右美托咪定經(jīng)口腔黏膜噴霧給藥，觀察其對小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后拔管期應激反應及躁動的影響，為臨床合理用藥提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選擇我院2018年1—12月擬行全麻下腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒200例，男128例，女72例，年齡 2～5歲，體重12～22 kg，ASAⅠ級。術(shù)前1 d訪視患者一般情況、既往病史、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，向患兒家長或監(jiān)護人交代相關(guān)事項，介紹麻醉相關(guān)風險并簽署知情同意書。排除標準：有智力低下、自閉癥和發(fā)育不全；近3個月內(nèi)用過激素類藥物或其他影響應激反應及止痛的相關(guān)藥物；已知對本研究麻醉相關(guān)藥物過敏及無法配合口腔噴霧者。隨機分為4組，每組50例。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，麻醉誘導前由一名麻醉醫(yī)師經(jīng)霧化噴霧給藥裝置，噴灑雙側(cè)頰黏膜及舌下黏膜。D1組、D2組和D3組分別噴霧右美托咪定0.5、1.0和2.0 μg/kg(配置成1 mL)，C組給予生理鹽水1 mL。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，行面罩給氧。麻醉誘導：序貫法給予咪達唑侖0.1 mg/kg，異丙酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，順勢阿曲庫銨0.1 μg/kg后行氣管插管；術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5～10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6 μg/(kg·h)維持麻醉深度，監(jiān)測BIS值在40～60，所有患兒手術(shù)結(jié)束前10 min停止異丙酚輸注，瑞芬太尼維持至術(shù)畢。

1.3 觀察指標 記錄給予右美托咪定/生理鹽水后即刻(T0)、可喚醒時(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)、10 min(T4)、30 min(T5)患兒MAP、HR的變化。采集基礎(chǔ)值、拔管時和拔管后30 min時的外周靜脈血樣，采用快速血糖分析儀測定血糖濃度，采用化學發(fā)光免疫法測定血清皮質(zhì)醇濃度。記錄患兒拔管睜眼時間，拔管時間。觀察拔管質(zhì)量評分[5]：1分,沒有咳嗽；2分,輕微咳嗽1～2次；3分,中度咳嗽3～4次；4分,嚴重咳嗽5～10次或屏氣；5分,劇烈咳嗽，咳嗽大于10次或喉痙攣。記錄T2、T3、T4、T5時，不同時間點的小兒全麻蘇醒期譫妄量表[6](Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED scale)評分，其中包括(1)患兒是否有眼神交流；(2)對周圍環(huán)境的感知；(3)行為是否有目的性；(4)煩躁不安；(5)哭鬧無法安撫。5個方面對小兒蘇醒期躁動進行評價，每個方面都有 0～4分5個等級，共20 分PAED得分≥10是臨床判斷是否存在蘇醒期躁動的最佳界限。記錄加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(Modified Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain scale，m-CHEOPS)評分[7]，記錄低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒一般情況比較 所有患兒均完成試驗，4組患兒性別構(gòu)成、年齡、體重一般資料和手術(shù)時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(例)男女年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)C 組29214.5±2.320.3±2.527.3±1.440.1±3.1D1組33173.7±2.119.7±4.629.2±3.239.4±5.6D2組34164.5±1.521.2±2.426.4±1.542.4±3.4D3組31194.2±2.619.9±4.328.3±1.643.4±6.3

2.2 4組患兒術(shù)后恢復指標及瑞芬太尼用量的比較 C組、D1組和D2組睜眼時間、拔管時間明顯短于D3組(P<0.05)，D2和 D3 組拔管質(zhì)量評分明顯低于C組和D1組，瑞芬太尼用量C組明顯大于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。D3組術(shù)后有1例出血嗜睡，其他患兒均無并發(fā)癥。

2.3 4組患兒不同時間點MAP和HR的比較 與T0時刻比較，T1～T4的C組和T2～ T4時D1組MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)；T5時的D2組，T4和T5時D3組MAP明顯降低，HR明顯減慢。與C組比較，T2～T3的D1組MAP降低，HR減慢，T1～T5時的D2和D3組MAP 降低，HR減慢(P<0.05)。見表3。

組別睜眼時間(min)拔管時間(min)拔管評分瑞芬太尼(mg)C組5.1±1.85.2±3.24.3±0.70.42±0.25D1組5.3±2.35.5±2.43.9±1.20.32±0.31?D2組5.8±2.56.4±3.12.8±0.8?0.28±0.45?D3組6.5±3.3?10.2±2.8?2.1±0.6?0.21±0.23?

