醫(yī)藥行業(yè)兩票制的看法

郗艷梅

一、推行“兩票制”的背景

（一）“兩票制”的落地

2016年4月26日，國務(wù)院常務(wù)會議明確提出在醫(yī)藥流通行業(yè)推行兩票制，試圖壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，為達到降低藥品價格的效果。2017年1月國家醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)函（2016年）4號文）①，對于藥品流通集團的內(nèi)部調(diào)撥以及對于特別偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)允許多開一次發(fā)票，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)流通企業(yè)之間進行直接結(jié)算，縮短結(jié)算周期。2017年1月9日，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。

在整個醫(yī)療行業(yè)也是，集中度低的問題就是難管，就像疫苗案一樣，這種個人作案的風(fēng)險和回報率顯然不成比例，但是如果這個業(yè)務(wù)在一個幾百億級的公司身上呢？作案的風(fēng)險顯著大于回報，而且監(jiān)管部門也好管。所以這波醫(yī)療行業(yè)的各種大招的核心導(dǎo)向就很清晰了，全面提高行業(yè)進入門檻，提高行業(yè)集中度。 ? ? 藥品質(zhì)量：到一致性評價+新版GMP提高門檻控制藥品品種及生產(chǎn)企業(yè)的存量，優(yōu)化存量品種，優(yōu)化存量廠家，凈化行業(yè)，優(yōu)化競爭環(huán)境。醫(yī)藥流通：新版GSP+兩票制+營改增+流通企業(yè)自查等一系列流通環(huán)節(jié)整頓，加速行業(yè)集中度提高，加強流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。醫(yī)藥商業(yè)公司本質(zhì)上業(yè)務(wù)就是兩個部分：物流+墊款;

（二）“兩票制”的成因

從醫(yī)藥行業(yè)的特點來看，公立醫(yī)療機構(gòu)采用政府集中招標的方式采購藥品，招標價格決定銷售價格;而銷量則掌握在有處方權(quán)的醫(yī)生及有終端銷售渠道的代理商手上，加上醫(yī)生門診費限價等因素，普遍出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生回扣等現(xiàn)象。再者醫(yī)療機構(gòu)普遍存在過票行為，所謂“過票”，是指醫(yī)藥代表租用其他藥品經(jīng)營企業(yè)的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等，自行組織貨源銷售給藥品經(jīng)營、使用單位后，再到經(jīng)營企業(yè)開具銷售發(fā)票，以經(jīng)營企業(yè)提供的條件經(jīng)營藥品，簡單地說，就是無證經(jīng)營者使用有證企業(yè)的票據(jù)進行的經(jīng)營行為。在實際的銷售過程中，甚至?xí)霈F(xiàn)開7-8次票的情況，這反映出醫(yī)療行業(yè)的高度信息不對稱現(xiàn)象。這些大大加大了藥品的成本，是導(dǎo)致藥價虛高不下的主要原因。

（三）“兩票制”的目的

推行“兩票制”的直接目的是打擊過票逃稅洗錢，使過票公司和代理商在正規(guī)開票走款流程中無從插足，同時公立醫(yī)療機構(gòu)必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫。間接目的是通過減少流通環(huán)節(jié)來壓縮中間費用，以實現(xiàn)“降低藥價，騰籠換鳥，為改革創(chuàng)造空間，減輕群眾用藥負擔(dān)”的醫(yī)改目標。

二、兩票制的推行價值

兩票制制度作為2017年醫(yī)藥業(yè)首發(fā)的重大決策，其施行的核心目的主要在于打壓虛高不下的藥品價格，在兩票制不斷的推行之下，縮短以往多票制模式的冗余環(huán)節(jié)與開票次數(shù)，并將給藥品流通業(yè)帶來巨大變革。此舉必將會進一步激發(fā)與醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)重組與利益方劃分，促進行業(yè)內(nèi)部資源的整合。長久以來采取多票制模式的藥品流通行業(yè)，由藥品生產(chǎn)方開票給中間代理，再由代理商開票給流通公司，最后到終端的各大醫(yī)療機構(gòu)，層層轉(zhuǎn)手開票的行為，在每個環(huán)節(jié)保證利益的前提下層級加價，最終導(dǎo)致了終端用藥價格的虛高。而在藥品流通的各個環(huán)節(jié)中，充斥了大量發(fā)票不實開具與行賄受賄等違法行為，嚴重的干擾了藥品市場正常運營秩序。兩票制全面實行通過縮減中間開票環(huán)節(jié)，規(guī)避了原有模式下的違規(guī)操作，凈化了藥品行業(yè)市場環(huán)境，最大程度的保障了大眾的利益及藥品安全性，與此同時也增加了地方的財政稅收，為行業(yè)的發(fā)展提供了一個良好的市場環(huán)境。

