膽道支架聯(lián)合膽管內射頻消融治療梗阻性黃疸的臨床研究

黃德佳，歐盛秋，覃華軍，張佰納，范立維，趙昌，馬亦龍，陳祖毅

惡性梗阻性黃疸多由膽管癌、肝癌等壓迫膽道或直接侵犯阻礙膽汁排泄而造成，長期膽汁淤積易造成肝細胞損傷、消化吸收障礙，嚴重時危及生命安全[1]。介入治療、外科手術等是解除膽道梗阻的主要手段，但患者此時對手術的耐受力差，手術風險較高[2]。姑息性引流可緩解梗阻性黃疸，標準治療為放置膽道支架[3]。但有報道指出，50%以上的膽道支架置入患者在術后半年之后出現(xiàn)腫瘤上皮增生與生長等，引起支架阻塞、黃疸復發(fā)[4]。射頻消融是實體瘤的常用治療手段，專家指出，其可配合膽道支架植入用于梗阻性黃疸患者[5]。以往多經內鏡進行射頻消融治療，有國外研究認為，經皮使用的創(chuàng)傷輕、成功率高，且可同時實現(xiàn)內外引流，價值更高，但國內相關研究較為缺乏[6]。本研究以94例惡性梗阻性黃疸患者為例，對比膽道支架聯(lián)合膽管內射頻消融與單純膽道支架治療梗阻性黃疸的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

本院2016年2月至2018年2月收治的94例惡性梗阻性黃疸患者，研究獲得本院倫理委員會批準。按隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組與支架組，各47例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.1.2 納入標準

①惡性梗阻性黃疸患者，且不宜采取手術切除；②Karnofsky評分>30分；③預計生存時間在3個月以上；④年齡20歲以上；⑤總膽紅素>35 μmol/L；⑥患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準

①嚴重臟器功能不全者；②存在既往解除梗阻的手術治療史者；③大量頑固性腹水甚至肝衰者；④既往有其他系統(tǒng)腫瘤切除史者；⑤合并其它部位腫瘤或轉移者；⑥伴免疫與血液系統(tǒng)疾病者；⑦孕婦與惡病質者。

1.2 方法

1.2.1 支架組

采取單純膽道支架植入：廠家為南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司，型號：MTN-DA-LMTN-DB-L，B型超聲引導將EV針穿刺入擴張膽管內，留置外套管。造影確認膽道狹窄情況，置入超滑導絲，使之經梗阻段進入十二指腸。經導絲將SEMS置入膽道內，調整支架位置，使2端均超梗阻段1 cm以上。如膽管極度狹窄，先擴張狹窄段再置入支架。術后1 d夾閉外引流管，確認內引流通暢后拔除，放置時間3 d內。

1.2.2 聯(lián)合組

采取膽道支架聯(lián)合膽管內射頻消融治療：由同一位經驗豐富的放射介入醫(yī)師完成射頻消融導管的經皮肝穿刺膽道引流操作。利用B型超聲引導將EV針穿刺進入擴張的膽管內，留置外套管。DSA機透視下膽道造影，定位膽道狹窄部位，并確認狹窄長度、直徑等(圖1)。將雙極消融導管(Habib EndoHPB，英國)置入，射頻發(fā)生器功率設定10 W，消融2 min，停止1 min后移動導管，多次消融(圖2)。根據(jù)患者實際情況采取連續(xù)消融，確保消融全部狹窄范圍，過程中避免重復治療。球囊擴張(圖3)，將金屬支架植入，引流(8 F引流管)。術后1 d夾閉外引流管，確認內引流通暢后拔除，放置時間3 d內。

表1 兩組一般資料比較

圖1行左右肝內膽管穿刺，經左側膽道外引流管造影，明確病變情況(箭頭示)圖2引入雙極消融導管，對有肝管進行消融(箭頭示)圖3消融完成后引入球囊擴張膽管(箭頭示)

1.2.3 術后處理

兩組術后均予保肝、止痛、抗感染治療，保持外引流通暢，必要時慶大霉素(國藥準字：H41025699，生產批號：2010-09-17，生產單位：漯河市方匯藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL:4萬單位)+奧硝唑氯化鈉(國藥準字：H20020659，生產批號：20100930，生產單位：南京圣和藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mL:奧硝唑0.25 g,氯化鈉0.86 g)沖洗引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能指標

分別于兩組術前、術后1周檢測患者總膽紅素(Total bilirubin,TBIL)、谷草轉氨酶(Glutamic oxaloacetic transaminase,AST)、谷丙轉氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)。

1.3.2 并發(fā)癥

觀察兩組患者術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生情況，常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹痛、膽漏、膽道感染等。

1.3.3 隨訪結果

對兩組患者進行隨訪，截至2019年4月。比較兩組截至隨訪結束時的生存情況。比較兩組膽道通暢時間、12個月生存率、中位生存時間。①膽道支架通暢時間確定：對于規(guī)律復查患者，以第1次再發(fā)黃疸的時間確定，電話回訪患者，根據(jù)其親屬及本人描述的第1次再發(fā)黃疸時間確定，若患者死亡時仍未出現(xiàn)黃疸癥狀，則膽道支架通暢時間為患者生存時間。②生存時間：隨訪結束時存活患者的生存時間按隨訪時間計，死亡患者則以隨訪開始至死亡的時間計。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后的肝功能變化

