超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯在乳癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

陳蒙蒙 馮 藝

（北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，北京100044）

乳癌是女性最常見的惡性腫瘤，在過去十年間，乳癌的發(fā)病率一直在持續(xù)上升[1]。據(jù)報道，有40%左右的女性乳癌病人在手術(shù)之后出現(xiàn)了中度到重度的疼痛[2]。急性術(shù)后疼痛不僅使病人恢復(fù)室停留時間延長，還會影響病人的呼吸和免疫系統(tǒng)功能，同時增加了高危病人發(fā)生腸梗阻、心肌梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險，導(dǎo)致住院天數(shù)增加[3]。在近一半的病人中，術(shù)后急性疼痛也是導(dǎo)致術(shù)后慢性持續(xù)性疼痛的重要因素[4,5]。此外，術(shù)后急性疼痛、應(yīng)激和阿片類藥物的應(yīng)用已證明是增加術(shù)后乳癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險的相關(guān)因素[4]。因此，對于接受乳癌手術(shù)的病人，圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛非常重要。近年來一致認(rèn)為，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛手段相比，區(qū)域阻滯技術(shù)明顯改善了乳癌手術(shù)病人圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。但目前關(guān)于區(qū)域阻滯在乳癌手術(shù)中應(yīng)用的研究較少，因此有必要對乳癌手術(shù)相關(guān)的區(qū)域阻滯技術(shù)進(jìn)行探索總結(jié)，本文將從乳腺和胸壁的神經(jīng)解剖、具體神經(jīng)阻滯技術(shù)等幾方面進(jìn)行闡述。

一、乳腺和胸壁的神經(jīng)解剖

在介紹具體的神經(jīng)阻滯技術(shù)之前，首先了解一下乳癌手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)解剖，包括乳腺和胸壁的主要神經(jīng)分布。乳腺屬于皮下器官，由肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支以及鎖骨上神經(jīng)發(fā)出的分支支配。不同肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支在其分布過程中經(jīng)常彼此交通，因此其神經(jīng)支配無顯著的皮膚分界線。臂叢神經(jīng)發(fā)出分支支配胸壁，涉及的主要神經(jīng)包括胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)[6]。主要神經(jīng)的走行及分布如下：

1.胸外側(cè)神經(jīng)：由 C5-C7的脊神經(jīng)前支組成，發(fā)自臂叢外側(cè)束，跨過腋動靜脈的前方，穿過鎖胸筋膜后走行于胸大肌深面，并分布于該肌。此神經(jīng)在走行的過程中，尚發(fā)出一支與胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的分支匯合，分布于胸小肌。

2.胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)：由 C8-T1的脊神經(jīng)前支組成,發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，穿過腋動脈和腋靜脈之間彎曲前行，后與胸外側(cè)神經(jīng)的一支匯合，從由胸小肌的深面進(jìn)入并支配胸小肌，尚有部分纖維穿出該肌或繞其下緣分布于胸大肌。

3.胸長神經(jīng)：起自 C5-C7的脊神經(jīng)根, 在臂叢的后方斜向外下進(jìn)入腋窩，沿側(cè)胸壁前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動脈下行，分布于前鋸肌和乳房的外側(cè)。此神經(jīng)損傷可導(dǎo)致前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)以肩胛骨內(nèi)側(cè)緣翹起為特征的“翼狀肩”體征。

4.胸背神經(jīng)：由 C6-C8的脊神經(jīng)前支組成，發(fā)自臂叢后束，沿肩胛骨外側(cè)緣伴肩胛下血管下行，分支分布于背闊肌。乳癌根治術(shù)過程中清除淋巴結(jié)時，應(yīng)注意勿傷及此神經(jīng)。

