妊娠期超聲測量內(nèi)臟脂肪厚度和血糖相關(guān)性

張曉陽 焦書文 邱連榮 耿玲玲 焦清云

1.河北邢臺(tái)清河縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 ；

2.河北邢臺(tái)清河縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；

3.河北邢臺(tái)清河縣人民醫(yī)院超聲科，河北邢臺(tái) 054800

妊娠糖尿?。?gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常。Scgbeuder等[1]報(bào)道澳大利亞和北美地區(qū)GDM發(fā)病率在1.7%～11.6%。據(jù)楊慧霞等[2]報(bào)道，國內(nèi)妊娠期糖尿病發(fā)病率在1%～14%，且有增高趨勢。妊娠期間高血糖可導(dǎo)致母親先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、感染等不良結(jié)局[3]；胎兒及新生兒可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血癥、低血糖、血細(xì)胞增多等嚴(yán)重后果。妊娠期間出現(xiàn)過血糖調(diào)節(jié)異常的患者其遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、再次妊娠時(shí)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、代謝綜合征及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、子代發(fā)生肥胖等代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

GDM對母嬰均有不利影響，需要盡早發(fā)現(xiàn)。超聲測量內(nèi)臟脂肪和CT、MRI相比具有簡單可靠、價(jià)格成本低的特點(diǎn)，孕期檢查時(shí)以超聲測量內(nèi)臟脂肪，可避免X線和強(qiáng)磁場對胎兒的不利影響，同時(shí)不增加成本、簡便易行。內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪厚度與脂代謝、糖代謝具有一定相關(guān)性，如孕期內(nèi)臟脂肪厚度和妊娠期血糖具有相關(guān)性，可以通過孕期超聲進(jìn)行GDM早期篩查以便早期發(fā)現(xiàn)GDM高?；颊?，對其進(jìn)行進(jìn)一步診斷及治療，以減少并發(fā)癥、提高母嬰生存質(zhì)量。因此，本研究觀察超聲測量的內(nèi)臟脂肪厚度與孕婦血糖的相關(guān)性，為超聲篩查GDM積累數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2017版中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]：在妊娠24～28周時(shí)行75g葡萄糖 OGTT試驗(yàn)，依據(jù)血糖結(jié)果5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 1 h血 糖 ≥ 10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L，上述血糖值之一達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM?？崭寡恰?.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L診斷為顯性糖尿病。

1.2 研究對象

該研究采取巢氏病例對照研究，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選取2016年6月至2018年1月在我院產(chǎn)科門診建立健康檔案的孕婦453例，排除合并孕前糖尿病、高血壓病、慢性肝腎疾病及甲狀腺等內(nèi)分泌疾病者。于孕24～28周行75g葡萄糖OGTT試驗(yàn)，依據(jù)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩查出51例GDM（GDM組），年齡（28.7±2.6）歲，每篩查出一名GDM患者選取同時(shí)期、年齡相仿的孕婦1名納入正常對照組（NC組，n=51）。所有入組者均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 一般臨床資料 由同一名醫(yī)生負(fù)責(zé)孕婦身高、體重、腹圍測量工作，測量患者身高（以米計(jì)量，精確到0.01m）、體重（以公斤計(jì)量，精確到0.1kg）、腹圍（取肚臍水平以厘米計(jì)量，精確到0.5cm），測量身高體重時(shí)患者脫鞋帽。體重指數(shù)BMI=體重(kg)÷ 身高 (m)2。

1.3.2 化驗(yàn)指標(biāo) 采血前禁食空腹8～14小時(shí)，采取空腹血標(biāo)本，檢測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）。采取空腹血液標(biāo)本后口服75g葡萄糖水行75g葡萄糖OGTT試驗(yàn)，服糖水后1小時(shí)及2小時(shí)分別采取血液標(biāo)本，檢測OGTT1小時(shí)血糖、OGTT2小時(shí)血糖。日立7600生化分析儀，過氧化物酶和清除法測定膽固醇、甘油三酯、低密度膽固醇、高密度膽固醇，葡萄糖氧化酶法檢測血葡萄糖，用羅氏cobas e601化學(xué)發(fā)光分析儀電化學(xué)發(fā)光法測定血胰島素。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）表示胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹血胰島素(mu/L)÷ 22.5。

1.3.3 超聲檢查 入組孕婦由超聲科同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用飛利浦IU Elite超聲儀進(jìn)行檢查，皮下淺層脂肪組織(subcutaneous superf i cial adipose tissue, SSAT)、皮下深層脂肪組織(subcutaneous deep adipose tissue, SDAT)用像陣探頭，頻率1-5MHz；內(nèi)臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)用凸陣探頭，頻率1-5MHz?？崭箿y量內(nèi)臟脂肪厚度，超聲測量部位選在臍與腹白線的交點(diǎn)周圍區(qū)域，其結(jié)構(gòu)分為三部分，皮膚層到腹直肌外側(cè)緣之間為SSAT，SSAT下緣到腹白線之間為SDAT，腹白線到腹主動(dòng)脈前緣之間為VAT（見圖1）。連續(xù)測量3次SSAT、SDAT和VAT脂肪厚度，計(jì)算3次測量值的平均值。

