75例宮腔鏡下中-重度宮腔粘連電切術后妊娠結局臨床分析

付 熙， 劉新蓮, 馬 蓉， 劉 娟

(1廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦科， 廣州 510150; 2新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科， 烏魯木齊 830054)

宮腔粘連是由于各種原因如宮腔操作、電灼傷或者藥物腐蝕等。引起的子宮內膜損傷或宮腔感染所致的子宮頸管、子宮肌層或子宮內膜的粘連。近年來發(fā)病呈上升趨勢，該病可引起月經(jīng)異常、流產以及原發(fā)或繼發(fā)不孕等嚴重后果，是嚴重影響育齡期婦女健康和生育重要問題，給患者帶來極大的痛苦。目前宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的“金標準”[1]，而宮腔鏡下宮腔粘連電切術是在宮腔鏡指示下有針對性地行宮腔粘連的電切術或頓性分離，是治療宮腔粘連的最有效方法。部分中-重度宮腔粘連的患者常在電切術后短時間內再次發(fā)生宮腔粘連，而有效預防措施至今仍是婦科臨床治療中的難題。本文探討中-重度宮腔粘連患者電切分離術后選擇再次行宮腔鏡檢查的時間，術后使用雌激素周期治療的有效性及安全性，進一步對術后妊娠結局的隨訪比較，從而為宮腔粘連的指南的制定提供數(shù)據(jù)支持。通過綜合治療對94例宮腔鏡下中-重度粘連患者電切術后妊娠結局的觀察，發(fā)現(xiàn)該綜合治療有效改善了患者的妊娠結局，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院院2009年1月-2016年4月94例在門診或者病房行宮腔鏡檢查確診為中-重度宮腔粘連且有妊娠需求的患者，所有患者均伴有明顯的月經(jīng)量減少或繼發(fā)性閉經(jīng)，且均有不孕史。所有患者在電切術后宮腔放置節(jié)育器并口服雌激素治療，隨訪患者術后妊娠結局。所有患者電切術后使用雌激素連續(xù)治療期間未出現(xiàn)胃腸道反應以及惡心嘔吐反應。根據(jù)術后妊娠時限，分為4組即：0～6個月組，7～12個月組，13～18個月組，19～24個月組。

1.1.1 診斷標準 患者因繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、繼發(fā)或原發(fā)不孕或反復流產等主訴就診，B超結合宮腔鏡檢查明確診斷中-重度宮腔粘連，宮腔粘連的診斷標準參照歐洲婦科內鏡協(xié)會宮腔粘連的分類標準，將宮腔鏡下所見的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度5個程度。Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，雙側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前、后壁之間有致密的纖維粘連，雙側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維條索狀粘連導致部分宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連導致部分宮腔及雙側宮角閉鎖。Ⅴ度：粘連帶形成瘢痕導致宮腔極度變形及狹窄，宮腔正常形態(tài)完全消失。Ⅲ度定義為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度宮腔粘連。

1.1.2 排除標準 (1)既往月經(jīng)周期、經(jīng)期時間以及頻率異常，婦科內分泌水平異常，合并其他原因導致的月經(jīng)量減少，不孕等因素。(2)宮腔內有宮內節(jié)育器。(3)存在異常的宮腔病理情況(如子宮內膜息肉等宮腔占位)。(4)合并心腦血管疾病、血栓性疾病、乳腺疾病、肝臟疾病等服用雌孕激素的禁忌證患者。所有患者均有生育要求，女性內分泌結果提示性激素水平正常，年齡為20～41歲，平均年齡為29.1歲，均行宮腔鏡檢查排除宮腔及子宮內膜病變。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術時機選擇月經(jīng)干凈后1周內手術，于全麻下進行，術前行白帶常規(guī)檢查，排除陰道炎、支原體及衣原體感染。術前1 h給予陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg軟化宮頸。術前器械準備包括可視宮腔鏡、電切環(huán)、針狀電極等器械設備。手術器械使用日本奧林巴斯等離子連續(xù)灌注宮腔鏡電切器械，灌流液為電切液，設定膨宮壓力為100 mmHg,流速100～150 mL/min,術時根據(jù)子宮位置探查子宮方向及深度，擴宮棒擴張宮頸至10號，手術整個過程使用超聲引導宮腔鏡檢查及動態(tài)觀察電切過程，依據(jù)歐洲婦科內鏡協(xié)會宮腔粘連的分類標準對宮腔粘連給予評分，術中使用針行電極，切除分離宮腔內粘連部分，盡可能分離宮腔粘連達到暴露雙側輸卵管開口，宮腔大小及形態(tài)基本恢復，手術后形態(tài)：雙側輸卵管開口與宮底形成一個近似弧形的連線。術后放置一枚宮腔型宮內節(jié)育器(商品名為“宮喜”，成分為鈦合金支架的宮內節(jié)育器，河南雅康藥業(yè)公司生產)。

