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    室性心動過速伴室房逆?zhèn)餍碾妶D3例分析

    2019-08-08 09:05:12林貝貝杭偉葉沈鋒于霞
    心電與循環(huán) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:波群房室心動過速

    林貝貝 杭偉 葉沈鋒 于霞

    例1患者女性,38歲,反復(fù)陣發(fā)性胸悶心悸1個月于2012-08-08入院。患者胸悶發(fā)作時記錄心電圖(圖1A)呈寬QRS波群心動過速,頻率約145次/min,V1呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型,考慮起源于右心室流出道的室性心動過速,但部分導(dǎo)聯(lián)可見每個QRS波群后均有逆行P波(P-波),在V1及食管導(dǎo)聯(lián)尤為明顯,RP-間期<P-R間期,與房室折返性心動過速難以鑒別。心動過速終止后的心電圖(圖1B)可見頻發(fā)室性期前收縮,呈三聯(lián)律,其后均可見P-波,QRS形態(tài)、P-波形態(tài)及RP-間期均與心動過速發(fā)作時一致,由此可明確圖1心動過速性質(zhì)為室性心動過速,并伴有室房1︰1逆?zhèn)鳌?/p>

    例2患者男性,58歲,反復(fù)突發(fā)心悸20年,再發(fā)2h于2014-08-20來診,常規(guī)心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速,為明確診斷及終止心動過速行經(jīng)食管心房超速刺激(圖2),食管導(dǎo)聯(lián)示P-波出現(xiàn)在QRS波群之后,RP-間期 120ms,RP-間期<P-R 間期,食管導(dǎo)聯(lián)P-波領(lǐng)先V1,P-波在V1直立,在Ⅰ、aVL倒置,診斷為左側(cè)隱匿性旁道,順向型房室折返性心動過速,給予5次200次/min的S1S1刺激終止心動過速,隨后出現(xiàn)短陣寬QRS波群心動過速,RR間期不規(guī)則,V1呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,V5R/S<1,第1次寬QRS波群前無相關(guān)P波,每次QRS波群后均可見P-波,P-波形態(tài)與順向型房室折返性心動過速發(fā)作時一致,食管導(dǎo)聯(lián)P-波領(lǐng)先V1,診斷為室性心動過速經(jīng)左側(cè)隱匿性旁道1︰1逆?zhèn)鳌?/p>

    例3患者女性,16歲,擴(kuò)張性心肌病,反復(fù)頭暈、胸悶4年,再發(fā)1h就診于2012-07-03就診,常規(guī)心電圖示寬QRS波群心動過速,RR間期絕對不規(guī)則,考慮心房顫動伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯,為明確診斷行食管心電圖檢查,圖3A可見寬QRS波群心動過速,頻率不規(guī)則,平均約102次/min,V1呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,心電軸左偏,V5R/S<1,酷似心房顫動伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯,但食管導(dǎo)聯(lián)可見各QRS波群后均有P-波,P-波呈中心性,RP-間期略不等,心率較快時RP-間期略長,圖3B可見頻率仍不規(guī)則,平均心率較圖3A略增快,約110次/min,P-波出現(xiàn)間歇性脫落,室房呈4︰3、3︰2及2︰1逆?zhèn)?。因此本例心電圖診斷為室性心動過速伴不同程度室房逆?zhèn)鳌?/p>

    討論房室分離對診斷室性心動過速的特異度幾乎達(dá)到100%[1-2],但其靈敏度較低,一方面是由于室性心動過速時P波隱藏在寬大的QRS-T波群中不易被識別,另一方面是由于室性心動過速時約50%的病例可發(fā)生不同程度的室房逆?zhèn)鱗3]。當(dāng)室性心動過速經(jīng)房室結(jié)或旁道逆?zhèn)骷有姆繒r稱之為室性心動過速伴室房逆?zhèn)?,室房可?︰1、文氏型或2︰1逆?zhèn)鳎煌氖曳磕鎮(zhèn)髑闆r可發(fā)生在同一病例中(如本文例3),當(dāng)發(fā)生室房1︰1逆?zhèn)鲿r容易被誤診為室上性心動過速伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

    室性心動過速是否出現(xiàn)室房逆?zhèn)髦饕c以下因素有關(guān):(1)室性心動過速頻率:室性心動過速頻率越慢,越容易發(fā)生室房逆?zhèn)?,室性心動過速頻率越快,越容易落在房室交接區(qū)逆向不應(yīng)期而不發(fā)生室房逆?zhèn)鳎?dāng)室性心動過速頻率>200次/min時,很少出現(xiàn)室房逆?zhèn)鱗4];(2)是否合并旁道:大多數(shù)旁道具有良好的逆?zhèn)鞴δ?,?dāng)發(fā)生室性心動過速時,多能發(fā)生1︰1或2︰1室房逆?zhèn)鳌?/p>

    室性心動過速伴室房逆?zhèn)鞯呐R床意義主要在于:首先,室性心動過速伴室房逆?zhèn)?,尤其是?︰1室房逆?zhèn)鲿r,極容易誤診為房室折返性心動過速,需要結(jié)合QRS波群形態(tài),心動過速終止時心電圖進(jìn)行綜合分析,有時甚至需要通過心內(nèi)電生理檢查才能明確診斷,在臨床工作中不能根據(jù)房室不分離就直接診斷室上性心動過速。其次,室性心動過速伴室房逆?zhèn)鞯幕颊?,?dāng)出現(xiàn)室性期前收縮時往往也存在室房逆?zhèn)鳎缋?。Ban等[5]對127例因頻發(fā)室性期前收縮行射頻消融術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)室房逆?zhèn)魇鞘倚云谇笆湛s相關(guān)左心室功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.79,95%CI1.08~7.19,P=0.034),室性期前收縮伴室房逆?zhèn)髡吒菀壮霈F(xiàn)左心室功能障礙,而導(dǎo)致室性期前收縮性心肌病。

    圖1 例1患者的心電圖(A:寬QRS波群心動過速,頻率145次/min,V1及食管導(dǎo)聯(lián)可見每個QRS波群后均有P波,RP-間期<P-R間期;B:室性期前收縮三聯(lián)律,其后均可見P-波,QRS形態(tài)、P-波形態(tài)及RP-間期均與圖1A一致)

    圖2 例2患者的心電圖(超速刺激終止順向型房室折返性心動過速后出現(xiàn)短陣室性心動過速經(jīng)左側(cè)隱匿性旁道1︰1逆?zhèn)鳎?/p>

    圖3 例3患者的心電圖(室性心動過速,頻率102次/min,室房呈1︰1逆?zhèn)魇倚孕膭舆^速,頻率110次/min,室房呈4︰3、3︰2及2︰1逆?zhèn)鳎?/p>

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