圖1 超聲測量腹部脂肪厚度示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以±s表示，組間顯著性比較采用均數(shù)資料 t 檢驗(yàn)或方差分析。VAT與血糖的相關(guān)性采用Pearson分析。以 P ＜0. 05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

GDM組和NC組患者的年齡、BMI、腹圍、TG、TC、HDL、LDL指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05（見表 1）。2組患者VAT、FBG、FINS、HOMA-IR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，2組患者SSAT、SDAT組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05（見表2）。

表1 一般情況比較（±s）

表1 一般情況比較（±s）

LDL-C(mmol/L)NGDM 51 29.3±2.5 21.5±2.7 84.3±2.2 5.24±1.32 1.59±1.02 1.35±0.13 3.85±1.33 GDM 51 28.7±2.6 21.7±2.9 85.1±2.8 5.19±1.77 1.67±0.87 1.43±0.32 4.36±1.94 t值 1.176 0.357 1.604 0.160 0.422 1.638 1.533 P值 0.242 0.722 0.111 0.873 0.674 0.105 0.128組別 n 年齡(歲) BMI 腹圍(cm)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)

表2 內(nèi)臟脂肪等指標(biāo)比較（±s）

表2 內(nèi)臟脂肪等指標(biāo)比較（±s）

組別 n SSAT(cm)SDAT(cm)(cm) FBG（mmol/L） FINS(mu/L) HOMA-IR VAT NGDM 51 1.44±0.53 0.17±0.08 3.24±1.02 4.62±0.32 43.69±15.46 8.22±0.28 GDM 51 1.57±0.39 0.19±0.12 4.19±1.77 6.28±0.68 51.38±17.51 13.13±0.11 t值 1,411 0.990 3.321 8.821 2.328 3.563 P值 0.161 0.324 0.001 0.000 0.022 0.011

2.2 VAT和糖代謝指標(biāo)相關(guān)性分析

GDM組的VAT與FBG、FINS、HOMA-IR正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.877、0.746、0.808（表3）。NC組VAT和空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)無相關(guān)關(guān)系。

表3 GDM組VAT和糖調(diào)節(jié)指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，胰島素抵抗和胰腺B細(xì)胞功能缺陷被認(rèn)為是主要致病原因[5]。胰腺B細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致分泌胰島素能力下降，胰島素水平降低導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)障礙，胰島素抵抗和多種因素有關(guān)，在妊娠期間隨孕周增加，分泌的孕激素、雌激素、泌乳素等激素逐漸增加，這些激素具有拮抗胰島素的生理作用。胰島素抵抗和脂肪組織關(guān)系最為直接，脂肪組織不僅能儲(chǔ)能還是人體最大的內(nèi)分泌組織[6]，可分泌多種脂肪因子，如脂聯(lián)素、瘦素、內(nèi)脂素等，多個(gè)臨床研究[7-10]發(fā)現(xiàn)脂肪因子在GDM的發(fā)病過程中也起到一定作用，提示脂肪代謝也參與了GDM的發(fā)病。但該研究結(jié)果常用的脂代謝指標(biāo)TC、TG、HDL-C、LDL-C在GDM組和NC組之間并沒有顯著差異，TC、TG、HDL-C、LDL-C和空腹血糖、空腹胰島素也沒有明顯相關(guān)性，提示上述指標(biāo)不能作為孕期脂代謝紊亂的有效監(jiān)測指標(biāo)。

妊娠期容易合并肥胖，其原因在于在孕期雌孕激素水平的變化會(huì)影響脂肪在孕婦體內(nèi)的重新分布，另外懷孕后為了保障孩子的營養(yǎng)供給及生長需要，孕婦開始攝入比平時(shí)多的食物，在給身體帶來營養(yǎng)的同時(shí)熱量出大大超標(biāo)，孕婦運(yùn)動(dòng)量減少能量消耗降低等諸多原因容易造成孕期肥胖。而一旦肥胖相關(guān)代謝指標(biāo)就會(huì)受到影響，肥胖患者內(nèi)臟脂肪釋放的白介素6 （IL-6）為皮下脂肪細(xì)胞的2至3倍，近年已證實(shí)[11]IL-6是一種重要的導(dǎo)致胰島素抵抗炎癥因子。內(nèi)臟脂肪中β腎上腺能受體（β1、β2和β3）表達(dá)水平及親和力高于皮下脂肪，因此內(nèi)臟脂肪更易于分解，是循環(huán)中游離脂肪酸（FFA）的主要來源，現(xiàn)已證實(shí)FFA在胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能減退中居重要地位[12]。近年研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟性肥胖者的血糖水平都顯著高于皮下型肥胖者，提示腹內(nèi)脂肪對脂質(zhì)及糖代謝的影響更大，作為危險(xiǎn)因素體脂分布比肥胖程度更具重要性[13]。

