醫(yī)改背景下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的舉措探討

劉英華

【摘要】隨著我國經濟的不斷發(fā)展，人民群眾對于醫(yī)療保險的要求越來越高，因此我國在醫(yī)療保險方面的改革力度越來越大。在新的醫(yī)改背景下，如何創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理變得至關重要。文章以此為分析對象，首先介紹了醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理新形式，接著分析了當前醫(yī)院醫(yī)保管理中的現(xiàn)狀問題，最后論述了醫(yī)院醫(yī)保管理的方法對策，以便可以更好地使醫(yī)院做好醫(yī)保工作，服務廣大人民群眾。

【關鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)保管理;舉措

近些年來，隨著人民生活水平的不斷提升，國家加大了在醫(yī)療方面的投入力度，同時也提高了報銷的比例，因此這就使得我國每年醫(yī)保費用都出現(xiàn)了連年增長現(xiàn)象，給予政府主管部門帶來了很大壓力，但是也給人們的生活帶來了一些便利。在這樣情況之下，如果可以有效控制不合理增長，分析存在的問題并制定有效的措施顯得十分必要。

一、醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的新形勢

近些年來，我國參加醫(yī)保人數越來越多，已經超越了我國總人口的95%以上。當前，我國基本醫(yī)療保險已經從擴張式向內涵式發(fā)展進行轉變，醫(yī)療保險的管理也由粗放式管理向精細化管理進行轉變，更加注重醫(yī)保落實，加強對于醫(yī)療費用的精簡，進一步提升醫(yī)療保障的質量。醫(yī)保管理是一個政策性極強，與人民群眾切身利益息息相關的民生工程，因此醫(yī)院需要不斷創(chuàng)新醫(yī)保管理工作，更好地服務廣大人民群眾。隨著醫(yī)保的不斷深入，全民參加醫(yī)保制度已經完全展開，我國居民參加醫(yī)保人數都在不斷增長，但是參保人員對于醫(yī)保的流程等相關內容并不是非常了解，這就使得參保人員在咨詢服務和結算報銷等各個方面都可能會存在不同的問題。而對于許多大型醫(yī)院來說，醫(yī)保工作非常復雜，醫(yī)院醫(yī)保涵蓋了農村醫(yī)保、生育保險、職工醫(yī)保等各方面的內容，醫(yī)院面臨日益復雜的醫(yī)保工作，需要不斷進行政策變化，而當前現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)保管理模式并不適應當前社會發(fā)展需求。在醫(yī)療技術不斷的精湛今天，參保人員的需求也在進一步提升，對于醫(yī)保的要求變得越來越高，這就要求醫(yī)院進一步推動醫(yī)保改革。

二、當前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀問題

（一）醫(yī)保管理存在一定難度。當前，看病難和看病貴一直是老百姓就醫(yī)過程中所面臨的一個棘手問題，因此政府連年加大了對于醫(yī)療保障事業(yè)的投入力度，醫(yī)保全覆蓋已經完全實現(xiàn)。為了切實解決百姓在看病中存在的難題，國家不斷出臺優(yōu)化政策，不斷強化醫(yī)療機構的改革，不斷推動服務型醫(yī)院的建設，讓更多的政策規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保落實狀況。為此，醫(yī)院自身也在不斷細化醫(yī)保管理各項內容，使得醫(yī)保管理的相關工作職能可以得到有效優(yōu)化和落實。為此，醫(yī)院需要不斷做好醫(yī)保管理工作的精細化管理，對于醫(yī)保各項工作落實狀況進行及時核查，以便進一步明確醫(yī)保監(jiān)管職責，醫(yī)院當前所面臨的醫(yī)保挑戰(zhàn)依舊非常艱巨。

（二）醫(yī)務人員對于醫(yī)保政策知曉難度非常大。為了更好地使醫(yī)保制度惠及廣大患者，除了醫(yī)院管理人員需要掌握政策變化情況之外，臨床醫(yī)師也需要對情況變化進行掌握，只有他們了解最新醫(yī)保政策動態(tài)才能更好地為患者提供優(yōu)質服務。在實際工作之中，由于醫(yī)務人員忙于自身工作，很少有精力對相關醫(yī)保政策進行專門學習，因此很多醫(yī)生并不了解當前醫(yī)保政策，全面了解醫(yī)保政策的醫(yī)生更是少之又少。如果臨床醫(yī)務人員在學校學習期間便開始接觸醫(yī)保政策，這會大大降低人員在工作之后學習醫(yī)保政策的難度，有助于使醫(yī)保政策惠及更多人民。

