2011～2017年上海市浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡情況分析

陳金秋，蔣美芳，黃勤瑾，關(guān)蔚，許磊

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健所，上海 201399)

圍產(chǎn)兒死亡率是衡量一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一[1]。本文通過(guò)對(duì)2011～2017年間浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡情況進(jìn)行研究，對(duì)圍產(chǎn)兒死亡率的變化趨勢(shì)及相關(guān)因素進(jìn)行分析，從而針對(duì)性地提出干預(yù)措施，以期進(jìn)一步降低本區(qū)圍產(chǎn)兒死亡率，保障母嬰健康。

資料與方法

一、資料來(lái)源

2011～2017年浦東新區(qū)婦幼保健所通過(guò)區(qū)級(jí)婦幼保健網(wǎng)收集的全部圍產(chǎn)兒死亡個(gè)案及死亡評(píng)審資料。

二、方法

浦東新區(qū)在本區(qū)實(shí)行圍產(chǎn)兒死亡季度評(píng)審、上報(bào)制度，由專職人員負(fù)責(zé)填寫、收集死亡個(gè)案及評(píng)審表，并定期進(jìn)行核實(shí)、查漏。本研究采用回顧性分析的方法，根據(jù)2011～2017年7年間《上海市圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審表》及《上海市圍產(chǎn)兒死亡個(gè)案登記表》收集本區(qū)圍產(chǎn)兒母親的基本情況、圍產(chǎn)兒死亡原因及既往孕產(chǎn)史等信息，進(jìn)行單因素分析。

圍產(chǎn)兒死亡定義：圍生期I(妊娠期滿28周至出生后7 d)死亡的胎兒及新生兒。孕周不詳者，則以出生后1 h內(nèi)體重>1 000 g或身長(zhǎng)>35 cm者為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

死胎定義：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者。部分死亡明顯與妊娠并發(fā)癥或母親的其他疾病相關(guān)，但部分無(wú)明顯死亡誘因。

死產(chǎn)定義：胎兒在分娩過(guò)程中死亡，亦是死胎的一種。常與分娩時(shí)沒(méi)有得到合適的助產(chǎn)服務(wù)或采取不科學(xué)、不適當(dāng)?shù)奶幚碛嘘P(guān)。

早期新生兒死亡定義：一般指分娩后0～6 d內(nèi)死亡的新生兒，常與其出生時(shí)的情況及處理、出生后的護(hù)理與疾病等因素有關(guān)[2-3]。

重點(diǎn)孕婦定義：各級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初診孕婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估分類，排除相關(guān)疾病或明確疾病診斷，對(duì)確診者作為“重點(diǎn)孕婦”進(jìn)行分類管理[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、年度圍產(chǎn)兒死亡率

2011～2017年浦東新區(qū)總活產(chǎn)數(shù)322 066例，圍產(chǎn)兒死亡1 263例，平均圍產(chǎn)兒死亡率為3.91‰。其中，本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡占29.06%，平均死亡率為2.78‰；非本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡占70.94%，平均死亡率為4.69‰。

從趨勢(shì)上看，7年來(lái)活產(chǎn)數(shù)波動(dòng)性上升(圖1)。

圖1 2011～2017年浦東新區(qū)活產(chǎn)數(shù)

圍產(chǎn)兒死亡率持續(xù)下降，平均圍產(chǎn)兒死亡率從2011年的5.47‰下降到2017年的2.89‰；本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡率從2011年的3.55‰下降到2017年的2.16‰；非本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡率從2011年的6.71‰下降到2017年的3.43‰(圖2)。2014年上海市“單獨(dú)二孩”政策放開(kāi)后，本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡率略有回升，而非本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡率從2015年開(kāi)始略有上升；2016年初“全面二孩”政策放開(kāi)后，本市及非本市戶籍圍產(chǎn)兒死亡率均繼續(xù)呈下降趨勢(shì)。

