ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺部念珠菌感染的物種分布、藥敏及患者死亡危險(xiǎn)因素的分析

肖光文，張國(guó)雄2，羅曉東，楊迎平，蔡國(guó)雄

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者罹患呼吸困難時(shí)，呼吸機(jī)通氣是最有效的搶救方式，而通氣超過(guò)48 h非常容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，其所致住院時(shí)間延長(zhǎng)[1]、并發(fā)癥的增多和死亡率的增高[2]等給患者造成身心和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)[3-4]。據(jù)相關(guān)研究表明ICU患者VAP死亡率高達(dá)30%～78%[5-7]，是重癥監(jiān)護(hù)病房死亡的主要原因之一。而念珠菌感染早期缺乏特異性表現(xiàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性率低，誤診率高而不能早期、有效治療，導(dǎo)致病死率進(jìn)一步增高[8-9]。據(jù)許多研究都表明，呼吸機(jī)相關(guān)肺部念珠菌感染(Ventilator Associated Pulmonary Candida Infection，VAPCI)的病死率高于一般性VAP，是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]。因此，了解ICU患者VAPCI的物種分布、藥敏及患者死亡危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，對(duì)于提高對(duì)VAPCI的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期診斷，早期治療和積極改善預(yù)后起到一定的指導(dǎo)作用。本研究通過(guò)對(duì)廣東省梅州地區(qū)3家三級(jí)綜合醫(yī)院2010年1月至2017年12月ICU患者VAPCI的物種分布、藥敏變化及危險(xiǎn)因素展開(kāi)了分析，以期為臨床診治ICU患者VAPCI提供有益參考。

1 材料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2017年12月于梅州市3家三級(jí)醫(yī)院ICU住院并診斷為VAP和VAPCI的患者資料。VAP和VAPCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2013年版《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》和中華內(nèi)科雜志編委會(huì)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP診斷的18歲及以上患者，同一患者住院兩次且日期連續(xù)則算同一次住院；②接受機(jī)械通氣超過(guò)48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣48 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的患者；②病情未愈要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院的患者；③機(jī)械通氣前已發(fā)生肺部真菌感染者?；颊叩幕举Y料包括：人口學(xué)資料(年齡、性別等)，疾病因素(糖尿病、腫瘤、心血管疾病、COPD、消化道疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓和合并基礎(chǔ)疾病≥3等)，生理指標(biāo)(血尿素氮、血清白蛋白、γ谷氨酰肽酶和APACHEII評(píng)分)，侵入性操作因素(多腔導(dǎo)管、中心靜脈置管、導(dǎo)管留置時(shí)間等)，治療因素(住ICU時(shí)間、腸胃營(yíng)養(yǎng)、緊急置管、輸血、聯(lián)用抗菌藥物)等。

1.2菌株的鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)梅里埃VITEK 2-Compact 微生物鑒定分析系統(tǒng)及其專用YBC鑒定卡和API鑒定系統(tǒng)。法國(guó)梅里埃ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑條，包括卡泊芬凈、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑，以及鄭州博賽生物生產(chǎn)的科馬嘉(CHROMagar)真菌顯色平板。藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CLSI M27-S3及相關(guān)文獻(xiàn)。質(zhì)控菌株為白色念珠菌ATCC 90028和近平滑念珠菌ATCC 22019。

2 結(jié) 果

2.12010—2017年ICU接受機(jī)械通氣超過(guò)48 h的患者發(fā)生VAP和VAPCI的情況 見(jiàn)表1。ICU接受機(jī)械通氣超過(guò)48 h患者VAP的發(fā)生率為16.11%(2 352/14 597)，其中2012年最高為17.10%，2016年最低為14.71%；VAPCI的發(fā)生率為2.19%(319/14 597)，其中2015年最高，為2.47%，2010年最低，為1.69%。

2.2念珠菌的分布 8年間319例VAPCI患者，分離共獲得念珠菌菌株343株，以白色念珠所占比例最高，達(dá)46.36%(159/343)，其它依次是熱帶念珠菌的20.70%(71/343)、近平滑念珠菌的13.12%(45/343)、光滑念珠菌的11.37%(39/343)、克柔念珠菌的4.66%(16/343)和季也蒙念珠菌的3.79(13/343)等非白念珠菌，合計(jì)占53.64%(184/343)；從8年間年度構(gòu)成比情況看，白色念珠菌呈逐年下降的趨勢(shì)，非白念珠菌呈逐年上升的趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