兩組術前TBIL、AST、ALT的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組TBIL、AST、ALT均顯著減小(P<0.05)。聯(lián)合組術后的TBIL、AST、ALT顯著低于支架組(P<0.05)。見表2。

2.2 并發(fā)癥比較

兩組操作成功率100%，術后所有患者出現(xiàn)不同程度術區(qū)疼痛，口服氨酚羥考酮后緩解，均未見腹膜炎、膽漏、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術后共出現(xiàn)9例發(fā)熱，采取保守治療(退熱、抗感染、奧硝唑沖洗引流管)后緩解；出現(xiàn)2例膽道出血，出血量在30 mL內，予止血治療后好轉；2例惡心嘔吐予止吐藥物后好轉。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組肝功能指標的分析

注：與術前比較，*P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥的比較[n(%)]

注：*與支架組比較，2=0.237,P=0.626

2.3 隨訪結果

聯(lián)合組截至隨訪結束有2例患者失訪，支架組失訪3例。聯(lián)合組膽道通暢時間、中位生存時間、12個月生存率均顯著高于支架組(P<0.05),見表4。

3 討論

報道指出，惡性梗阻性黃疸若無法獲得有效引流，平均生存時間不超過3個月[7]。由于多數(shù)患者已處于中晚期，手術風險大，且術后易出現(xiàn)出血、膽漏、胰腺炎嚴重并發(fā)癥，使得介入治療逐漸成為該類患者的首選[8]。

本研究中對照組采用單純膽道支架植入，結果顯示患者

表4 兩組隨訪結果比較[n(%)]

梗阻解除，肝功能指標大幅改善，但術后膽道通暢時間僅(5.62±1.43)個月。研究認為，經十二指腸鏡支架植入可有效解除膽道梗阻，但惡性腫瘤進展較快，腫瘤組織生長迅速，單純支架引流無法有效控制腫瘤進展，很快會再次壓迫支架而出現(xiàn)支架堵塞，故術后膽道通暢時間相對較短[9-10]。

本研究聯(lián)合組在金屬支架植入的基礎上聯(lián)合射頻消融，結果顯示患者肝功能指標改善更明顯，提示射頻消融的應用強化了引流患者，更有效地減輕黃疸，效果優(yōu)于單純支架植入。射頻消融對腫瘤生長的抑制效果已獲得公認，其利用熱傳導促使腫瘤組織變性壞死，從而中斷腫瘤血供，使腫瘤生長受限[11-12]。有專家認為，射頻消融在膽管腔內腫瘤中的應用可能造成管壁壞死而引起造成膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥[13-14]。本研究中，聯(lián)合組術后1個月內僅出現(xiàn)2例膽道出血，但出血量較少，未見膽漏、穿孔等嚴重并發(fā)癥，提示射頻消融用于惡性梗阻性黃疸的治療具有較高的安全性。也有動物實驗發(fā)現(xiàn)，射頻消融功率10 W左右、消融時間2 min時安全性較高[15-16]，與本研究結論相符。另外，射頻消融能量是從膽道外向內傳播，因此熱效應是造成術后并發(fā)癥的主要原因[17-18]。本研究中所用Habib EndoHPB雙極導管將熱效應從膽道內向外傳播，使射頻能量在導管兩極均勻分布并產生熱量，有利于持續(xù)促進膽道內惡性腫瘤壞死，延長支架通暢時間，并可避免造成周圍正常組織損傷，這是聯(lián)合組術后并發(fā)癥并未較支架組明顯增加且膽道通暢時間相對更長的主要原因[19-20]。Hamamoto H[21]、Yoshida M[22]的研究證明，在不可切除的膽管癌患者治療中，射頻消融聯(lián)合支架植入優(yōu)于單純支架植入，與本研究結論一致。另外，國外研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術后放置自膨式膽道金屬支架可發(fā)揮壓迫止血作用，減少遲發(fā)出血[23-24]，值得借鑒。

目前有關射頻消融術后長期隨訪的報道較為缺乏。本研究對患者進行了隨訪，時間1年至3年不等，結果顯示聯(lián)合組的中位生存時間(14.16±2.37)個月，相較于支架組的(10.21±2.09)個月明顯更長，同時也長于以往報道的9～10個月[25]。從該結果來看，射頻消融聯(lián)合支架植入可延長患者生存時間，考慮與射頻消融治療的創(chuàng)傷小、腫瘤生長的抑制作用良好有關[26]。作為新型治療技術，其有望成為惡性梗阻性黃疸的有效治療方法。

綜上，射頻消融聯(lián)合膽道支架可較好解除惡性梗阻性黃疸，改善患者肝功能，延長患者膽道通暢時間與中位生存時間，且并發(fā)癥較少，是安全有效的治療方案值得推廣。