子宮切口妊娠介入治療術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛30例

鄧瑤

疼痛作為第五大生命體征的觀察內(nèi)容，已引起臨床護(hù)理人員的高度重視，因疼痛嚴(yán)重影響病人的心理和睡眠質(zhì)量，影響身體恢復(fù)。術(shù)后病人的疼痛護(hù)理不僅包括術(shù)前的疼痛評估和教育、心理護(hù)理、減痛療法等，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用也是重要的環(huán)節(jié)[1]。剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)日益增多及二孩政策的開放，我國CSP發(fā)生率呈逐年增加的趨勢。子宮動脈介入栓塞治療是一種比較安全有效的微創(chuàng)輔助治療技術(shù)，而下腹及腰骶部疼痛是該治療后的常見并發(fā)癥，也是臨床中一直有待解決的問題。近年來，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院采用帕瑞昔布鈉對該類病人進(jìn)行疼痛護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的CSP病人61例，年齡范圍為27～37歲，年齡(29.18±3.32)歲，孕次范圍為2～4次，孕周范圍為6～10周，末次妊娠距本次妊娠(4.14±1.22)年，范圍為2～8年。其中，1次剖宮產(chǎn)史者42例，2次剖宮產(chǎn)史者19例；伴有不規(guī)則陰道流血者41例，伴明顯下腹疼痛者20例；因藥物保守治療過程中大出血和藥物治療效果不理想而改為介入治療者各10例；CSP確診時首選介入治療者25例；在外院行清宮術(shù)而出現(xiàn)術(shù)中大出血或功能組織殘留而轉(zhuǎn)入者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定及超聲檢查明確診斷為CSP的非急診手術(shù)病人；均有藥物流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史及停經(jīng)史；無血清鈉、鉀等電解質(zhì)紊亂者；術(shù)前48 h未應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或麻醉性鎮(zhèn)痛藥；無帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯使用禁忌證；無非甾體類消炎藥、磺胺類藥物過敏及消化性潰瘍病史的病人；無肝腎功能異常、未伴有其他中重度疼痛者；既往無心腦血管疾病，術(shù)前意識清楚、精神無異常；簽署知情同意書。

采用便利抽樣法將入選者隨機(jī)分為觀察組30例和對照組31例。兩組年齡、孕次及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠61例一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人均行雙側(cè)子宮動脈栓塞+化療藥灌注術(shù)。病人仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉下,采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動脈插入導(dǎo)管，置5F血管鞘，采用4F Cobra 2導(dǎo)管依次行左側(cè)和右側(cè)子宮動脈超選擇性插管。以碘海醇注射液100 mL為對比劑，在西門子AXIOM-ARTIS-FA血管造影系統(tǒng)下行子宮動脈造影，確定導(dǎo)管進(jìn)入子宮動脈。造影證實病變后，以甲氨蝶呤(MTX)50～60 mg或氯尿嘧啶0.50～0.75 g(局部注射MTX滑雪治療效果不理想者)子宮動脈化療，再用新鮮明膠海綿顆粒60～100粒(直徑1～3 mm)或用長1 cm明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動脈。再次造影時，子宮動脈主干顯影而分支及末梢未顯影，表明栓塞成功。然后，退出導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動，臥床休息。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組手術(shù)結(jié)束時，靜脈注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號8582003)40 mg，若鎮(zhèn)痛效果不佳，給予額外40 mg進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛，每天總劑量不超過80 mg；對照組術(shù)后靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20130841)50 mg，若鎮(zhèn)痛效果不佳，給予額外50 mg進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛，每天總劑量不超過100 mg。兩組均連續(xù)使用3 d，均未實施超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后也未應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。對于兩種藥物鎮(zhèn)痛效果均不佳的病人，擬采用每次5 mg嗎啡靜脈注射作為補救鎮(zhèn)痛措施，如果在給予研究藥物前1 h內(nèi)給予補救鎮(zhèn)痛措施，則此病人不納入療效分析。但在本研究過程中，未出現(xiàn)需要進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛措施的病人。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：于手術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h訪視病人，采用數(shù)字疼痛分級法(NRS)評價疼痛程度，該法由0～10共11個數(shù)字組成，病人用0～10描述疼痛強度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重[2]。

(2)舒適程度：以舒適評分(BCS)量表[3]評估病人術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h的舒適程度。BCS：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分，深呼吸或翻身時輕微疼痛，平臥安靜時無痛；3分，深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

(3)疼痛信念：采用疼痛信念與感知量表(PBPI)[4]評估病人的疼痛信念。該量表共包括4個維度：感到疼痛很神秘、認(rèn)為會持續(xù)疼痛、認(rèn)為疼痛不可解除及自責(zé)感。每個條目打分為-2、-1、0、+1、+2分，分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意。各條目分?jǐn)?shù)之和即為PBPI的總分，得分越高，表示持有的負(fù)性信念越強。如認(rèn)為會持續(xù)疼痛維度得分高，則表明病人認(rèn)為疼痛會一直持續(xù)存在。經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗，Cronbach’s信度系數(shù)為0.943，內(nèi)部一致性系數(shù)0.820，效度為0.852。