表1 2010-2017年在ICU中接受機(jī)械通氣超過(guò)48 h的患者VAP和VAPCI的患病率

Tab.1 Prevalence of VAP and VAPCI patients who received mechanical ventilation for more than 48 hours in ICUs by year from 2010 to 2017

YearTotal(n)NumberofVAP(n/%)NumberofVAPCI(n/%)20101243202(16.25)21(1.69)20111362233(18.45)25(1.84)20121491255(17.10)34(2.28)20131683273(16.22)33(1.96)20141905311(16.33)42(2.20)20152108349(16.56)52(2.47)20162312340(14.71)53(2.29)20172493389(15.60)59(2.37)Total145972352(16.11)319(2.19)

圖1 2010-2017年每年從ICU VAPCI患者中分離的白色念珠菌和非白色念珠菌的年構(gòu)成比Fig.1 Annual constituent ratio of C. albicans and C. non- albicans that were separated from VAPCI patients in ICUs by year from 2010 to 2017

2.3藥敏情況 對(duì)343株念珠菌進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果顯示，6種念珠菌對(duì)5種常用抗真菌藥物的敏感率除了光滑念珠菌對(duì)3種唑類藥物敏感率略低于80%外，其他敏感率都高于80%，其中白色念珠菌的敏感率都高于90%。詳見(jiàn)表2。

表2 各類念珠菌對(duì)5種抗菌藥物的敏感率(%)

Tab.2 Sensitivity of variousCandidaspecies to five antifungal drugs (%)

FungalspeciesNumberofcase5-flucytosineAmphotericinBFluconazoleVoriconazoleItraconazoleC.albicans15996.2398.7492.4594.3494.97C.tropicalis7191.5597.1885.9292.9690.14C.parapsilosis4582.2295.5684.4488.8991.11C.glabrata3989.7410071.7974.3579.49C.krusei1610093.7587.593.75100C.guilliermondii1392.3110084.62100100

2.4 死亡危險(xiǎn)因素的分析

2.4.1單因素分析 從ICU收集VAPCI 319例，死亡171例，病死率為53.29%。對(duì)其死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、糖尿病、惡性腫瘤、心血管疾病、血清白蛋白、APACHEII評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病3種或以上、多腔導(dǎo)管、中心靜脈置管、導(dǎo)管留置時(shí)間和住ICU時(shí)間與VAPCI 患者ICU內(nèi)死亡相關(guān)，P<0.05；而性別、COPD、高血壓、消化道疾病、泌尿道疾病、血尿素氮、γ谷氨酰肽酶、腸胃營(yíng)養(yǎng)、輸血、緊急置管和聯(lián)用抗菌藥物等與與VAPCI 患者ICU內(nèi)死亡無(wú)關(guān)，P>0.05。見(jiàn)表3。

2.4.2Logistic多元回歸分析 將單因素分析中P<0.1的變量引入多因素Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)年齡(OR=1.030，95%CI：1.004-1.057，P=0.026)、惡性腫瘤(OR=0.294，95%CI：0.123-0.707，P=0.006)、血清白蛋白(OR=0.964，95%CI：0.936-0.992，P=0.012)、APACHEII評(píng)分(OR=1.264，95%CI：1.115-1.432，P=0.000)、合并基礎(chǔ)疾病≥3(OR=0.315，95%CI：0.203-1.759，P=0.031)、導(dǎo)管留置時(shí)間(OR=1.101，95%CI：1.019-1.189，P=0.014)和住ICU時(shí)間(OR=1.081，95%CI：1.008-1.159，P=0.029)進(jìn)入模型，這7個(gè)因素是VAPCI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 ICU中VAPCI患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析

Tab.3 Single factor analysis of risk factors for death in patients with VAPCI in ICU

VariableSurvivalgroup(n=148)Deathgroup(n=171)χ2/FP-valueSex,male/female(n)81/6787/840.4720.492Age(years)56.66±10.4861.19±11.6212.7660.000DiseasefactorsDiabetes(n)32564.9170.027Malignanttumor(n)11339.3940.002Cardiovasculardisease(n)245410.1360.001COPD(n)14241.58370.208Digestivetractdisease(n)14190.2330.629Urinarysystemdisease(n)25350.6640.415Hypertension(n)43673.6020.058Serumalbumin(g/L)39.7±8.736.3±10.29.7560.002serumureanitrogen(μmol/L)19.0±26.722.4±30.51.0850.298γ-gammaglutamylpeptidase(U/L)34.9±23.940.1±30.02.8920.089APACHEIIscore16.33±1.7417.91±2.8531.1970.000Mergerof3ormoreunderlyingdiseases(n)154110.5020.001InvasiveoperativefactorsMulticavitycatheter(n)31534.1290.042Centralvenouscatheterization(n)68820.1280.720Catheterretentiontime(days)9.7±3.512.0±4.721.0050.000TherapeuticfactorsHospitalizationtimeinICU(days)10.0±3.712.3±5.418.0520.000Gastrointeststinalnutrition(n)61821.4560.228Emergencytube(n)54793.0780.079Bloodtransfusion(n)50681.2180.270Combinationofantibacterialdrugs(n)45560.2010.654