三、兩票制對產(chǎn)品流通鏈中企業(yè)的影響

（一）對藥品生產(chǎn)企業(yè)的影響

對于采用“高開”模式的藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，兩票制的影響還是較小的。我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，銷售費通常都用于終端的各類推廣活動。而采用“高開”模式的藥品生產(chǎn)企業(yè)是以近中標價的價格高開給配送型藥品流通企業(yè)，并通過自主營銷或外包委托的方式形成較高的銷售費用。對于采用“底價代理”模式的生產(chǎn)企業(yè)來說，需要進行轉(zhuǎn)型。兩票制推行之前，營銷推廣工作由代理商通過底價打包的方式完成，從而保持自身的低銷售費用率和毛利率。在兩票制及營改增政策施行后，底價代理模式的生產(chǎn)企業(yè)要逐步轉(zhuǎn)為高開模式，并根據(jù)自身產(chǎn)品特點及公司資源能力選擇具體轉(zhuǎn)變?yōu)楦唛_自營還是高開代理。轉(zhuǎn)為高開指的是藥品出廠價將接近中標價或零售價。自營指的是生產(chǎn)企業(yè)依靠自身力量組建藥品銷售團隊，外資藥企常用這種模式。代理則指選擇轉(zhuǎn)型為醫(yī)藥代理企業(yè)，只進行單純的推廣服務(wù)，不涉及藥品購銷。藥品生產(chǎn)企業(yè)的財務(wù)指標會在新政實施后發(fā)生一些變化，表現(xiàn)為營業(yè)收入會大幅增加，銷售費用率也會上升，配送商不再墊付貨款，導(dǎo)致應(yīng)收賬款會有所增加。

（二）對藥品流通企業(yè)的影響

1.對于大中型批發(fā)平臺來說，兩票制對其業(yè)務(wù)模式的影響十分有限，但會進一步加劇這類企業(yè)的商業(yè)整合集中。因這類企業(yè)通常以藥品中標價銷往各大醫(yī)療機構(gòu)，從中僅賺取配送收入為藥品中標價格的4-8%不等的價差。無論兩票制是否實施，這類企業(yè)對上游的“高開票”均能接受。

2.作為全國總代理的商業(yè)公司來說，兩票制后受到的影響較大，將面臨淘汰或轉(zhuǎn)型。因無法直接掌握終端資源，會導(dǎo)致下游客戶繞過其從廠家直接拿貨。而對于省級代理的商業(yè)公司，即要有較強的政府事務(wù)攻關(guān)能力，保證招投標和進目錄等工作能順利開展;又要能掌控銷售網(wǎng)絡(luò)和配送資源的能力。如果上述這些能力有欠缺，會受兩票制沖擊而逐步淘汰出局。在兩票制下，代理型企業(yè)不再掌握終端資源，要想存活下去，可能的出路是轉(zhuǎn)型為合同銷售組織。合同銷售組織不涉及藥品的購銷，只是單純通過藥品推廣服務(wù)向生產(chǎn)企業(yè)收取推廣服務(wù)費。

兩票制的全面鋪開，意味著更劇烈的行業(yè)集中度提高，也意味著用票降藥價的設(shè)想證偽，對于商業(yè)公司而言，在當(dāng)下的經(jīng)濟背景下，可謂冰與火共存……

名義上的流通環(huán)節(jié)變小了，但是商業(yè)公司直接與醫(yī)院結(jié)算，對手盤從相對弱勢的中小經(jīng)銷商變成強勢的醫(yī)院，對于經(jīng)營層面來說，一個直接的體現(xiàn)就是：應(yīng)收賬期增加，回款周期變長。對于商業(yè)公司而言，經(jīng)營端賬期變長，資金端成本變高，兩頭受壓，大量規(guī)模以下的小企業(yè)是做不下去的，會更劇烈的提高行業(yè)集中度，但是集中度的提高只是在規(guī)模上的擴張，利潤上依然是釋放不出來的，因為兩個變量（賬期、資金）都還沒有發(fā)生變化。針對這個核心矛盾，商業(yè)公司的財務(wù)部應(yīng)協(xié)同其他部門作出行之有效的應(yīng)對措施。

