URSL、FURL、PCNL治療2cm以下ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石的療效分析

紀(jì)俊標(biāo) 呂建林（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科 江蘇 南京 211100）

2cm以下輸尿管上段結(jié)石的治療，首選體外沖擊波碎石（ESWL），但部分患者，因結(jié)石的硬度較高，或結(jié)石嵌段時(shí)間較長(zhǎng)，引起息肉包裹，導(dǎo)致ESWL效果較差，對(duì)于經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石的后續(xù)治療，目前仍存爭(zhēng)議。本研究回顧分析了本院2010年2月—2018年2月收治的2cm以下經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者106例，分別采用輸尿管硬鏡碎石(ureteroscopic litripsy，URSL)、輸尿管軟鏡碎石（flexible ureteroscopic litripsy，F(xiàn)URL）經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephroscopy lithotripter，PCNL)等治療方案，通過分析、比較不同方案的療效及并發(fā)癥指標(biāo)，探討最佳治療方案。現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

106例患者按手術(shù)方式的不同，分為三組， URSL組45例，F(xiàn)URL組32例，PCNL組29例。術(shù)前所有患者行泌尿系統(tǒng)CT平掃及重建（CTU）、泌尿系統(tǒng)平片（KUB）、泌尿系統(tǒng)B超檢查。

1.2 方法

1.2.1 URSL組 全身麻醉后，取截石位。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡逆行置入輸尿管，向上觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入直徑550μm鈥激光光纖，設(shè)定鈥激光功率為1.0J，頻率為15Hz，將結(jié)石粉碎至4mm以下，碎石成功后，輸尿管內(nèi)留置5F雙J管，術(shù)后保留導(dǎo)尿1～3天。

1.2.2 FURL組 全身麻醉后，取截石位。先在輸尿管硬鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管擴(kuò)張鞘，擴(kuò)張鞘盡可能接近結(jié)石，再置入8F輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入直徑365μm鈥激光光纖，設(shè)定鈥激光能量為1.0J，頻率為15Hz，將結(jié)石粉碎至4mm以下，如結(jié)石返入腎內(nèi)，軟鏡繼續(xù)向腎內(nèi)尋找到結(jié)石，并碎石，碎石成功后，輸尿管內(nèi)留置5F雙J管，術(shù)后保留導(dǎo)尿1～3天。

1.2.3 PCNL組 全身麻醉后，取結(jié)石位，在輸尿管硬鏡直視下，將輸尿管支架管插入患側(cè)輸尿管，輸尿管支架管盡量越過結(jié)石，進(jìn)入腎盂，置入成功后，患者改俯臥位，經(jīng)輸尿管支架管遠(yuǎn)端滴入生理鹽水，造成人工腎積水，采用B超定位，穿刺患腎中盞，從6F擴(kuò)張鞘逐級(jí)擴(kuò)張至20F擴(kuò)張鞘，再置入18F Peel-away鞘，取Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)鞘依次進(jìn)入腎盞、腎盂、輸尿管，找到輸尿管上段結(jié)石后，將Peel-away鞘推至腎盂輸尿管連接部，置入直徑550μm鈥激光光纖，設(shè)定鈥激光能量為1.0J，頻率為15Hz，將結(jié)石粉碎至4mm以下，在水泵的作用下，將擊碎的結(jié)石沿Peelaway鞘沖出，術(shù)后保留導(dǎo)尿1～3天，腎造瘺管根據(jù)尿色情況，保留3～5d。

術(shù)后1周復(fù)查KUB，發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石者，術(shù)后1月復(fù)查KUB，仍然結(jié)石殘留者，術(shù)后3月再次復(fù)查KUB，術(shù)后4周左右予以患者拔除雙J管。

1.3 療效評(píng)價(jià)和并發(fā)癥觀察指標(biāo)

KUB上未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影，或發(fā)現(xiàn)結(jié)石影，但結(jié)石影小于或等于0.3c m，認(rèn)為結(jié)石清除[1]。比較3種手術(shù)方法術(shù)后1周、術(shù)后一月和術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率，術(shù)中情況（出血量、手術(shù)時(shí)間），并發(fā)癥發(fā)生率（輸尿管斷裂、腎裂傷、感染、腎絞痛、術(shù)后血尿、發(fā)熱）和平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 一般資料

每組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、集合系統(tǒng)分離等方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 106例患者的一般資料比較 （）

表1 106例患者的一般資料比較 （）

分組 n 年齡(歲） 性別（男：女）結(jié)石大?。╟m） 集合系統(tǒng)分離（cm）URSL組 4547.5±11.9 24：21 1.52±0.22 27.98±7.6 FURL組 3250.0±13.8 18：14 1.54±0.27 29.4±8.0 PCNL組 2950.2±11.0 13：16 1.55±0.22 27.3±6.2 F（χ2）- 0.58 （0.861） 0.22 0.68 P - 0.561 0.650 0.806 0.510

2.2 術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月結(jié)石清除率比較

術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月，F(xiàn)URL組與PCNL組結(jié)石清除率高于URSL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1周PCNL組結(jié)石清除率高于FURL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1月、術(shù)后3月FURL組與PCNL組結(jié)石清除率無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者結(jié)石清除率 [n（%）]