5.肋間神經(jīng)：胸神經(jīng)前支共12對，第1～11對位于相應(yīng)的肋間隙稱為肋間神經(jīng)，而第12對胸神經(jīng)前支位于第12肋下方，故名肋下神經(jīng)。乳腺的神經(jīng)分布為第2～6肋間神經(jīng)的皮支。肋間神經(jīng)走行于相應(yīng)的肋間隙，與肋間血管伴行，首先走行于胸內(nèi)筋膜和肋間內(nèi)膜之間，自肋角向前，走行于肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間，在腋前線或腋中線部位發(fā)出外側(cè)皮支，分布于胸外側(cè)壁和肩胛區(qū)的皮膚，在胸骨旁發(fā)出前皮支，支配胸內(nèi)側(cè)皮膚。第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支較粗大，稱為肋間臂神經(jīng)，橫行通過腋窩到達(dá)臂內(nèi)側(cè)部與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)交通，分布于腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚。

6.臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：由 C8-T1脊神經(jīng)前支組成，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在腋靜脈內(nèi)側(cè)下行，繼而沿肱動脈和貴要靜脈內(nèi)側(cè)下行至臂中份附近淺出，分布于臂內(nèi)側(cè)和臂前面的皮膚。該神經(jīng)支在腋窩內(nèi)常與肋間臂神經(jīng)之間有交通。

二、乳癌手術(shù)相關(guān)的區(qū)域阻滯技術(shù)

超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)在乳癌手術(shù)中的應(yīng)用不僅改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且提高了病人的生活質(zhì)量。目前應(yīng)用于乳癌手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯技術(shù)主要有胸椎旁阻滯、胸部神經(jīng)阻滯及豎脊肌平面阻滯，而胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)又包括了多種神經(jīng)阻滯技術(shù)，更確切的說胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)是一種聯(lián)合阻滯技術(shù)。下面將詳細(xì)介紹這三種區(qū)域阻滯技術(shù)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展。

1. 胸椎旁阻滯

1905 年Sellheim 首次提出胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，1978年胸椎旁神經(jīng)阻滯經(jīng)Eason 和Wyatt 引入臨床后逐漸受到關(guān)注[7]。2010年Marhofer等首先將超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于乳癌根治術(shù)[8]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射在胸椎旁間隙而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。胸椎旁間隙是一個橫截面近似楔形的解剖間隙結(jié)構(gòu)，該楔形是以外側(cè)作為頂點，楔形的底部由椎體后外側(cè)面和椎間孔構(gòu)成，楔形的前外側(cè)緣由壁層胸膜構(gòu)成，楔形的后緣由肋間內(nèi)膜和肋骨上部的肋橫突上韌帶構(gòu)成[9]。目前，廣泛認(rèn)為胸椎旁阻滯是乳癌手術(shù)病人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。Fayh等進(jìn)行的一個回顧性研究提示，在進(jìn)行乳房切除術(shù)的病人中，接受椎旁神經(jīng)阻滯者術(shù)后止吐藥的用量和阿片類藥物的用量明顯減少，特別是行雙側(cè)乳房切除術(shù)后立即重建的病人獲益最大[11]。Coopey等的研究也得出類似的結(jié)果，胸椎旁阻滯顯著減少了乳癌病人的住院天數(shù)[12]。椎旁神經(jīng)阻滯不僅能控制術(shù)后急性疼痛，還能減少術(shù)后嚴(yán)重慢性疼痛的發(fā)生。Karmakar等的研究提示胸椎旁阻滯雖然不能減少慢性疼痛的相對風(fēng)險，但與全身麻醉相比，它能夠減少慢性疼痛的程度，此外，接受了胸椎旁阻滯的病人不論是軀體上還是心理上的生活質(zhì)量更高[13]。雖然胸椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但病人常常抱怨腋窩和上臂疼痛不適，這是由于胸椎旁阻滯不能有效阻滯來源于臂叢的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)以及胸外側(cè)神經(jīng)等，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不完善[14]。此外胸椎旁神經(jīng)阻滯有一些潛在的并發(fā)癥，包括血管穿刺、氣胸、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯以及交感阻滯導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定等[10]。目前，已有越多越來的區(qū)域阻滯技術(shù)應(yīng)用于乳癌手術(shù)中，尤其是胸部神經(jīng)阻滯，可作為椎旁阻滯技術(shù)的替代技術(shù)。

