玉溪市農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的分析

易蘭

[摘 要]農(nóng)村居民缺乏固定收入來源，一旦遭受惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管等重大疾病，由于需要長期治療且嚴(yán)重影響患者及家屬正常工作和生活，導(dǎo)致整個(gè)家庭陷入貧困。為了切實(shí)解決因病致貧、因病返貧等問題的出現(xiàn)，我國于2012年推出大病醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)幫助農(nóng)村居民減輕大病負(fù)擔(dān)。本文首先概述了建立農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性，隨后以玉溪市為例，就該醫(yī)保模式的具體實(shí)施情況展開了簡要分析。

[關(guān)鍵詞]大病保險(xiǎn);農(nóng)村;必要性;報(bào)銷比例

[中圖分類號]F842.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

習(xí)近平總書記在考察鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)講到“沒有全民健康，就沒有全面小康”。農(nóng)村居民健康問題事關(guān)農(nóng)村社會(huì)和諧穩(wěn)定和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，雖然我國全民醫(yī)保體系已經(jīng)逐步建立起來，但是群眾對于重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的呼聲仍然強(qiáng)烈。推出農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，既是推動(dòng)全面醫(yī)保制度完善發(fā)展的基本條件，同時(shí)也是體現(xiàn)為人民服務(wù)執(zhí)政理念的必然要求。

1 建立農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性分析

1.1 大病醫(yī)療費(fèi)用高，農(nóng)民可支配收入低

糖尿病、心腦血管病等大病具有治療費(fèi)用高、住院時(shí)間長的特點(diǎn)，而且治療期間患者及其家屬的正常生活和工作都會(huì)受到影響。這就導(dǎo)致很多農(nóng)村居民失去了收入來源，多數(shù)的存款都投入到支付醫(yī)療費(fèi)用上來，可支配收入也會(huì)被嚴(yán)重壓縮。以云南省玉溪市為例，根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2017年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為34880元，比上年增加2703元，而患有冠心病、心肌梗死等大病的患者，做一次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的費(fèi)用在10萬左右。因此，對于普通農(nóng)村家庭來說，建立農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對于保障農(nóng)民正常生活有顯著作用。

1.2 是提供健康扶貧醫(yī)療保障的要求

農(nóng)村貧困人口重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是為確保實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略目標(biāo)，在現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)普惠制度基礎(chǔ)上，對農(nóng)村貧困人口給予補(bǔ)充性醫(yī)療保障的特惠政策，必須堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧基本方略，將其作為實(shí)施健康扶貧工程、完成脫貧攻堅(jiān)政治任務(wù)的超常舉措。進(jìn)一步織密農(nóng)村貧困人口重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助相互融合，互為補(bǔ)充的健康扶貧醫(yī)療保障網(wǎng)，讓農(nóng)村重大疾病貧困患者得到及時(shí)有效救治，自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用大幅減輕，以提升醫(yī)療保障水平為農(nóng)村貧困人口同步邁入全面小康提供健康扶貧醫(yī)療保障。

2 玉溪市農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

2.1 保險(xiǎn)政策

玉溪市政府為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)差距，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步解決農(nóng)民“看病貴”的難題，于年底出臺了《關(guān)于提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，此決定對解決看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧等問題具有重要的意義。

2.2 實(shí)施對象

農(nóng)村貧困人口重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)施對象為各地通過精準(zhǔn)識別并建檔立卡的貧困戶家庭成員、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員和未進(jìn)入貧困戶建檔立卡系統(tǒng)的農(nóng)村家庭低保人員，按確保精準(zhǔn)度和實(shí)現(xiàn)全覆蓋的要求給予醫(yī)療兜底保障。

2.3 農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

2.3.1 起付比例和報(bào)銷比例

按照玉溪市現(xiàn)行的農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)分為三級，具體見下表1：

2.3.2 采用財(cái)政補(bǔ)助及個(gè)人繳費(fèi)模式

玉溪市為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革體制，提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平，進(jìn)一步改善民生，決定增加財(cái)政投入，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政預(yù)計(jì)補(bǔ)助及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見下表2：

2.3.3 擴(kuò)充門診慢性病和重大疾病病種

玉溪市各縣區(qū)開始積極探索門診慢性病管理，試點(diǎn)病種原則上要求達(dá)到5個(gè)以上，對65歲以上的參合農(nóng)民，由縣區(qū)兩級財(cái)政對參合農(nóng)民增資不低于30元/人，實(shí)施門診定額補(bǔ)償。到2019年，門診慢性病擴(kuò)充以下15個(gè)病種：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭（心衰Ⅱ°、Ⅲ°）、腦血管意外后遺癥（腦梗塞、腦血栓、腦出血后遺癥）、癲癇、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合癥。參保人在一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)，按病種實(shí)行限額支付，在限額范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付60%。