1.2.2 術后干預 術后所有患者均給予雌激素治療，給予方案為：術后立即給予補佳樂片3 mg/d (1 mg tid)共30 d，減量改為2 mg/d( 1 mg bid)共30 d，再次減量改為1 mg/d(1 mg qd)共30 d，連續(xù)使用共3個周期。所有患者均在術后第3個月行宮腔鏡檢查了解宮腔恢復情況。如術后第3個月宮腔形態(tài)恢復為：至少一側輸卵管開口可見，宮腔容積恢復至≥2/3原宮腔容積?？捎枞〕鰧m內節(jié)育器，建議盡早執(zhí)行生育計劃。

1.2.3 隨訪方法 采用門診和電話隨訪觀察術后妊娠情況，宮腔鏡復查了解宮腔形態(tài)恢復情況，術后3個月復查宮腔鏡，取出宮內節(jié)育器，隨訪患者取出宮內節(jié)育器后子宮內膜恢復情況及妊娠情況等，根據(jù)患者術后妊娠時限分為0～6個月組，7～12個月組，13～18個月組，19～24個月組，同時隨訪至分娩的情況。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 18．0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

中-重度宮腔粘連電切術后隨訪到75例患者妊娠及分娩結局,0～6個月內妊娠人數(shù)為22人，妊娠率為29.3%，自然流產6人，人工流產1人，順利分娩15人，分娩率為68.2%。7～12個月內妊娠人數(shù)為9人，妊娠率為15.0%，自然流產4人，順利分娩5人，分娩率為55.6%。13～18個月內妊娠人數(shù)為4人，妊娠率為7.4%，自然流產1人，順利分娩3人，分娩率為75.0%。19～24個月內妊娠人數(shù)為5人，妊娠率為9.8%，自然流產1人，順利分娩4人，分娩率為80.0%。術后4組不同時限內各組妊娠率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=13.847，P=0.003),顯示術后0～6個月內妊娠率最高，各組妊娠率與0～6個月組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義。(7～12個月vs 0～6個月: χ2=3.87，P=0.049;13～18個月vs 0～6個月: χ2=9.37，P=0.002;19～24個月vs 0～6個月: χ2=6.87，P=0.009，)。術后不同時限內各組分娩率比較均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.049，P=0.789), 術后不同時限內各組分娩率之間比較無明顯差異，術后6個月為妊娠最好時間窗，見表1、2。

表1 妊娠結局與宮腔粘連術后時限關系/例(%)

注：除0～6個月外,其余各組的例數(shù)為未分娩總例數(shù)減去上一妊娠時限已分娩例數(shù)。與0～6個月比較，△P<0.05。

3 討論

導致宮腔粘連發(fā)生主要分為兩大類，原發(fā)性因素主要為全身結核繼發(fā)宮腔結核而導致的宮腔黏連[2]。繼發(fā)因素主要為各種宮腔操作，無痛人流，上環(huán)，取環(huán)，以及各種能量器械宮腔內操作，均會造成子宮內膜基底層發(fā)生損傷，造成育齡期女性月經(jīng)量較少，甚至繼發(fā)性閉經(jīng)以及不孕,反復流產等生育功能的繼發(fā)改變,文獻報道85%以上的宮腔粘連由宮腔手術操作損傷子宮內膜基底層引起[3]。

表2 分娩結局與宮腔粘連術后時限關系/例(%)