2. 胸部神經(jīng)阻滯

（1）胸神經(jīng)阻滯：I型胸神經(jīng)(pectoral nerves I,Pecs I) 阻滯于2011 年由Blanco等首次提出[15]。 胸大、小肌之間穿行著支配二者的胸外側(cè)、內(nèi)側(cè)神經(jīng)，Blanco利用超聲引導(dǎo)定位，將高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3區(qū)域，識別胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈的分支，以此動脈為標(biāo)志，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，將局部麻醉藥物注入胸大肌和胸小肌之間以阻滯上述神經(jīng)。這種方法主要阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，特別適用于胸大肌深面放置假體、擴(kuò)張器等手術(shù)。Perez等隨后對Blanco的方法進(jìn)行了改良，進(jìn)針方向由中線向外側(cè)，減少了刺破胸膜與損傷胸肩峰動脈的風(fēng)險[16]。

II型胸神經(jīng)(pectoral nerves II, Pecs II) 阻滯由Blanco等在Pecs I 基礎(chǔ)上提出[17]，將超聲探頭放置于鎖骨中外1/3水平，識別腋動靜脈后向遠(yuǎn)端腋窩方向移動探頭，首先于胸大肌與胸小肌之間注射局部麻醉藥物，然后于胸小肌和其深面的前鋸肌之間注射局部麻醉藥物。Pecs II 阻滯主要阻滯第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)。這種阻滯方法主要適用于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，也用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及胸部淺表腫物切除術(shù)。在乳癌改良根治術(shù)中，較少單獨進(jìn)行Pecs I 或者Pecs II阻滯，常聯(lián)合應(yīng)用。Bashandy等發(fā)現(xiàn)對于準(zhǔn)備行腋窩清掃的乳癌根治術(shù)病人，與全身麻醉相比，聯(lián)合應(yīng)用Pecs I 和Pecs II 阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，不僅減少了阿片類藥物的使用，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯降低，從而縮短了恢復(fù)室停留時間和住院時長[18]。Amir等聯(lián)合應(yīng)用Pecs I 和Pecs II 阻滯也得出了相似結(jié)論[19]。Chakraborty 等臨床觀察發(fā)現(xiàn)單次注射完成Pecs I 和Pecs II阻滯不僅節(jié)省了時間，而且避免了再次穿刺，減少了清醒病人穿刺過程中的痛苦[20]，其技術(shù)特點是：首先穿刺使針尖處于胸小肌和前鋸肌之間時注射局部麻醉藥物，再緩慢向后回退，針尖處于胸大肌和胸小肌之間時再次注射局部麻醉藥物。胸神經(jīng)阻滯相對簡單和容易操作，在一定的解剖和超聲基礎(chǔ)之上，能夠發(fā)現(xiàn)容易辨認(rèn)的標(biāo)志，使得胸神經(jīng)阻滯成為椎旁神經(jīng)阻滯的一個非常好的替代方法[18]。

（2）前鋸肌平面阻滯：沿腋中線第5肋水平，在超聲引導(dǎo)下很容易識別前鋸肌覆蓋在第5根肋骨上。前鋸肌平面是一個筋膜空間，在前鋸肌的最前面，起于前8根肋骨，附著于肩胛骨的內(nèi)側(cè)面和背闊肌的后側(cè)面。前鋸肌平面阻滯技術(shù)最初是由Blanco等提出，主要是阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，該神經(jīng)穿過兩個筋膜平面：前鋸肌表面和前鋸肌深部[21]。具體操作方法是：將超聲探頭矢狀位放置于鎖骨中線水平，之后向下外側(cè)移動探頭，直到探頭到達(dá)第 5肋腋中線水平，然后將局部麻醉藥注射在前鋸肌的表面或前鋸肌深面。Abdallah等發(fā)現(xiàn)，對于門診乳腺癌手術(shù)而言，深層前鋸肌平面阻滯與淺層前鋸肌平面阻滯具有同樣的鎮(zhèn)痛效果，而且與淺層前鋸肌平面阻滯相比，深層前鋸肌平面阻滯技術(shù)既不會導(dǎo)致局部麻醉藥向手術(shù)部位擴(kuò)散，也能避免胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)的阻滯，還可避免穿刺到潛在已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[22]。Abdallah等還進(jìn)行了一項回顧性傾向-評分匹配隊列研究，將225例病人分成三組：胸壁神經(jīng)阻滯組、前鋸肌平面阻滯組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，前鋸肌平面阻滯不僅能夠減少術(shù)后阿片類藥物的使用以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，而且推遲了第一次給予鎮(zhèn)痛藥的時間，縮短了恢復(fù)室的停留時間[23]。Gupta等進(jìn)行的一項臨床隨機(jī)對照研究比較了前鋸肌平面阻滯和椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果提示前鋸肌平面阻滯是椎旁阻滯的一種替代方法，但椎旁阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更久[24]。大部分研究都是基于超聲引導(dǎo)的前鋸肌平面阻滯，與此同時，Hards等探索了直視下前鋸肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果，由麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備局部麻醉藥物，由外科醫(yī)生在直視下將局部麻醉藥物注射到前鋸肌深層，結(jié)果表明直視下前鋸肌平面阻滯可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，而且聯(lián)合傷口局部浸潤的效果優(yōu)于單獨傷口局部浸潤的效果，但該研究樣本量較少，還需要進(jìn)一步的研究來驗證該結(jié)論[25]。