(4)病人滿意度：采用美國疼痛協(xié)會病人結(jié)局問卷修訂版對疼痛控制的滿意度進(jìn)行測量[5]。以1(非常不滿意)～6(非常滿意)評分，包括3個條目，分別為對疼痛治療結(jié)果的滿意度、對護(hù)士處理方法的滿意度及對醫(yī)生處理方法的滿意度，分值越高，滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點疼痛程度和舒適程度的比較 由表2和圖1可見，隨時間延長，兩組NRS評分均不斷降低，BCS評分不斷升高。但觀察組6 h、12 h、24 h的NRS評分均低于對照組，BCS評分均高于對照組。而兩組48 h和72 h的NRS和BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人不同時點疼痛程度和舒適程度的比較

2.2 兩組PBPI評分的比較 觀察組PBPI4個維度的評分均低于對照組，其中感覺疼痛很神秘、認(rèn)為疼痛不可解除及自責(zé)感評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人疼痛信念與感知量表評分的比較/(分，

2.3 兩組疼痛控制滿意度的比較 觀察組對疼痛治療結(jié)果的滿意度、對護(hù)士處理方法的滿意度及對醫(yī)生處理方法的滿意度均高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人對疼痛控制滿意度的比較/(分，

3 討論

國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會評審標(biāo)準(zhǔn)及“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目中指出，鎮(zhèn)痛藥物的選擇和使用在疼痛護(hù)理和疼痛管理中起到重要的作用[6]。

帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，在作用機(jī)制中具有高選擇性，其進(jìn)入靜脈后，可以被肝臟羧酸酯酶迅速水解，生成藥理活性物質(zhì)伐地昔布。伐地昔布是高選擇性的環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，對COX-2的抑制作用是COX-1的2.8萬倍。與傳統(tǒng)的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物相比，在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的同時，不會帶來因為抑制COX-1相關(guān)的胃腸道、腎臟和血液系統(tǒng)的并發(fā)癥，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于普外科、婦科等術(shù)后的疼痛護(hù)理中[7-9]。

表2 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人不同時點疼痛程度和舒適程度的比較/(分，

有效的治療手段，可阻斷子宮血流循環(huán)，使胚胎組織缺血缺氧而直接殺死胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞，并通過阻斷血供，避免藥物治療或清宮術(shù)過程中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點，近年來，被推薦為控制婦產(chǎn)科大出血的首選方法[10]。但由于動脈栓塞造成的缺血、變性、壞死物吸收及子宮收縮，病人在術(shù)后常出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛，在術(shù)后6～8 h最為劇烈[11]。雖然該手術(shù)并發(fā)癥少、風(fēng)險小，但是如不給予足夠的重視，仍會對病人的康復(fù)，及術(shù)后生活質(zhì)量造成不可估量的影響[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組6 h、12 h、24 h的NRS評分均低于對照組，BCS評分均高于對照組，且PBPI中感覺疼痛很神秘、認(rèn)為疼痛不可解除及自責(zé)感評分均低于對照組(P<0.05)，提示采用帕瑞昔布鈉進(jìn)行CSP動脈介入栓塞術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低病人的疼痛程度，提高舒適度，并增加病人對抗疼痛的信念。研究證實，COX在炎性疼痛發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[13]。帕瑞昔布鈉在治療濃度時，能有效抑制外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)組織中COX-2的表達(dá)，以減少前列腺素(PGs)的合成，提升病人的疼痛閾值，降低痛覺敏感性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用。另外，有研究證明，帕瑞昔布鈉可明顯降低IL-6、IL-8等炎性因子的水平[14]。動物實驗也證明,帕瑞昔布能通過細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)和核因子-κB(NF-κB)調(diào)節(jié)炎性因子，減輕燒傷后急性肺損傷，進(jìn)而減輕肺組織的水腫[15]。因此，推測帕瑞昔布可通過抑制創(chuàng)傷部位多種炎性因子的產(chǎn)生而減輕局部腫脹，進(jìn)而減輕病人疼痛，但仍需進(jìn)一步臨床試驗證實。

本研究觀察組對疼痛治療結(jié)果的滿意度、對護(hù)士處理方法的滿意度及對醫(yī)生處理方法的滿意度均高于對照組(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度和病人對疼痛的期望值是病人鎮(zhèn)痛滿意度的影響因素。實際存在的術(shù)后疼痛緩解不明顯和實際感受到的疼痛程度高于病人對疼痛的預(yù)計值時，會導(dǎo)致病人對疼痛控制不滿意。介入栓塞治療術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，病人不同時點的疼痛程度明顯降低，舒適程度明顯的上升，同時增加了病人戰(zhàn)勝疼痛的信念，認(rèn)為疼痛不會一直存在，可通過鎮(zhèn)痛治療而解除，因此，正性信念增加，進(jìn)而提高了病人的滿意度。

綜上所述，CSP動脈介入栓塞治療后給予帕瑞昔布鈉進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低病人的疼痛程度，提高舒適度，并增加病人對抗疼痛的信念和對疼痛控制的滿意度，改善疼痛護(hù)理質(zhì)量。