（三）醫(yī)院醫(yī)保患者住院費用難以得到有效控制。在現(xiàn)階段，我國醫(yī)院實行的醫(yī)保支付方式依舊是預付總額、控制定額的方式，因此最終結算需要按照彈性決算原則進行，對于存在超額部分需要進行分攤。但是，由于一些高新技術和藥品并不在醫(yī)療保障的范圍之內，這就使得醫(yī)保政策和醫(yī)療機構之間存在一定矛盾，存在超支風險由此產生。一些患者并不清楚醫(yī)保政策中有關報銷比例的規(guī)定，他們一味希望醫(yī)院用最好的藥品來治愈自己，這給醫(yī)院醫(yī)療費用會帶來巨大壓力。如果不能有效對醫(yī)療成本進行控制，醫(yī)院自身也會遭受嚴重損失。因此為了確保給患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務，醫(yī)院需要提供恰當的處理方案，兼顧費用支出，避免在醫(yī)療過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。

（四）基本醫(yī)療保險藥品管理不規(guī)范。首先，基本醫(yī)療保險藥品目錄制定并不完善。在當前基本醫(yī)療保險藥品目錄都是由人力資源部門牽頭，由衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督局、財政部、發(fā)改委等多個部門共同參與制定。在進行分工時，人力資源部主要負責藥物報銷政策的制定，國家發(fā)改委主要對藥品價格進行規(guī)制，衛(wèi)健委主要對藥品的目錄進行規(guī)制，工信部主要對藥物的發(fā)展戰(zhàn)略進行規(guī)制，藥監(jiān)局主要針對藥品的注冊和審批進行規(guī)制。在這種政出多門的基本醫(yī)療保險制度之下，各個部門之間缺乏有效的溝通，因此這就使得在醫(yī)療保障制度改革之后甚至出現(xiàn)漲價的咄咄怪事。其次，當前的醫(yī)療保險藥品目錄增長速度過快。在近十年來，我國基本醫(yī)療保險中的藥品目錄都在連年增長。據不完全統(tǒng)計，我國當前的西藥品種已經增加到了1000多種，中藥品種也要接近1000多種，如此快速增長，使得臨床用藥的指導會帶來偏差，這必然會造成基本醫(yī)療保障資金的浪費，不利于醫(yī)保制度的健康發(fā)展。最后，對于基本醫(yī)療保險藥品目錄監(jiān)管存在一定的缺失。從當前全球范圍看，保險市場的政府監(jiān)管最為有效的方式就是行政手段，政府可以協(xié)調保險方和被保險方以及服務供應商之間的利益。政府在醫(yī)療保險用藥管理時主要存在三方面的內容，他們分別是制定醫(yī)療保險用藥的政策、加強組織協(xié)調工作、做好監(jiān)督工作。我國當前的監(jiān)督途徑主要是實行定期結算、定點包干等不同的方式來實現(xiàn)，采用的是對總量進行控制，對報表進行審核，在事后進行抽查的方法進行監(jiān)督。這樣的監(jiān)管方式適合人群較少、支付辦法單一的管理情形。但是由于我國基本醫(yī)療保險制度的不斷擴大，各項政策都在進一步細化，這就使得通過手工方式來進行監(jiān)管的難度變得無法實現(xiàn)。近些年來，盡管醫(yī)療保險機構重新審核了管理辦法和出院帶藥規(guī)定等各項內容，強調用藥科學有效，但是事實上違規(guī)用藥和超劑量用藥的現(xiàn)象依舊非常普遍，造成了藥品資源的浪費，增加了個人經濟負擔和醫(yī)療支出，最終可能會導致整個醫(yī)療保險風險不斷加大。從這個角度進行分析，醫(yī)保監(jiān)管制度的落后也使得醫(yī)療保險用藥的管理存在缺陷。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理的方法對策研究