（3）胸橫肌平面阻滯：Ueshima 等提出了胸橫肌平面 (transversus thoracic muscle plane, TTMP) 阻滯的概念，在與胸骨相連處，經(jīng)第3肋間將局部麻醉藥物注入肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間的間隙，可有效地阻滯第2～6肋間神經(jīng)前支, 為乳腺前內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛[26]。Ueshima 等發(fā)現(xiàn)胸神經(jīng)阻滯復(fù)合 TTMP阻滯比單純胸神經(jīng)阻滯更能減少乳癌術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的使用[27]。TTMP阻滯雖然能為乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛，但在超聲下定位TTMP比較困難，尤其對于肌肉比較薄弱的老年病人，此外胸橫肌平面阻滯部位靠近胸膜，容易導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥?；诖?，Takahashi等提出了胸前內(nèi)側(cè)(anterior thoracic medial,ATM)阻滯[28]，于胸骨旁進(jìn)針，將局部麻醉藥物注射到胸大肌和第4肋之間，可以觀察到藥液在各個方向的擴(kuò)散，由于穿刺目標(biāo)是肋骨，所以容易尋找辨認(rèn)，氣胸發(fā)生的風(fēng)險也很低。而且他們發(fā)現(xiàn)，ATM阻滯與Pecs II 聯(lián)合應(yīng)用于乳癌手術(shù)病人，鎮(zhèn)痛效果良好，出院前未再追加鎮(zhèn)痛藥，因此，可以看出ATM阻滯有可能廣泛應(yīng)用于乳癌手術(shù)病人，為乳癌手術(shù)病人的乳房內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛效果[28]。

（4）完全前胸壁阻滯：典型的胸神經(jīng)阻滯Pecs I和Pecs II為乳癌根治術(shù)提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，但是乳腺的內(nèi)側(cè)和下部通常阻滯不全，于是Takahashi等又提出了完全胸前阻滯的概念[29]，是適用于乳癌改良根治術(shù)的一種組合阻滯方法，包括胸前內(nèi)側(cè)、胸前下部和胸前外側(cè)神經(jīng)阻滯，其中胸神經(jīng)阻滯Pecs I 和Pecs II 屬于胸前外側(cè)阻滯，胸前內(nèi)側(cè)的阻滯方法已在上文中描述。胸前下部的阻滯方法是：將超聲探頭放在乳腺的下方，與第六肋平行，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)針，直到針尖抵到肋骨的表面，給予局部麻醉藥物，觀察藥物的擴(kuò)散。該阻滯技術(shù)容易操作，發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險較低。在Takahashi 等的病例報道中，病人為72歲女性，準(zhǔn)備行乳癌改良根治術(shù)，在全麻誘導(dǎo)后，外科操作開始前，接受了完全前胸壁阻滯，術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果良好，因此認(rèn)為完全胸前阻滯適合于接受改良乳癌根治術(shù)的病人。