2.3.4 實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療救助全覆蓋

玉溪市在普遍提高農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的同時(shí)，建立起覆蓋所有參合人員的大病醫(yī)療救助制度，重點(diǎn)解決參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。玉溪市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群無須繳費(fèi)的前提下，建立起大病醫(yī)療救助制度，該制度完全由政府主導(dǎo)，資金從醫(yī)療基金中統(tǒng)籌解決，采取了基本醫(yī)保先報(bào)銷，大病救助再次報(bào)銷的方式。當(dāng)參合農(nóng)民單次住院費(fèi)用超過萬元時(shí)，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷后還需個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，再次給予補(bǔ)助，年補(bǔ)助封頂線為6萬元。

2.3.5 完善保險(xiǎn)費(fèi)用退回制度

在兩種情況下可以將參保費(fèi)用退回：其一是在集中辦理期參加并繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的，參保人員因?yàn)樗劳龌蚱渌豢煽咕芤蛩兀暾埻嘶匾牙U納費(fèi)用的，可以在2018年12月31日前，申請退還個(gè)人繳費(fèi);其二是在日常辦理期參加并繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的，參保人員因死亡或其他不可抗拒因素，申請退回已繳納費(fèi)用的， 可以在當(dāng)日辦理退回業(yè)務(wù)并領(lǐng)取個(gè)人繳費(fèi)。除上述兩種情況外，個(gè)人繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期的，不允許退回。

2.3.6 利用現(xiàn)有資源方便及時(shí)報(bào)銷補(bǔ)償

玉溪市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度由政府提供資金支持，符合保險(xiǎn)條件的農(nóng)民不需要額外支付醫(yī)藥費(fèi)用，這就很好地與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)完成了對接。在此基礎(chǔ)上，玉溪市結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的客觀情況，重點(diǎn)解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題，通過增加基礎(chǔ)衛(wèi)生站數(shù)量，建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，既可以方便農(nóng)村居民進(jìn)行線上申請報(bào)銷，又能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源集約化利用。

3 玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的分析

3.1 覆蓋范圍的分析

盡快推行覆蓋全農(nóng)村的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是政府改善民生、減輕農(nóng)村百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)的有力舉措。但是受到地方經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、醫(yī)療條件等因素的限制，現(xiàn)階段玉溪市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)尚未做到全覆蓋。目前的規(guī)定是，所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可以享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)2017年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，覆蓋人群達(dá)到了93.4%，預(yù)計(jì)到2019年底實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到98%以上，其中確保建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。

3.2 資金籌集的分析

現(xiàn)行的農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要的資金籌措模式是政府財(cái)政支持為主導(dǎo)，農(nóng)民個(gè)人繳納少部分費(fèi)用。為了更好地惠及更多的農(nóng)村群眾，要求強(qiáng)制農(nóng)民參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。原則上來說，農(nóng)村居民是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公平、自愿的原則，但是鑒于部分農(nóng)村居民因?yàn)樾畔?、認(rèn)識不到位等因素的影響，缺乏參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，最終無法享受到政府提供的各種優(yōu)惠政策。因此，玉溪市在參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上，采用強(qiáng)制參加的形式。

3.3 運(yùn)營管理的分析

玉溪市在推行農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)時(shí)，嘗試使用兩種運(yùn)營管理方法，第一種是政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的混合模式，另一種是政府直接參與、全權(quán)負(fù)責(zé)的模式。兩種模式各有優(yōu)缺點(diǎn)。在混合模式下，保險(xiǎn)公司在得到政府提供的政策支持后，能夠從專業(yè)角度進(jìn)行運(yùn)營管理，為居民提供更加完善的服務(wù)，缺點(diǎn)是保險(xiǎn)公司以追求利潤最大化為目的，可能會(huì)破壞醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性;在獨(dú)立模式下，優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)營成本低、保障公益性，缺點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)控制能力差。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)因素的分析

醫(yī)療保險(xiǎn)本身存在客觀的風(fēng)險(xiǎn)性，例如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、選擇風(fēng)險(xiǎn)等。對這些潛在風(fēng)險(xiǎn)的防控水平，也是評價(jià)農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況的重要因素。特別是在政府委托模式下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可能會(huì)為了追求自身利益，故意引導(dǎo)參保人接受額外的醫(yī)療服務(wù)，從而支付更多的保險(xiǎn)費(fèi)用。玉溪市為了預(yù)防此類問題的發(fā)生，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，所有在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并且由政府監(jiān)督強(qiáng)制實(shí)施，從而提高了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防效果。

4 結(jié)論

因病致貧、因病返貧是現(xiàn)階段我國扶貧攻堅(jiān)工作中需要重點(diǎn)解決的問題，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，因?yàn)槿狈潭ㄊ杖雭碓矗坏┰馐苤卮蠹膊?，整個(gè)家庭將會(huì)陷入困境。農(nóng)村大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠切實(shí)維護(hù)農(nóng)村群眾的基本利益，目前在許多地方經(jīng)過試點(diǎn)，已經(jīng)取得了可喜的成績。通過對不同模式進(jìn)行對比分析，積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為農(nóng)民帶來更多的便利和實(shí)惠。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉舒寧，吳華章.中國人壽承辦安陽市新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016（05）.