（一）不斷轉變理念，加強組織建設。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院應當認清當前的發(fā)展形勢，深入學習醫(yī)改文件，不斷夯實內部管理基礎，不斷轉變管理理念，使得每個科室和每個職工都轉變原有思想，由僅僅只是為病人提供看病的觀念向主動承擔醫(yī)保制度的政策咨詢和服務進行轉變，不斷提高自身主人翁意識，不斷規(guī)范各項行為，轉變服務態(tài)度，使得醫(yī)療保險改革可以上一個新臺階，最終促進醫(yī)療保險制度的有效發(fā)展。與此同時，我們還需要進一步做好醫(yī)療保險管理模式的改革，不斷完善各項組織體系，不斷加強領導科室部門三位一體的管理模式，逐步落實醫(yī)改政策，加強醫(yī)改的管理體系完善。在進行改革的過程中，制度是保證醫(yī)保改革發(fā)展的重要基石，是執(zhí)行醫(yī)保各項內容的堅定基礎，因此醫(yī)院需要不斷加強制度建設，不斷規(guī)范醫(yī)保管理工作，提高患者滿意度，逐步提升醫(yī)保改革管理，使得醫(yī)院的醫(yī)保管理工作可以高效運轉，更好的為廣大患者服務。

（二）不斷完善醫(yī)保管理規(guī)章制度的建設，進行目標管理。醫(yī)院需要進一步完善醫(yī)保管理各項制度建設，不斷健全各項細則規(guī)定，使得醫(yī)保管理工作可以依規(guī)進行，確保各項政策可以落實到地，使得醫(yī)改可以順利落實。在落實過程中，醫(yī)院不斷加強薄弱環(huán)節(jié)管理，以此來進一步提高自身醫(yī)保管理水平，更好地為患者服務。與此同時，我要進一步促進醫(yī)療醫(yī)改事業(yè)向前發(fā)展，不斷提高醫(yī)保管理水平，醫(yī)院還需要不斷加強目標管理，使得內部各個科室可以進行有效調整，通過考核制度來調動各個科室和職工參加醫(yī)療改革制度管理的積極性，不斷完善各項管理制度，實行崗位目標與責任相掛鉤的模式，建立起完善的獎懲制度，規(guī)范各項行為，使得內部職工各項醫(yī)療行為可以按照醫(yī)保制度進行落實。除此之外，醫(yī)院內部還可以加大審核力度，根據定期審核和不定期審核相結合的模式做好監(jiān)管，避免出現(xiàn)漏收或者是多收的現(xiàn)象。

（三）加強以病人為中心的工作準則建設，不斷優(yōu)化醫(yī)療醫(yī)保服務管理。在醫(yī)改大背景之下，醫(yī)院需要探索新的醫(yī)保模式，需要不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)保管理制度，建立起以病人為中心的管理模式，確保醫(yī)院的醫(yī)保服務在各個環(huán)節(jié)上都可以科學有效地落實。首先，醫(yī)院對每一名患者在門診時可以設置專門收費窗口，這樣可以更好地保障患者的消費權益，同時也可以將醫(yī)改的政策懸掛于交費窗口旁邊，以便患者隨時了解政策的變動狀況，保證患者可以及時享受到醫(yī)保的待遇服務。其次，對于患者可以列出每天的醫(yī)療清單，這樣可以在出院時進行總結算，使得患者了解每一項醫(yī)療費用所在。除此之外，我們還需要對每年報銷比例進行調整，并且將其張貼在結算的地方，這樣可以讓醫(yī)保患者更好享受到相關服務待遇。對于一些擁有特殊疾病的患者，我們可以成立專門小組制定出工作流程，這樣才能更好地優(yōu)化特殊疾病患者報銷流程，可以進一步增強與患者之間的溝通，這樣可以使得患者盡可能享受到醫(yī)保服務。

（四）對于收費要進行有效管理，堅決抑制醫(yī)療費用過快增長的現(xiàn)象。醫(yī)院需要進一步加快醫(yī)保收費的透明度公示，這樣才能更好地對醫(yī)保費用增長過快進行規(guī)制。醫(yī)院可以要求每個科室做好醫(yī)保費用的公示，對于存在的問題需要及時進行分析和糾正，這樣才能夠確保參保人員各項費用的合理有效，為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。除此之外，醫(yī)院還需要和其他的醫(yī)保經辦機構保持定期溝通，相互支持，了解當前醫(yī)保政策的變化，這樣可以對醫(yī)保政策進行及時調整，更好地維護雙方當事人的權益。

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