由于宮腔粘連的臨床癥狀及輔助檢查常缺乏特異性，需全面綜合分析患者病史，女性內分泌七項檢查并協(xié)助B超或者超聲造影、宮腔鏡檢查等做出綜合診斷。超聲具有檢查方便，非侵入性的優(yōu)勢，但是敏感性和特異性性均較低，隨著檢查宮腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡檢查成為宮腔粘連診斷的金標準，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(TCRA)采用高清鏡頭下觀察宮腔形態(tài)，并使用針性電極依據(jù)宮腔不同的粘連程度實施手術方案，已經(jīng)成為治療宮腔粘連的標準方法[4]。然而，術后如何預防宮腔再粘連的發(fā)生以及如何規(guī)范的使用雌激素，包括用量、用法，如何減量以及安全用藥至今依然是臨床治療中的難題和熱點話題。宮腔粘連的患者子宮內膜基底層破壞較嚴重，導致子宮內膜及腺體的再生能力低下，子宮內膜損傷是導致月經(jīng)量減少的原因之一，宮腔粘連致子宮內膜血流灌注減少，局部激素水平下降使得子宮內膜萎縮、纖維化。月經(jīng)量過少、子宮內膜纖維化和血流灌注減少導致胚胎著床困難，早期胚胎血供不足是導致患者不孕的重要病理過程。目前臨床多推薦應用大劑量雌激素周期治療來促進內膜的生長并預防術后新的粘連形成[5-6]。理論上認為連續(xù)大劑量雌激素可刺激子宮內膜的生長，從而迅速覆蓋宮腔粘連處的纖維化疤痕，加速裸露區(qū)子宮內膜上皮化，從而達到預防新的粘連形成的目標，以達到改善月經(jīng)量及行經(jīng)時間的效果[7-8],恢復宮腔正常形態(tài)。但是連續(xù)大劑量雌激素有可能抑制了內源性雌激素的分泌，本文的患者均根據(jù)指南和文獻的經(jīng)驗，術后人工周期給雌激素方案為術后均給予補佳樂3 mg/d (1 mg tid)共30 d，減量改為2 mg/d (1 mg bid)共30 d，再次減量改為1 mg/d(1 mg qd)共30 d，共3個周期；使用該方案術后第3個月復查宮腔鏡檢查宮腔恢復情況，僅有3人復查宮腔鏡發(fā)現(xiàn)宮腔再次粘連，由此說明了大劑量雌激素逐級遞減的雌激素沖擊療法有助于子宮內膜生長、修復，可能與減少了對正常卵巢功能的干擾有關?！皩m喜”宮內節(jié)育器，采用仿生學支架和鈦金絲環(huán)體設計使得整個環(huán)體柔軟而富有彈性，其外形設計為閉環(huán)宮腔型，能夠顯著降低了節(jié)育器對子宮的刺激引起出血和炎性和腹痛等不良反應發(fā)生率[9]。故宮腔粘連電切術后患者采用其避孕及防止宮腔粘連，從而保證其避孕效果的同時可減少患者圍手術期的異常出血[10-11]。本研究中94例宮腔粘連患者采取電切的手術方案，術后均采取大劑量雌激素逐級遞減的雌激素沖擊療法+宮內節(jié)育器放置，術后第3個月復查宮腔鏡，用該綜合方案治療宮腔粘連，發(fā)現(xiàn)預防宮腔粘連術后復發(fā)效果好。其理論支持為術后機體雌激素狀態(tài)較低，而子宮內膜的修復對雌激素依賴性大，逐漸遞減可以減少對內源性雌激素分泌的干擾，從而達到促進子宮內膜盡快修復的效果。 患者于術后放置“宮”型節(jié)育器，能夠較好地防止術后雙側宮角處再次發(fā)生粘連。有文獻報道，在宮腔粘連患者中，83.3%的患者在術后1年內妊娠，94.4%的患者在2年內妊娠，而術后的再次粘連可能是影響遠期妊娠率的原因之一[12-14]。本文的研究中有94例研究對象，16人失訪，3人術前為重度宮腔粘連(為廣泛纖維結締組織樣粘連)，因術后3月取出宮內節(jié)育器時復查宮腔鏡提示，宮腔輕度粘連，需行再次手術，故剔除研究組，術后隨訪到75人患者妊娠及分娩結局,比較0～6月組，7～12月組，13～18月組，19～24月組妊娠人數(shù)及妊娠率，分娩人數(shù)及分娩率，數(shù)據(jù)顯示術后4組不同時限內各組妊娠率組比較均有統(tǒng)計學意義,顯示術后0～6月內妊娠率最高，各組與0～6月比較，術后不同時限內比較各組分娩率均無統(tǒng)計學意義，術后不同時限內各組分娩率之間無明顯差異，術后半年內為妊娠最好時間窗。本研究通過綜合分析94例宮腔鏡下中-重度粘連患者術后妊娠及妊娠結局，分析術后輔以大劑量雌激素逐級遞減的雌激素沖擊療法聯(lián)合宮內節(jié)育器放置預防再粘連方案提高妊娠結局的臨床觀察。對于術后有生育要求者妊娠結局的隨訪比較，為宮腔粘連的指南的制定及專家共識提供數(shù)據(jù)支持。建議宮腔鏡電切術后的患者，術后可盡早妊娠，在妊娠最佳時間窗期限內受孕，同時提高宮腔粘連的診斷率，早期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者，及早行手術治療，同時做好健康宣教工作才是預防宮腔粘連的重要措施。