表4 ICU 中VAPCI患者死亡危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

Tab.4 Logistic multiple regression analysis of risk factors for death in patients with VAPCI in ICU

VariableWaldχ2POR95%CIAge4.9670.0261.0301.004-1.057Diabetes0.0040.9470.9790.534-1.796Malignanttumor7.4790.0060.2940.123-0.707Cardiovasculardisease0.0120.9110.9550.422-2.160Hypertension0.0550.8150.9270.491-1.752Serumalbumin6.3270.0120.9640.936-0.992γ-gammaglutamylpeptidase2.1470.1431.0080.9997-1.019APACHEIIscore13.4670.0001.2641.115-1.432Mergerof3ormoreunderlyingdiseases0.8750.0310.3150.203-1.759Multicavitycatheter1.2600.2620.6990.374-1.306Emergencytube0.4070.5230.8350.479-1.454Catheterretentiontime5.9860.0141.1011.019-1.189HospitalizationtimeinICU4.7970.0291.0811.008-1.159

2.5ROC分析獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素APACHEII評(píng)分和血清白蛋白的最佳預(yù)測(cè)值 把APACHEII評(píng)分的定量資料按照≥15、≥17、≥18、≥19、≥20和≥22轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄐ再Y料，以及把血清白蛋白的定量資料按照≤21、≤23、≤25、≤27和≤29轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄐ再Y料，然后進(jìn)行ROC分析。結(jié)果顯示，APACHEII評(píng)分在評(píng)分>19分時(shí)曲線下面積最大為0.810，為VAPCI 患者死亡危險(xiǎn)因素最佳預(yù)測(cè)值，見(jiàn)圖2左；血清白蛋白在血清值在≤25 g/L時(shí)曲線下面積最大為0.686，為VAPCI 患者死亡危險(xiǎn)因素最佳預(yù)測(cè)值，見(jiàn)圖2右。

圖2 ROC分析ICU中VAPCI患者APACHE II評(píng)分和血清白蛋白這兩個(gè)獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素Fig.2 ROC analysis of two independent risk factors for death in patients with VAPCI in ICU, APACHE II score and serum albumin

3 討 論

VAP被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后ICU發(fā)生的第2次最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，并且可能占所有醫(yī)院獲得性感染的25%[5]。在歐洲，估計(jì)每年發(fā)生18 900例VAP病例[7]，一些報(bào)告中死亡率高達(dá)50%[5]，而受影響最嚴(yán)重的患者死亡率高達(dá)76%[7]。VAP目前被認(rèn)為是全球ICU患者發(fā)病和死亡的最重要相關(guān)的原因之一，估計(jì)在所有機(jī)械通氣患者中占8%至28%[10]。本地區(qū)機(jī)械通氣ICU患者VAP的發(fā)生率16.11%處于全球的一個(gè)中游水平，對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還應(yīng)采取相應(yīng)措施降低VAP的發(fā)生率，跟發(fā)達(dá)國(guó)家的水平靠攏。盡管近年來(lái)侵襲性真菌感染患者的管理方面取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，但I(xiàn)CU真菌的感染率仍呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[11]。本研究中，2010—2017年梅州地區(qū)3家醫(yī)院ICU患者VAPCI的發(fā)病率2.19%和病死率53.29%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的ICU患者VAPCI[5-8]的發(fā)病率和病死率比較，處于區(qū)間的中游水準(zhǔn)。從8年間不同年份VAPCI的發(fā)病率來(lái)看，最低的年份為2008年的1.69%，最高為2016年的2.47%，呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。這可能與近年來(lái)廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑的大量使用，免疫受損人群的快速增多，另外ICU多種侵襲性操作如留置導(dǎo)尿管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣和血液透析等，以及器官移植等新技術(shù)的開(kāi)展密切相關(guān)。據(jù)相關(guān)研究表明VAPCI的病死率高于細(xì)菌引起的VAP[12]，給患者帶來(lái)了的巨大危害，對(duì)該問(wèn)題我們應(yīng)該提高重視。