2.3 術(shù)中情況、并發(fā)癥和平均住院日

PCNL組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率高于FURL組和URSL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)URL組手術(shù)時(shí)間高于URSL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)URL組與URSL組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)中情況、并發(fā)癥和平均住院日比較 （）

表3 三組患者術(shù)中情況、并發(fā)癥和平均住院日比較 （）

注：*與URSL組相比，P＜0.05，#與URSL組相比，P＜0.05。

分組 n 手術(shù)時(shí)間（分鐘）術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間（日）并發(fā)癥發(fā)生率URSL組 45 30.4±6.0 13.9±8.7 5.0±0.9 4(8.9)FURL組 32 66.1±3.0* 16.3±8.3 5.7±0.8 2(6.3)PCNL組 29 84.8±11.2*，# 74.1±18.0*，# 8.3±2.2*，# 8(27.6)*，#

3.討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿科常見病之一，目前治療治療輸尿管上段結(jié)石2cm以下結(jié)石，首選ESWL，因其無(wú)肉眼可見的創(chuàng)傷、費(fèi)用低、無(wú)需麻醉、并發(fā)癥少以及患者接受程度高[2]，但部分患者因結(jié)石質(zhì)地硬，與周圍纖維粘連或包裹，或伴有重度積水，ESWL治療失敗的患者，可考慮選擇URSL、FURL、PCNL等方法。

1979年，URSL首次被報(bào)道應(yīng)用于泌尿系結(jié)石[3]，URSL經(jīng)自然腔道治療結(jié)石，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快，但URSL也有其局限性，常常因?yàn)榍傲邢僭錾?，膀胱頸后唇抬高或輸尿管扭曲狹窄而無(wú)法順利到達(dá)結(jié)石部位，或者在手術(shù)操作過程中，因結(jié)石上段輸尿管擴(kuò)張，靠近腎盂的輸尿管上段結(jié)石，在水泵和鈥激光碎石的作用下，整塊結(jié)石或碎石發(fā)生移位，逆行入腎盂或腎盞中，導(dǎo)致URSL的清石率要明顯低于FURL和PCNL。

1976年Femstram經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)成功。此后，PCNL開始廣泛應(yīng)用于治療腎和輸尿管上段結(jié)石，利用穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器和操作鞘，將結(jié)石和體外建立一個(gè)直接的人工通道，經(jīng)過該通道，輸尿管鏡可以直達(dá)結(jié)石處，進(jìn)行碎石，結(jié)石以下的輸尿管不擴(kuò)張，結(jié)石不易發(fā)生位移，用于PCNL的光纖也較粗，可以承載較大的能量和較高的頻率，擊碎的結(jié)石可以直接在高壓水泵的作用下，經(jīng)操作鞘沖出，因此其清石率要高于FURL和URSL組，PCNL因穿刺定位時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中需改變患者體位，所以手術(shù)時(shí)間要明顯高于FURL和URSL組，PCNL通道因人工建立，對(duì)腎實(shí)質(zhì)有一定的損傷，術(shù)中出血和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高[4-5]，并發(fā)癥包括腎裂傷、感染、腎絞痛、術(shù)后血尿、發(fā)熱等，本組病例中，有1例因術(shù)中腎裂傷，導(dǎo)致血尿、腎絞痛、感染、發(fā)熱等一系列后續(xù)并發(fā)癥，后經(jīng)輸血和選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療治愈，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)22天。

FURL操作路徑與URSL相類似，無(wú)需建立人工通道，因此其也具有出血量小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，輸尿管軟鏡可以彎曲至一定的角度，當(dāng)結(jié)石因壓力逆行移位至腎盂或腎盞時(shí)，可以通過調(diào)整輸尿管軟鏡的角度，進(jìn)入腎盂或腎盞，找到結(jié)石后碎石，因此其碎石成功率較URSL要高[6-7]，F(xiàn)URL治療結(jié)石時(shí)，一般自結(jié)石周邊向中心，低能、高頻，如果能量較高而頻率過低，往往將結(jié)石碎成大塊，碎石難度增大，因?yàn)樵谒槭偣β室欢ǖ臈l件下，鈥激光的頻率越高，結(jié)石越容易粉末化[8]，因此相對(duì)URSL，更容易排出，但擊碎的經(jīng)輸尿管排出，需要一定的周期[9]，不同于PCNL碎石直接經(jīng)鞘高壓水流沖出，因此，術(shù)后早期（術(shù)后一周）的清除率，F(xiàn)URL要低于PCNL，而經(jīng)過一定的排石期后，遠(yuǎn)期的清石率（術(shù)后一月、術(shù)后三月），與PCNL組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），F(xiàn)URL光纖一般有365μm及200μm兩種規(guī)格，光纖較細(xì)，能承載的鈥激光能量較小，且視野不如輸尿管硬鏡清晰和直觀，一般術(shù)中需要多次調(diào)整角度，所以手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但仍低于PCNL。

對(duì)于ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石2cm以下結(jié)石的后續(xù)治療，F(xiàn)URL清石率明顯優(yōu)于URSL，遠(yuǎn)期清石率與PCNL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于PCNL，因此，F(xiàn)URL應(yīng)當(dāng)為首選治療方式。