*與C組比較P<0.05

表3 4組患兒不同時間點MAP和HR的比較

*與T0比較P<0.05；△與C組比較P<0.05

2.4 4組患兒不同時間點血糖和血清皮質(zhì)醇濃度比較 4組間同一時間點的血糖濃度和皮質(zhì)醇濃度相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔管時和拔管后30 min時，C組和D1組血糖和血清皮質(zhì)醇濃度與基礎(chǔ)值比較，升高幅度顯著增加(P<0.05)，D2組、D3組拔管時及拔管后30 min，血糖和血清皮質(zhì)醇濃度與基礎(chǔ)值相比較升高幅度較小。見表4。

2.5 4組患兒PAED煩躁評分、m-CHEOPS疼痛評分和躁動發(fā)生率比較 不同時間點患兒躁動發(fā)生率、PAED躁動評分和m-CHEOPS疼痛評分相比較，T3～T5時刻較T2降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同一時間點躁動發(fā)生率、PAED躁動評分和m-CHEOPS疼痛評分相比較，D2和D3組患兒明顯低于C組和D1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而D2組和D3組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

指標組別基礎(chǔ)值拔管時拔管后30 min血糖C組5.15±0.325.54±0.41?6.92±0.43?(mmol/L)D1組5.04±0.435.64±0.34?6.84±0.52?D2組5.06±0.215.32±0.216.01±0.33D3組5.10±0.315.24±0.335.98±0.41皮質(zhì)醇C組1.54±0.331.69±0.12?3.63±0.32?(ng/mL)D1組1.56±0.211.64±0.21?3.57±0.42?D2組1.49±0.351.58±0.411.76±0.23D3組1.51±0.321.53±0.231.69±0.53

*與基礎(chǔ)值比較P<0.05

指標組別T2T3T4T5PAED(分)C組4.34±0.453.75±0.67△3.53±0.34△3.21±0.54△D1組4.17±0.643.63±0.34△3.18±0.56 △2.96±1.78△D2組3.15±0.45?2.66±0.55?△2.43±0.35?△2.12±0.66?△D3組2.98±0.63?2.34±0.75?△2.23±0.23?△1.68±0.45?△m-CHEOPS(分)C組6.89±2.336.25±3.83△5.79±2.32△5.22±3.53△D1組6.34±3.655.93±4.45△5.83±2.46△5.10±1.45△D2組4.23±2.12?3.85±1.45?△3.76±2.33?△3.44±2.12?△D3組3.23±1.23?2.99±1.35?△2.67±2.12?△2.43±1.29?△躁動發(fā)生率[例(%)]C組39(78)33(66)△15(30)△7(14)△D1組31(62)27(54)△12(24)△6(12)△D2組5(10)?4(8)?△1(2)?△0(0)?△D3組4(8)?2(4) ?△0(0)?△0(0)?△

*與C組比較P<0.05；△與T2比較P<0.05

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制中樞交感神經(jīng)傳導，從而改變交感神經(jīng)功能，降低心率和血壓，維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性，降低圍術(shù)期應激反應，減少對其他麻醉藥物的需求[1-2,8]。而靜脈注射右美托咪定，對血流動力學影響大，甚至可引起嚴重的心動過緩和短暫性的血壓升高[9]。有研究表明2 μg/kg右美托咪定經(jīng)口腔黏膜噴霧吸收后30 min產(chǎn)生可靠的鎮(zhèn)靜作用，可成為患兒術(shù)前給藥的新途徑[10]。術(shù)前給予右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應可持續(xù)到術(shù)后8 h[11]。目前對右美托咪定在小兒圍術(shù)期的應用的相關(guān)報告主要在術(shù)前鎮(zhèn)靜及術(shù)后改善躁動方面[3-4]，對小兒圍拔管期的應激反應的影響和安全性研究尚無相關(guān)文獻報道。

