免疫抑制劑聯(lián)合小劑量利妥昔單抗對(duì)獲得性血友病A患者凝血功能及預(yù)后的影響

何玉卓，郭學(xué)軍，林曉燕，朱鴻斌

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003;

2.河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院血液科，河南 濮陽(yáng) 457001)

獲得性血友病A(acquired hemophilia，AHA)是由于體內(nèi)產(chǎn)生抑制因子Ⅷ的特異性自身抗體所致的出血疾病，可導(dǎo)致軟組織血腫、胃腸道及泌尿生殖道出血等，且數(shù)據(jù)顯示，AHA重度或危及生命的出血占80%

以上，病死率約20%，對(duì)患者身心健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。另有研究指出，AHA出血雖極為嚴(yán)重甚至危及患者生命，但若診治及時(shí)，達(dá)到有效止血效果，對(duì)改善其預(yù)后具有重要意義[2]。目前，止血及抗體清除是臨床治療AHA的主要措施，且免疫抑制劑有利于減少抗體合成，在AHA抗體清除治療中占據(jù)重要地位。環(huán)磷酰胺具有細(xì)胞毒性作用，是臨床重要抗腫瘤藥物，且藥理研究提示本品又可發(fā)揮免疫抑制作用，有利于增強(qiáng)免疫應(yīng)答，治療AHA具有一定的臨床價(jià)值[3]。免疫抑制劑在AHA治療中雖發(fā)揮著重要抗體清除作用，但單藥治療可能仍有部分患者難以完全獲益，進(jìn)而影響整體療效及患者預(yù)后改善。近年臨床發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗可靶向作用于自主反應(yīng)性B細(xì)胞，進(jìn)而快速清除大部分循環(huán)中B細(xì)胞，在多種自身抗體介導(dǎo)的疾病治療中均可取得良好療效[4]。但資料顯示，利妥昔單抗極易損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)相關(guān)不良事件，且其不良反應(yīng)與劑量呈相關(guān)性[5]?；诖?，本研究選取我院60例AHA患者，分組探討免疫抑制劑聯(lián)用小劑量利妥昔單抗的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年1月于我院治療60例AHA患者，其中男53例，女7例，年齡34～71歲，平均(53.86±4.80)歲;病程3個(gè)月～2年，平均(1.11±0.22)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組基線資料(性別、年齡、病程)均衡可比(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②無(wú)精神系統(tǒng)病變，認(rèn)知及溝通正常;③未合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;④自愿簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病;③入組前2周內(nèi)有免疫抑制劑使用史;④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恳阎幬锍煞诌^(guò)敏;⑤妊娠期、哺乳期或備孕期女性;⑥伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙或依從性差，難以配合研究順利完成。

1.3 治療方案 在常規(guī)止血干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予免疫抑制劑治療：采用注射用環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020856)，靜脈滴注，每次900 mg，每周1次。上述基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合小劑量利妥昔單抗注射液(F.Hoffmann-La Roche Inc，批準(zhǔn)文號(hào)S20120004)治療：靜脈滴注，每次100 mg，每周1次。兩組均治療6周。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血6 ml，等分2份后分別置于無(wú)菌試管送檢，檢查項(xiàng)目：①凝血四項(xiàng)：以0.2 ml枸櫞酸鈉抗凝處理，離心(轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間5 min)分離血漿，以凝固法檢測(cè)凝血時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)，以Clauss法檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)水平，采用日本Fysmex CA5100型全自動(dòng)凝血儀及配套試劑盒，具體操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②免疫球蛋白：室溫靜置，離心(2500 r/min，時(shí)間10 min)分離血清，以免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白(Ig A、Ig M 及IgG)水平，采用東芝TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒，具體操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出血癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查凝血四項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效;出血癥狀顯著好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查凝血四項(xiàng)指標(biāo)明顯改善為有效;未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，或呈加重趨勢(shì)為無(wú)效;總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[7]。

1.6 觀察指標(biāo) ①臨床療效：統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組治療總有效率。②凝血功能：對(duì)比兩組治療前后凝血四項(xiàng)(TT、APTT、PT、FIB)水平。③免疫損害：對(duì)比兩組治療前后血清免疫球蛋白(Ig A、Ig M及IgG)水平。④生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)[8]以生理功能、健康狀況、情感職能及社會(huì)功能4個(gè)維度評(píng)估兩組治療前后生活質(zhì)量，0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n，%)

2.2 凝血功能 兩組TT、APTT、PT及血漿FIB水平治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后均較治療前改善，且觀察組TT、APTT、PT短于對(duì)照組，血漿FIB水平高于對(duì)照組(P均＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)水平比較 ±s)

表3 兩組治療前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)水平比較 ±s)

組別 n TT(s)APTT(s)PT(s)FIB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 21.41±1.53 16.32±1.24 35.63±4.27 28.17±2.12 17.02±1.29 12.37±1.18 1.03±0.52 3.78±1.治療前 治療后01對(duì)照組 30 20.99±1.57 17.51±1.44 34.79±4.32 30.29±3.01 16.98±1.33 14.25±1.20 1.05±0.49 2.42±1.12 t 1.049 3.430 0.758 3.154 0.118 6.118 0.453 4.939 P 0.298 0.001 0.452 0.003 0.906 ＜0.001 0.879 ＜0.001

2.3 免疫損害 兩組血清Ig A、Ig M及IgG水平治療前和治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 ±s，g/L)

表4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 ±s，g/L)