3.做好應(yīng)收賬款的基礎(chǔ)工作

（1）首先強調(diào)對目標企業(yè)的法律盡職調(diào)查。企業(yè)管理者唯有事先制定有效的保護措施，方能確保把失誤和風(fēng)險降至最低，這就是我們要對客戶的信用有一定的把握。所以企業(yè)信用管理是銷售部門向客戶發(fā)放信用的唯一依據(jù)，評價客戶信用差的不符合標準的我們將不對其進行賒銷。

（2）要建立客戶信用檔案。財務(wù)部應(yīng)與市場部一起研究制定信用檔案。在制定的過程中應(yīng)充分考慮權(quán)衡信用標準的度，放寬信用標準會擴大銷售，可以增加銷售收入，但是平均應(yīng)收賬期會延長，從而增加時間價值成本，壞賬成本也有可能增加。因此，信用標準的決策應(yīng)綜合考慮這些因素，一般可以將不同方案的新增銷售收入扣除由此增加的機會成本，壞賬成本、管理成本、利潤最大為最優(yōu)方案。那么，催收應(yīng)收賬款也應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的信用檔案情況，采取不同的收賬政策。此項工作應(yīng)當(dāng)財務(wù)部門牽頭，與商務(wù)部門形成常規(guī)化有效機制。

（3）嚴格內(nèi)部控制制度，建立一套完整的賒銷制度。由財務(wù)部門賦予業(yè)務(wù)部門一定的審批權(quán)限，超過權(quán)根必須由財務(wù)部門或者更高的管理層審批。業(yè)務(wù)部門不同級別的人員有不同金額的審批權(quán)限，各經(jīng)辦人員只能在各自的額度審批權(quán)限審批，超過限額的，必須請示上一級負責(zé)人同意。

（4）落實應(yīng)收賬款催收責(zé)任制。為了防止銷售人員片面追求完成銷售任務(wù)而強銷盲銷，銷售人員是應(yīng)收賬款催收的第一責(zé)任人，每個銷售人員必須對每一項銷售業(yè)務(wù)從簽訂合同到收回資金全過程負責(zé)。業(yè)務(wù)主管對此承擔(dān)連帶責(zé)任。并與其經(jīng)濟利益掛鉤，直至收回資金為止。銷售部負責(zé)人應(yīng)監(jiān)督業(yè)務(wù)員及時收回貨款，是應(yīng)收賬款最終的負責(zé)人。財務(wù)部門負責(zé)銷售款項的結(jié)算和記錄，是應(yīng)收賬款回收的監(jiān)管部門。因基礎(chǔ)性工作的質(zhì)量與其有關(guān)，所以對應(yīng)收賬款收回有考核獎懲機制。

4.加強事后防范工作

為保證應(yīng)收賬款債權(quán)的及時足額收回，要對拖欠賬款加強管理，降低風(fēng)險。

（1）加強日常性的財務(wù)對賬工作 。應(yīng)收賬款對賬工作不僅是財務(wù)日常工作的需要，也是重要的法律工作，同時也是提醒欠款單位提高其還款意識的重要途徑。對賬工作的意義重大，所以不要傳真對賬，更重視書面郵寄對賬，派人對賬等。

（2）貨款到期前的幾天，銷售人員應(yīng)電話通知或拜訪欠款單位負責(zé)人，掌握其還款意愿。電話預(yù)約相關(guān)負責(zé)人，先告知其結(jié)款日期，并在結(jié)款日按時前往，根據(jù)掌握到的具體狀況擬定相應(yīng)措施。

（3）加強企業(yè)財務(wù)管理，完善考核制度。

四、結(jié)語

綜上所述，兩票制的推行，旨在減少藥品流通環(huán)節(jié)，從源頭上根治困擾醫(yī)藥行業(yè)藥品價格虛高等歷史遺留問題。它不僅可以提高效率，還能保證用藥安全。從遠期來看，兩票制和營改增政策的實施，醫(yī)藥行業(yè)將迎來“大洗牌”。作為企業(yè)的管理者要抓住機遇，大膽探索，適應(yīng)新常態(tài)，轉(zhuǎn)變商業(yè)模式，在生產(chǎn)經(jīng)營中不越底線，不睬紅線。（作者單位：昆明健維生物科技有限公司）