小兒腹腔鏡疝氣具有手術(shù)時間短，術(shù)中出血少和術(shù)后恢復快等優(yōu)點，在臨床得到廣泛的應用[12]，而術(shù)中二氧化碳氣腹可能會引起高碳酸血癥，增加圍術(shù)期應激反應，對血流動力學造成一定影響[13]。圍術(shù)期應激反應產(chǎn)生的機制是藍斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活引起兒茶酚胺分泌增加，引起血壓升高，心率加快和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活，導致皮質(zhì)醇分泌增加，促進血糖的升高[14]。Jiang等[2]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可抑制應激相關(guān)的血糖和皮質(zhì)醇水平升高，從而改善患者預后。本實驗中，C組和D1組在拔管后血糖和血清皮質(zhì)醇濃度與基礎(chǔ)值相比較明顯升高，D2組、D3組拔管時血糖和血清皮質(zhì)醇濃度與基礎(chǔ)值相比較升高幅度較小，表明術(shù)前經(jīng)口腔黏膜給予右美托咪定僅在一定程度上抑制應激反應，但不能完全消除應激反應。

小兒術(shù)后躁動發(fā)生率大約在12%～30%，目前認為是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，患兒的年齡、術(shù)前焦慮、麻醉藥殘留、呼吸道梗阻、術(shù)后疼痛等都與術(shù)后煩躁的發(fā)生有關(guān)[15]。雖然大部分躁動為自限性，但常伴有強烈的心理和生理作用，患兒表現(xiàn)為盲目的哭喊、掙扎、甚至自行拔出氣管導管和尿管，存在較大的安全隱患。因此有必要尋找合適的藥物和方法減少患兒蘇醒期躁動及疼痛，為患兒提供良好舒適的術(shù)后蘇醒狀態(tài)。右美托咪定有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對呼吸系統(tǒng)影響小，且還具有遺忘、止吐、抑制寒戰(zhàn)等作用，相關(guān)研究顯示右美托咪定可降低患兒蘇醒期的不良反應的發(fā)生率[16]。

本研究選擇了腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒，觀察給予不同劑量的右美托咪定對蘇醒期應激反應及躁動的影響，尋求恰當?shù)闹委煼椒ê退幬飫┝?。研究結(jié)果顯示，D3組和D2組患兒治療后躁動發(fā)生率(分別為7%和10%) 明顯低于C組(78%) 和D1組(62%)，且躁動PAED評分明顯減低，D3組作用更明顯；拔管后5 min、10 min和30 min 時D2組和D3組m-CHEOPS疼痛評分明顯低于C組和D1組；全麻蘇醒期與基礎(chǔ)值比較，D3組和D2組的血流動力學波動范圍小，D1組波動范圍較C組稍低但未能達到滿意效果，說明D2組和D3組的右美鎮(zhèn)靜劑量對血流動力學影響輕微，且不抑制心率，而D3組效果更佳，提示右美托咪定有助于患兒平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期。雖然D3組術(shù)后睜眼時間較C組延長21.6%，氣管導管拔除時間較C組延長25.7%，但本研究結(jié)果顯示平均6.5 min的睜眼時間和10.2 min的拔管時間在臨床可接受范圍內(nèi)。

綜上所述，麻醉誘導前經(jīng)口腔黏膜噴霧給予右美托咪定1.0～2.0 μg/kg，可減輕患兒麻醉蘇醒期因氣管導管留置和疼痛應激引起的躁動，減少血流動力學波動，不延長拔管及出室時間，無明顯不良反應，值得臨床推廣。