（5）肋間臂神經(jīng)阻滯：肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve)為單純感覺皮神經(jīng)，從第2肋間神經(jīng)發(fā)出，橫行通過腋窩到達(dá)臂內(nèi)側(cè)部與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)交通，分布于腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚，目前有關(guān)肋間臂神經(jīng)阻滯的研究不多，且阻滯方法不盡相同[30～32]。Wijayasinghe等提示80%～100%乳癌術(shù)后慢性疼痛綜合征的病人都合并肋間臂神經(jīng)損傷，尤其是進(jìn)行腋窩清掃的病人[33]。 Wisotzky等報道的病例中，3例病人均為乳癌術(shù)后，且都有肋間臂神經(jīng)痛，對這些病人行肋間臂神經(jīng)阻滯后疼痛都有所緩解，提示對于保守治療無效的病人，肋間臂神經(jīng)阻滯能夠有效治療肋間臂神經(jīng)痛[32]。

3. 豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面 (erector spinae plane block, ESP) 阻滯由Forero等提出，發(fā)現(xiàn)將局部麻醉藥物注射到豎脊肌下的筋膜間隙內(nèi)能有效減少肋骨骨折引發(fā)的慢性疼痛，并且他們在尸體中驗證了ESP阻滯的作用機(jī)制可能為，當(dāng)藥物注射至豎脊肌深部的筋膜間隙時，藥物經(jīng)過肋橫突孔滲透，作用于脊神經(jīng)前支和后支的起始部位而起鎮(zhèn)痛作用，具體操作方法是：病人取側(cè)臥位（術(shù)側(cè)在上）或者坐位，采用超聲高頻線陣探頭，縱向正中矢狀位掃描至第5胸椎棘突，探頭外移約3 cm，從淺層至深層可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和第5胸椎橫突，從頭側(cè)向尾側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖抵到第5胸椎橫突時，給予0.25%布比卡因20 ml[34]。目前已有研究將豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于乳癌改良根治術(shù)中。Gurkan等[35]研究發(fā)現(xiàn)對于行乳癌改良根治術(shù)的病人，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用。Bonvicini等[36]對于行雙側(cè)乳房切除且行重建手術(shù)的病人，行豎脊肌平面阻滯，鎮(zhèn)痛效果良好，且減少了阿片類藥物使用及相關(guān)惡心嘔吐等并發(fā)癥。張春艷[37]等進(jìn)行的臨床研究中，對于乳腺癌改良根治術(shù)病人，ESP阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純PCIA，可見超聲引導(dǎo) ESP阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，且安全可靠。豎脊肌平面阻滯操作簡單、安全，是胸部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效手段。

4. 主要阻滯技術(shù)的特點總結(jié)和比較（見表1）。

表1 主要阻滯技術(shù)的比較

三、結(jié)語

超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯技術(shù)的飛速發(fā)展推動了乳癌手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)的進(jìn)步?？傮w上來講，超聲引導(dǎo)的區(qū)域阻滯技術(shù)為乳癌病人提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛相比，不論是椎旁神經(jīng)阻滯、胸部神經(jīng)阻滯，還是豎脊肌平面阻滯技術(shù)，均明顯降低了病人的疼痛評分，減少了惡心嘔吐等副作用，改善了病人的生活質(zhì)量。隨著日間手術(shù)的開展，藥物殘留最少及副作用最小的麻醉技術(shù)更受歡迎。雖然廣泛認(rèn)為胸椎旁阻滯是乳癌手術(shù)病人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但胸部神經(jīng)阻滯及豎脊肌平面阻滯技術(shù)等的出現(xiàn)可能會改變這個金標(biāo)準(zhǔn)，此外應(yīng)根據(jù)不同乳癌手術(shù)方式選擇不同的區(qū)域阻滯方式。目前關(guān)于胸部神經(jīng)阻滯及豎脊肌平面阻滯在乳癌手術(shù)中的研究較少，基于此，需開展進(jìn)一步的臨床研究探索不同的區(qū)域阻滯技術(shù)在乳癌手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。