從該地區(qū)8年間ICU患者VAPCI的物種分布來(lái)看，白色念珠菌所占比例最高為46.36%，但包括熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌等的其他非白念珠菌所在比例為53.64%，已然超過(guò)了白色念珠菌，其中熱帶念珠菌和近平滑念珠菌是非白色念珠菌的主要物種，也與近年大規(guī)模的真菌學(xué)監(jiān)測(cè)顯示的白念珠菌比例下降而非白念珠菌逐漸增加相一致[13-15]。其原因可能是白色念珠菌對(duì)氟康唑等唑類藥物較其他非白念珠菌敏感，而唑類藥物又是臨床真菌治療的最常用藥物，這導(dǎo)致了非白念珠菌感染比例的上升[15]。熱帶念珠菌在亞洲熱帶地區(qū)感染率一直都較高，而梅州地區(qū)位于中國(guó)的南部，具有亞熱帶氣候的特征，可能是其在該地區(qū)ICU真菌血流感染中位居第二的原因。而近平滑念珠菌感染率較高的原因可能和其在醫(yī)護(hù)人員手中定居率較高有關(guān)[16]，另外可能其廣泛的分布及在醫(yī)療裝置上形成生物膜的傾向容易干擾抗真菌治療有關(guān)[17]。

本研究藥敏的情況顯示，念珠菌屬對(duì)5種常用抗真菌藥物具有較好的敏感性，除了光滑念珠菌對(duì)3種唑類藥物敏感率略低于80%外，其他敏感率都高于80%，其中白色念珠菌的敏感率都高于90%。氟康唑是最常見(jiàn)的抗真菌藥物，盡管在作為治療侵襲性念珠菌感染的藥物病死率較高，但仍然在發(fā)展中國(guó)家中廣泛使用[18]。在一項(xiàng)關(guān)于ICU獲得性念珠菌血癥的印度多中心研究中，64%的患者使用氟康唑作為治療[19]。本研究中，雖然大部分念珠菌對(duì)唑類藥物敏感性較好，基本都在90%左右，但出現(xiàn)了光滑念珠菌對(duì)唑類藥物敏感性相對(duì)較低，這就提示正確選擇抗真菌藥物需做真菌藥敏試驗(yàn)。

ICU患者因較為復(fù)雜的病情，病死率相對(duì)較高，但其死亡原因并不一定來(lái)源于原發(fā)疾病，部分患者可能因合并嚴(yán)重感染而導(dǎo)致病情惡化而死亡?，F(xiàn)在，臨床大部分重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡原因分析中，病原菌感染仍然是致死的首位因素。侵襲性真菌病由于其缺乏早期特異性和目前很多醫(yī)院真菌診斷水平不高等因素，影響了VAPCI的早期診斷及治療，加之其疾病發(fā)展迅速，因而導(dǎo)致了較高病死率。

本研究中，患者的年齡是ICU VAPCI患者獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素之一。隨著老齡化，老齡患者不斷增多，老年患者VAP的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[20]，同時(shí)由于老年患者較多的基礎(chǔ)疾病，以及免疫力下降、組織器官功能退化、肺泡和支氣管功能下降所致呼吸道分泌物不易排出，導(dǎo)致他們一旦發(fā)生VAP，使得原有病情加重，從而死亡率增高。其次，老年患者可能比年輕患者較少的抗真菌治療，抗真菌藥物的缺乏與老年人預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)[21]。當(dāng)患者病情惡化時(shí)，因?yàn)榛颊呖祻?fù)的幾率較低，治療費(fèi)用較高，或醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋抗真菌藥物，老年患者或其監(jiān)護(hù)人可能會(huì)停止治療。社會(huì)和家庭成員對(duì)老年患者照顧不周的問(wèn)題，以及醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后的問(wèn)題，都是影響老年人健康的重要問(wèn)題[22]。 為有效降低老年VAPCI患者的高死亡率，應(yīng)采取措施減少上述問(wèn)題的出現(xiàn)，避免缺乏抗真菌治療。

