醫(yī)院門診退費(fèi)審計(jì)之初探

丁菡容 吳靜 劉海蓉

近幾年，醫(yī)院的收入日漸增多。雖然醫(yī)院退費(fèi)與業(yè)務(wù)收入相比，不值一提，但是許多關(guān)于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)案件，是利用退費(fèi)內(nèi)控的缺失，如偽造退費(fèi)單據(jù)或系統(tǒng)漏洞，進(jìn)行虛假退費(fèi)，造成了經(jīng)濟(jì)損失。退費(fèi)是醫(yī)院資金內(nèi)控的重點(diǎn)，于是內(nèi)審以此為切入點(diǎn)，實(shí)施了專項(xiàng)審計(jì)。

一、審計(jì)簡(jiǎn)要實(shí)施

退費(fèi)屬于醫(yī)院收入的一部分，因此審計(jì)以醫(yī)院財(cái)務(wù)收入為基礎(chǔ)，以退費(fèi)程序?yàn)橹攸c(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注了醫(yī)院門診退費(fèi)的合規(guī)合法，貨幣資金的安全性情況。審計(jì)組到門診收款處、門診藥房、信息科、臨床科室等地方進(jìn)行信息系統(tǒng)退費(fèi)程序基本了解，并模擬患者身份對(duì)退費(fèi)的流程進(jìn)行了測(cè)試。另外調(diào)取相關(guān)憑證，對(duì)退費(fèi)的執(zhí)行情況進(jìn)行審核。

二、退費(fèi)的內(nèi)部控制審計(jì)

（一）退費(fèi)制度的內(nèi)控情況

醫(yī)院有無(wú)健全完善的退費(fèi)制度。有些醫(yī)院在管理制度上缺失，僅按照習(xí)慣做法給患者退費(fèi)?；蛘呤墙⒘送速M(fèi)制度，但是內(nèi)容簡(jiǎn)單陳舊，或者框架較粗，不能適應(yīng)現(xiàn)狀需要。

（二）退費(fèi)中需要HIS系統(tǒng)中程序的控制

醫(yī)院的收入逐年上升，同時(shí)退費(fèi)的業(yè)務(wù)量增大，三甲醫(yī)院至少每天有百筆退費(fèi)業(yè)務(wù)，因此需要在HIS系統(tǒng)中退費(fèi)程序進(jìn)行控制。在退費(fèi)程序中，退費(fèi)審批、收款、臨床醫(yī)護(hù)人員、項(xiàng)目執(zhí)行科室、藥房等，各有自己的退費(fèi)權(quán)限，并擁有相互制約、相互控制，不能有任意一方隨意在系統(tǒng)內(nèi)退費(fèi)。財(cái)務(wù)、審計(jì)人員可以通過(guò)信息科在HIS系統(tǒng)中查找退費(fèi)信息，進(jìn)行監(jiān)督與分析。

（三）退費(fèi)過(guò)程票據(jù)的控制

根據(jù)規(guī)定，所有退費(fèi)必須有當(dāng)時(shí)支付款項(xiàng)的票據(jù)作為憑證。為了防止偽造憑證，各控制節(jié)點(diǎn)的人員均須在上面簽字。例如大夫要填寫退費(fèi)的原因并簽字，病人確認(rèn)退費(fèi)簽字等等，藥房人員還要在退藥單中簽字。如果超出了退費(fèi)的限額，需要財(cái)務(wù)主任、院長(zhǎng)審批才能符合要求。每日的退費(fèi)憑證隨同收入的報(bào)表等同時(shí)報(bào)送財(cái)務(wù)科，進(jìn)行審查做賬，審核簽字是否齊全，是否履行了相應(yīng)的程序，有無(wú)代簽冒簽現(xiàn)象。

通過(guò)HIS系統(tǒng)及人工票據(jù)的雙重內(nèi)部控制，來(lái)有效保證了資金的安全。

（四）系統(tǒng)外人工退費(fèi)。

患者掛號(hào)一旦科室執(zhí)行確認(rèn)后，但還未實(shí)際就診的情況下，無(wú)法實(shí)行系統(tǒng)內(nèi)退費(fèi)，只能進(jìn)行系統(tǒng)外人工退費(fèi);患者門診大病的隔日的部分費(fèi)用退費(fèi)，HIS系統(tǒng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，只能實(shí)行系統(tǒng)外人工退費(fèi)。另外，系統(tǒng)的不穩(wěn)定，也可能造成系統(tǒng)外人工退費(fèi)。系統(tǒng)外人工退費(fèi)要填寫申請(qǐng)明細(xì)，醫(yī)護(hù)人員寫明退費(fèi)的原因，執(zhí)行科室簽字，收款人員寫明人工退費(fèi)的原因，由收款處負(fù)責(zé)人審核，收費(fèi)人員退費(fèi)。