VAT導(dǎo)致胰島素抵抗的可能機(jī)制是游離脂肪酸釋放到肛門靜脈循環(huán)[14-16]，影響血糖調(diào)節(jié)。肥胖和糖尿病有直接聯(lián)系，但是傳統(tǒng)的腹圍、BMI等常用評判肥胖的指標(biāo)在妊娠期間受胎兒羊水正常生長導(dǎo)致孕婦腹圍體重增長，不適用于判斷孕婦肥胖程度。在該研究中，2組孕婦的血糖水平、胰島素抵抗指數(shù)和BMI沒有相關(guān)性，提示孕婦BMI無法作為血糖調(diào)節(jié)異常的指標(biāo)。臨床對于脂肪測定可分為皮下脂肪測量和內(nèi)臟脂肪測量，皮下脂肪包括SSAT和SDAT，內(nèi)臟脂肪一般指腸系膜周圍脂肪層一般以VAT為代表。國內(nèi)徐永遠(yuǎn)等[17]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲可以較精確地測量內(nèi)臟脂肪厚度、腹壁脂肪厚度，經(jīng)年齡、性別、腰圍和BMI調(diào)整后的偏相關(guān)分析顯示，內(nèi)臟脂肪厚度和收縮壓、甘油三酯、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，和胰島素敏感指數(shù)負(fù)相關(guān)，而腹壁脂肪厚度與各代謝指標(biāo)、胰島素抵抗指數(shù)無明顯的相關(guān)性。

該研究發(fā)現(xiàn)，孕期GDM組和NC組超聲測量VAT脂肪厚度存在明顯差異，GDM組VAT脂肪厚度大，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)VAT脂肪厚度和空腹血糖、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)有顯著相關(guān)性。傳統(tǒng)脂肪測量選擇CT或磁共振，CT作為測量內(nèi)臟脂肪的標(biāo)準(zhǔn)檢查，可準(zhǔn)確的反應(yīng)其內(nèi)臟脂肪含量，但是其X線輻射對人體有影響，在妊娠期禁用。磁共振具有顯像清晰測量準(zhǔn)確的特點(diǎn)，但其操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴不利于臨床廣泛應(yīng)用。近年，有研究[18]證實(shí)用超聲測量和CT、MRI測量具有同樣價(jià)值，可準(zhǔn)確反應(yīng)脂肪含量。研究發(fā)現(xiàn)在正常人群內(nèi)臟脂肪和胰島素抵抗具有明顯相關(guān)性，孕期患者內(nèi)臟脂肪和胰島素抵抗、血糖調(diào)節(jié)是否有關(guān)，相關(guān)研究極少，該研究由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用對孕婦和胎兒無損害的超聲測量孕期婦女脂肪厚度，發(fā)現(xiàn)SSAT、SDAT、VAT這三個(gè)常用指標(biāo)中，VAT在GDM組和NC組有顯著差異，GDM組VAT明顯增厚，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)在GDM組VAT和FBG、FINS、HOMA-IR正相關(guān)，而SSAT、SDAT和FBG、FINS、HOMA-IR沒有相關(guān)性，在NC組VAT和FBG、FINS、HOMA-IR沒有相關(guān)性，提示孕婦VAT厚度和GDM的發(fā)生有相關(guān)性，可以反映妊娠期血糖代謝情況，對篩查GDM高危患者有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，目前GDM的診斷和普通糖尿病患者一樣仍依靠糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行篩查，對于糖尿病高?；颊咴性缙谟捎谝葝u素抵抗激素水平不高和脂肪增加不多等原因，血糖水平可維持在正常水平，早期不能通過糖耐量試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)異常，只有密切觀察到孕中期進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)確診，可能此時(shí)高血糖或血糖波動(dòng)對胎兒和母體已經(jīng)產(chǎn)生不良影響，所以對于GDM高危人群，通過不同方法盡早發(fā)現(xiàn)血糖異常已成為研究熱點(diǎn)。研究結(jié)果顯示VAT和GDM患者血糖具有明顯相關(guān)性，以超聲測量內(nèi)臟脂肪厚度具有方便性及實(shí)用性，對GDM的篩查有價(jià)值。筆者后續(xù)將繼續(xù)進(jìn)行孕早期VAT與GDM關(guān)系的研究，探討VAT在孕早期的預(yù)測價(jià)值，從而早期發(fā)現(xiàn)GDM患者，加強(qiáng)臨床對高危人群的篩查，通過積極有效的干預(yù)，降低GDM的患病率，提高母嬰生存質(zhì)量。