組別 n Ig A Ig M IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 0.98±0.21 0.94±0.18 1.83±0.51 1.91±0.47 10.17±1.28 10.09±1.32對(duì)照組 30 0.97±0.19 0.96±0.20 1.85±0.54 1.87±0.51 10.22±1.31 10.18±1.35 t 0.193 0.407 0.148 0.316 0.150 0.261 P 0.847 0.685 0.883 0.753 0.882 0.795

2.4 生活質(zhì)量 兩組SF-36生理功能、健康狀況、情感職能及社會(huì)功能各維度評(píng)分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后均較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組(P均＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后SF-36各維度評(píng)分比較 ±s，分)

表5 兩組治療前后SF-36各維度評(píng)分比較 ±s，分)

生理功能 健康狀況 情感職能 社會(huì)功能組別 n 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 53.17±7.64 70.14±8.79 50.41±7.14 71.33±10.42 54.84±8.42 73.28±11.41 54.21±9.24 75.5治療前 治療后8±11.05對(duì)照組 30 54.22±7.82 65.04±9.01 51.09±7.51 65.89±8.75 53.92±9.14 66.43±10.34 55.02±8.73 70.07±8.76 t 0.526 2.219 0.359 2.638 0.406 2.437 0.349 2.140 P 0.601 0.030 0.721 0.011 0.687 0.018 0.728 0.037

3 討論

AHA是一種較為罕見(jiàn)的出血性疾病，因體內(nèi)產(chǎn)生抑制因子Ⅷ特異性自身抗體引起，臨床表現(xiàn)各異，多為突然發(fā)生的自發(fā)性出血，病情嚴(yán)重，且診治不及時(shí)甚至危及患者生命安全[9]。因此，保證患者接受早期、有效治療，對(duì)降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者身心狀態(tài)及預(yù)后具有重要臨床意義。

目前，采用免疫調(diào)節(jié)療法以中和自身抗體或抑制、清除合成抗體的細(xì)胞克隆是臨床治療AHA的關(guān)鍵措施。環(huán)磷酰胺是臨床廣泛應(yīng)用的抗癌藥物，但本品不僅在抗腫瘤領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，用于特發(fā)性血小板減少性紫癜、全身性紅斑狼瘡等各種自身免疫性疾病治療亦可取得一定成效[10]。此外，環(huán)磷酰胺具有起效迅速、療效確切及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，目前在AHA抗體清除治療中已得到臨床廣泛關(guān)注與認(rèn)可[11]。但環(huán)磷酰胺單藥治療AHA仍有一定局限性，表現(xiàn)為部分患者獲益不佳，進(jìn)而影響預(yù)后改善。近年，臨床發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗在多種難治性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫性血小板減少性紫癜等治療中，均取得了顯著療效，且亦有報(bào)道顯示利妥昔單抗用于AHA治療[12]。利妥昔單抗屬人鼠嵌合性單克隆抗體，主要通過(guò)與跨膜抗原CD20結(jié)合發(fā)揮藥理作用，資料顯示，CD20抗原存在于前B及成熟B淋巴細(xì)胞表面，而正常漿細(xì)胞、造血干細(xì)胞或其他正常組織不表達(dá)CD20[13]。利妥昔單抗與B細(xì)胞上CD20抗原結(jié)合后，可經(jīng)補(bǔ)體依賴及抗體依賴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用等機(jī)制，激發(fā)誘導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)，進(jìn)而特異性殺滅CD20+B淋巴細(xì)胞，阻斷FⅧ抑制物產(chǎn)生。此外，由于利妥昔單抗B細(xì)胞清除作用，可造成機(jī)體免疫損害，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可威脅患者生命安全，故臨床對(duì)于是否聯(lián)合使用利妥昔單抗治療AHA，尚存在一定爭(zhēng)議[14]。但在李文靜等[15]臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，減少用藥劑量，以小劑量利妥昔單抗治療免疫性血小板減少癥，較標(biāo)準(zhǔn)劑量可顯著減輕本品對(duì)機(jī)體免疫功能的損害，有利于提高安全性。

本研究是在免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量利妥昔單抗治療AHA，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效、治療后凝血四項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，而兩組血清免疫球蛋白水平均較治療前未發(fā)生明顯變化，可見(jiàn)上述聯(lián)合方案治療AHA安全、有效，有利于改善患者凝血功能，且不會(huì)增加免疫損害風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能在于，利妥昔單抗有利于清除體內(nèi)抑制因子Ⅷ特異性自身抗體，聯(lián)合環(huán)磷酰胺可發(fā)揮抗體協(xié)同清除作用，且在確保療效的基礎(chǔ)上，盡可能減少利妥昔單抗用藥劑量，有望將不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，故可取得滿意治療效果，且不增加免疫損害。

AHA可致重度甚至致命性出血，不僅嚴(yán)重威脅患者生命健康與安全，亦對(duì)其日常生活、活動(dòng)等造成不同程度影響，進(jìn)而增加患者身心負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SF-36各維度評(píng)分高于對(duì)照組，提示免疫抑制劑聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療AHA，有利于改善患者生理功能及健康狀態(tài)，促進(jìn)因疾病所致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及心境障礙得以有效緩解，利于幫助患者早期回歸社會(huì)。分析原因在于，該聯(lián)合方案療效顯著，可有效降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性具有保證，可有效減輕疾病對(duì)患者身心狀態(tài)及日常生活的影響，故生活質(zhì)量改善更為顯著。

綜上，免疫抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療AHA，效果顯著，有利于改善患者凝血功能，且不會(huì)增加免疫損害，具有一定安全性，對(duì)促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高具有積極意義。但本研究存在觀察隨訪時(shí)間短、樣本量少等局限性，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚性，故仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量作深入分析探討，以期為上述聯(lián)合方案在AHA治療中的有效可行性提供更多臨床證據(jù)。