三、退費(fèi)的原因分析

通過(guò)查閱憑單，發(fā)現(xiàn)患者退費(fèi)的原因主要有：患者拒用、去世;醫(yī)務(wù)人員開方過(guò)大，開單項(xiàng)目重復(fù);收費(fèi)人員的誤收錯(cuò)收;藥房無(wú)貨;設(shè)備故障無(wú)法治療檢查;系統(tǒng)原因。審計(jì)發(fā)現(xiàn)，退費(fèi)業(yè)務(wù)量的三分之二在掛號(hào)退費(fèi)，主要原因是由于自助掛號(hào)及網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)啟用，由于患者醫(yī)學(xué)信息少，并且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室設(shè)置不熟悉，掛錯(cuò)科室，造成大量退號(hào)，加大收費(fèi)人員的工作量。

四、退費(fèi)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

（一） 舊退費(fèi)制度不符合發(fā)展的要求。舊制度的流程程序與實(shí)際不符，如實(shí)際僅需開退藥的電子處方扔開紙質(zhì)方;制度上也未區(qū)分病人是否拿藥兩種情況的退費(fèi)程序等;一卡通的清卡的流程未體現(xiàn)等等。

（二） 退款渠道問(wèn)題。患者在門診使用自助機(jī)銀行卡消費(fèi)后進(jìn)行退費(fèi)的，醫(yī)院退還的方式是現(xiàn)金，未能執(zhí)行原路返回的原則。

（三）HIS系統(tǒng)內(nèi)退費(fèi)控制不完善。

1.部分的護(hù)理、檢查的收費(fèi)，未能實(shí)行電子醫(yī)囑。仍舊是科室使用紙面收費(fèi)通知后，再由收款處在HIS系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行劃價(jià)、收款。大大降低了收費(fèi)人員的工作效率和質(zhì)量，容易造成退費(fèi)的增加。

2.部分檢查項(xiàng)目在HIS系統(tǒng)內(nèi)處于“已繳費(fèi)、未執(zhí)行”的狀態(tài)。

在HIS系統(tǒng)中部分的檢查治療項(xiàng)目，如果系統(tǒng)內(nèi)沒有電子患者已繳費(fèi)，項(xiàng)目已執(zhí)行，但系統(tǒng)中仍舊處于未執(zhí)行的狀態(tài)。容易造成退費(fèi)時(shí)無(wú)執(zhí)行部門的審核，出現(xiàn)漏洞。退費(fèi)時(shí)，收款人員在HIS系統(tǒng)內(nèi)無(wú)須執(zhí)行部門撤銷“已執(zhí)行”操作，便可以自行退費(fèi)，內(nèi)控薄弱，也減弱了財(cái)務(wù)人員和審計(jì)人員的監(jiān)督。

（四）退費(fèi)理由寫的不詳細(xì)，僅寫“請(qǐng)退款”字樣或者不寫原因僅簽字。醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行分析退費(fèi)原因，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，提高管理水平。

五、審計(jì)中提出的建議

（一）建議修訂新的退費(fèi)制度，進(jìn)行公開發(fā)布，全院培訓(xùn)，以適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需要。

（二）退費(fèi)實(shí)行原路返回的原則。

（三）健全HIS系統(tǒng)的退費(fèi)功能，實(shí)行電子醫(yī)囑，電子申請(qǐng)單，分清責(zé)任權(quán)限，在系統(tǒng)中相互控制，相互監(jiān)督。

（四）針對(duì)掛號(hào)退費(fèi)的業(yè)務(wù)量較大。建議自助機(jī)能增加退費(fèi)功能，同時(shí)加強(qiáng)志愿者的培訓(xùn)，為醫(yī)院分診發(fā)揮作用，減輕收費(fèi)人員的工作量。

退費(fèi)需要多部門的配合，共同規(guī)范，需要大夫和患者溝通良好，需要門診分診為患者提供幫助，需要信息系統(tǒng)的支持，需要藥品保障有貨，也需要財(cái)務(wù)、審計(jì)的監(jiān)督。大家共同努力，才能減少并規(guī)范退費(fèi)。（作者單位：青島市中心醫(yī)院）