內(nèi)鏡下置入覆膜支架治療食管早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后出血1例

李相林,黃星,林軍

本病例為食管早癌患者，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)切除成功，但術(shù)后創(chuàng)面彌散性出血，使用電凝止血、藥物噴灑止血及鈦夾止血等無效后，使用內(nèi)鏡下放置覆膜支架壓迫止血成功，避免了外科開胸手術(shù)，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對于難治性食管ESD術(shù)后創(chuàng)面出血是一種有效的探索和嘗試。

1 資料與方法

患者男，80歲，因“食管早期惡性腫瘤”入院?；颊邇赡昵伴_始無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛，為中腹部隱痛，運動時腹痛加重，平躺時好轉(zhuǎn)，伴腹脹，無發(fā)熱、反酸、噯氣、心慌、胸悶、腹瀉不適，未予以特殊處理。于2018年6月13日前往我院住院治療，入院后完善CT、心臟彩超、胃鏡等相關(guān)檢查，其中胃鏡示：距門齒約32～34 cm食管左側(cè)壁可見斑片狀粗糙，NBI+ME下示IPCL呈B1型，局部可見B2型，并取病檢，見圖1。鏡下診斷：食管黏膜病變性質(zhì)待查。2018年6月18日病理示：局部黏膜呈高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變。患者及家屬商量后出院并準(zhǔn)備擇期手術(shù)。2018年7月30日患者入院，擬行ESD。完善術(shù)前檢查后患者于2018年8月3日在內(nèi)鏡中心全麻插管下行ESD術(shù)，手術(shù)簡單過程：附送水內(nèi)鏡下前置透明帽，Dual刀在食管病變外周邊緣約0.5 cm標(biāo)記，黏膜下注射甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液，病變抬舉良好，Dual刀沿標(biāo)記外0.5 cm環(huán)周切開至黏膜下，于黏膜下逐步剝離病變，術(shù)中創(chuàng)面易滲血，邊剝離病變邊間斷止血鉗電凝止血，術(shù)后創(chuàng)面依舊滲血，予以電凝止血、鈦夾封閉部分創(chuàng)面、去甲腎上腺素混合液噴灑止血稍好轉(zhuǎn)，留置胃管，見圖2?？紤]患者手術(shù)時間較長，年紀(jì)較大，血小板、血紅蛋白均低，再次出血可能性大，病情危重，與家屬充分溝通后轉(zhuǎn)入ICU嚴(yán)密觀察。于當(dāng)天夜間患者胃管內(nèi)引流出大量血性液體，約700 mL，血氣示血紅蛋白5.9 g,考慮創(chuàng)面進行性出血，與家屬溝通，可能擬行外科手術(shù)止血治療，急請胸外科和胃腸外科專家會診，會診意見決定：患者年紀(jì)較大，一般情況較差，目前處于失血休克中，外科手術(shù)風(fēng)險極大，不建議行開胸手術(shù)。遂ICU床邊再次進鏡觀察，胃內(nèi)可見大量血液，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面依舊彌散性出血，討論后決定內(nèi)鏡下放置覆膜支架壓迫止血，與家屬溝通后，給予南京微創(chuàng)覆膜支架(直徑2.0 cm,長10 cm)放置距門齒28～38 cm處，操作順利，觀察支架位置良好，反復(fù)沖洗未見明顯滲血，見圖3。

圖1內(nèi)鏡檢查所見 A:富士內(nèi)鏡白光模式下的食管早期癌；B：奧林巴斯內(nèi)鏡NBI+ME模式下的食管早期癌

2 結(jié)果

支架置入第2天早床邊觀察患者，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白上升，逐步好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。患者于支架置入1月后來院復(fù)查，胃鏡下見支架位置良好，食管病變處無狹窄、出血，給予異物鉗取出支架，創(chuàng)面愈合良好，可見4枚鈦夾殘留，見圖4。

3 討論

食管癌是較為常見的消化道癌癥, 世界范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率和致死率在常見癌癥中分別排第8位和第6位[1]，我國食管癌發(fā)病率和病死率均居世界之首, 每年約15萬人死于此病, 占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4[2]，早期切除是治療食管癌的有效措施。傳統(tǒng)切除術(shù)為外科開胸或胸腔鏡開放切除, 該方式創(chuàng)面大、術(shù)中出血量大、恢復(fù)時間長、術(shù)后感染幾率高。

圖2 術(shù)中內(nèi)鏡操作 A：Dual刀周圍標(biāo)記病變；B：ESD術(shù)中創(chuàng)面滲血；C：術(shù)后胃管的置入

圖3 金屬覆膜支架置入

圖4創(chuàng)面復(fù)查 A：3個月后復(fù)查創(chuàng)面；B：支架取出后創(chuàng)面恢復(fù)良好

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD目前已經(jīng)成為公認(rèn)的包括食管早期癌在內(nèi)的消化道早癌及癌前病變的首選治療方法[3]，該治療方式具有切除效果好、術(shù)中出血量小等優(yōu)點, 免去了開腹手術(shù)及器官切除的痛苦, 同時其遠(yuǎn)期效果也較好[4],但術(shù)后穿孔、出血、感染等為其主要的并發(fā)癥[5]，其中創(chuàng)面無法控制的出血進程快，嚴(yán)重者可造成失血性休克，危及生命。近年來腹膜支架被應(yīng)用到良、惡性食管狹窄[6]，食管氣管、縱隔瘺[7]，ESD術(shù)后的穿孔堵塞[8]，急性食管靜脈曲張破裂出血的壓迫止血[9]等治療，都取得較好的效果，但未見報道運用食管ESD術(shù)后創(chuàng)面壓迫止血緊急治療當(dāng)中。

一般情況下ESD術(shù)后出血經(jīng)電凝止血、禁食、藥物止血等支持治療能緩解，但ESD術(shù)中、后創(chuàng)面因難以找到出血點或出血量較大時，內(nèi)鏡下視野受限制，情況危急，通常轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。此患者年紀(jì)較大，病情危重，創(chuàng)面較多血液及鈦夾殘留，嚴(yán)重影響視野，再次內(nèi)鏡下電凝止血或鈦夾止血困難大，效果不確定，并且不宜行外科手術(shù)治療，為了搶救患者的生命，盡早盡快給予創(chuàng)面止血，減少出血的時間，遂采用金屬覆膜支架置入創(chuàng)面出血處給予壓迫創(chuàng)面，止血成功，效果明顯。

此方法免去患者外科手術(shù)的風(fēng)險及創(chuàng)傷，痛苦少、操作時間短、恢復(fù)快，搶救了患者的生命，縮短住院時間，提高了患者的生存質(zhì)量，對于難治性食管ESD術(shù)后創(chuàng)面出血，金屬覆膜支架置入壓迫止血有一定臨床價值。