患者的基礎(chǔ)疾病是另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，特別是具有較多基礎(chǔ)疾病。本研究顯示，糖尿病、惡性腫瘤、心血管疾病、高血壓都是ICU VAPCI患者密切相關(guān)的因素。其中惡性腫瘤和合并基礎(chǔ)疾病3種或以上都是患者獨(dú)立死亡的危險(xiǎn)因素之一。這可能和惡性腫瘤與攜帶多種基礎(chǔ)疾病患者住入ICU后病程相對(duì)較長(zhǎng)、醫(yī)源性侵入操作較多有關(guān)。醫(yī)療過(guò)程中的治療因素包括近期手術(shù)、實(shí)體器官移植、血液透析、機(jī)械通氣、中心血管導(dǎo)管使用、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和導(dǎo)尿管等都是創(chuàng)傷性治療措施，這些僅是一種支持手段，并不能治療患者的原發(fā)病，反而可能給患者帶來(lái)更多的并發(fā)癥或原發(fā)病加重，從而使患者死亡率增高。本研究中住ICU時(shí)間和導(dǎo)管留置時(shí)間也是ICU VAPCI患者重要的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因子，進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。

APACHEII 評(píng)分是反應(yīng)急性生理學(xué)和慢性疾病情況的重要評(píng)分系統(tǒng)，多數(shù)研究表明其判斷ICU患者的預(yù)后有重要作用[23]。血清白蛋白水平跟感染的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中，APACHEII評(píng)分和血清白蛋白是ICU VAPCI患者生理指標(biāo)中兩個(gè)重要的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素。APACHEII評(píng)分越高，患者機(jī)體免疫功能越低，感染真菌等病原體的可能性就越高，發(fā)生死亡的幾率也越高。血清白蛋白是影響醫(yī)院患者感染治療的重要因素[24-26]，也是VAP 患者死亡率增高的危險(xiǎn)因素[12]。血清白蛋白水平過(guò)低影響機(jī)體免疫功能，非特異性免疫如屏障功能、白細(xì)胞吞噬功能、補(bǔ)體功能和特異性免疫功能均顯著降低，使患者感染時(shí)間延長(zhǎng)、抗感染效果降低、死亡率增高。低白蛋白血癥甚至可以導(dǎo)致膿毒癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)其預(yù)測(cè)值ICU醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)防控相應(yīng)患者，對(duì)于降低ICU VAPCI患者的病死率有重要的意義。ROC分析結(jié)果顯示，APACHEII評(píng)分在>19和血清白蛋白≤25 g/L可以作為ICU VAPCI患者死亡危險(xiǎn)因素最佳預(yù)測(cè)值。因此，臨床ICU VAPCI患者出現(xiàn)APACHEII評(píng)分在>19和血清白蛋白≤25 g/L時(shí)應(yīng)該引起重視。

本研究有一些局限性。首先，回顧性研究限制了我們獲得患者住院前的抗真菌藥物的使用情況的資料，而這些資料對(duì)于分析非白念珠菌例如光滑念珠菌，抗真菌藥物抗性的出現(xiàn)可能是重要的。其次，在患者死亡危險(xiǎn)因素分析中，只考慮了某些風(fēng)險(xiǎn)因素暴露的存在與否，而不是暴露的持續(xù)時(shí)間。由于該研究并非旨在量化暴露時(shí)間，同時(shí)該變量也無(wú)法用于分析，因此無(wú)法確定其相關(guān)偏差。此外，由于不同地區(qū)抗真菌藥物使用和念珠菌屬流行病學(xué)特征的差異，我們的一些結(jié)論可能無(wú)法在其他地區(qū)推廣，不同地理區(qū)域的情況需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，廣東梅州地區(qū)ICU患者VAPCI最常見(jiàn)的物種是白色念珠菌，但其他非白念珠菌的比率已經(jīng)整體超過(guò)了白色念珠菌；該地區(qū)念珠菌對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物敏感度較高，但應(yīng)重視光滑念珠菌對(duì)唑類藥物敏感度較低和近平滑念珠菌出現(xiàn)的對(duì)卡泊芬凈的耐藥問(wèn)題；另外，年齡、惡性腫瘤、合并基礎(chǔ)疾病≥3、APACHEII評(píng)分、血清白蛋白、導(dǎo)管留置時(shí)間和住ICU時(shí)間是真菌血流感染的獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素，需引起臨床的高度重視，對(duì)于高危人群應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)控，特別是APACHEII評(píng)分大于19分和血清白蛋白低于25 g/L的患者，需引起臨床的高度重視。

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：肖光文，張國(guó)雄，羅曉東，等.ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺部念珠菌感染的物種分布、藥敏及患者死亡危險(xiǎn)因素的分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2019，35(7)：613-619. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.68