圖2 2011～2017年浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡率變化趨勢(shì)

二、圍產(chǎn)兒死亡分類及年度趨勢(shì)

總體來(lái)看，2011～2017年圍產(chǎn)兒死亡中死胎、死產(chǎn)、早期新生兒死亡的構(gòu)成分別為58.5%、 3.8%和37.7%。從死胎、死產(chǎn)和早期新生兒死亡率趨勢(shì)來(lái)看，近7年均呈逐年下降趨勢(shì)(圖3、圖4)。

圖3 2011～2017年浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡中各類型死亡率的變化情況

圖4 2011～2017年浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡中各類型死亡率的變化情況(戶籍分類)

1.死胎：2011～2017年浦東新區(qū)死胎率平均為2.29‰，7年間死胎率從3.23‰下降到1.83‰。本市戶籍平均死胎率為1.72 ‰，從2011年的2.17‰下降到2017年的1.34‰；非本市戶籍者平均為2.68‰，從2011年的3.91‰下降到2017年的2.19‰。

2.死產(chǎn)：2011～2017年浦東新區(qū)死產(chǎn)率平均為0.15‰，呈下降趨勢(shì)，從2011年的0.36‰下降到2017年的0.04‰。本市戶籍平均死產(chǎn)率為0.11‰，從2011年的0.26‰下降到2017年的0.05‰；非本市戶籍者平均為0.17‰，從2011年的0.42‰下降到2017年的0.04‰。

3.早期新生兒死亡：2011～2017年浦東新區(qū)新生兒死亡率平均為1.47‰，呈下降趨勢(shì)，從2011年的1.88‰下降到2017年的1.02‰。本市戶籍平均新生兒死亡率為0.95‰，從2011年的1.12‰下降到2017年的0.77‰；非本市戶籍者平均為1.84‰，從2011年的2.38‰下降到2017年的1.20‰。

三、圍產(chǎn)兒死亡特征分析

1.重點(diǎn)孕婦情況：從死亡圍產(chǎn)兒的母親是否屬于重點(diǎn)孕婦的情況看，重點(diǎn)孕婦的比例顯著上升(P<0.05)，2012年所占比例不到50.00%，但到2017年已經(jīng)高達(dá)62.00%(圖5)。

圖5 2011～2017年浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡中重點(diǎn)孕婦比例的變化情況

2.胎數(shù)分布：從圍產(chǎn)兒死亡的胎數(shù)上來(lái)看，多胎妊娠的比例逐年顯著上升(P<0.05)，2012年起多胎占比開(kāi)始超過(guò)10.00%，2016年達(dá)最高水平19.51%(圖6)。多胎妊娠中發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡者，使用輔助生殖技術(shù)(ART)的孕婦比例呈波動(dòng)性上升趨勢(shì)，從2014年開(kāi)始只有7.14%(2/27)，到2017年已經(jīng)高達(dá)20.83%(5/24)(圖7)。

四、圍產(chǎn)兒死亡原因順位

7年間圍產(chǎn)兒死亡前5位死因依次為：其它原因(18.6%)、早產(chǎn)兒(11.8%)、胎兒畸形(9.5%)、原因不明(8.3%)和臍帶扭轉(zhuǎn)(6.4%)。(“其它原因”在本文中特指在《上海市圍產(chǎn)兒死亡個(gè)案登記表》中無(wú)法被歸類的圍產(chǎn)兒死亡原因，如家屬放棄、罕見(jiàn)疾病等)隨著時(shí)間變化，死胎的死因中臍帶因素逐年上升，而胎兒畸形則逐年下降；新生兒死亡原因中，隨著時(shí)間變化，早產(chǎn)兒從第一位死因逐漸掉落至第三位(表1)。

圖6 2011～2017年浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡中多胎比例變化情況

圖7 2011～2017年浦東新區(qū)多胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡中具有ART因素的比例變化情況

表1 2011～2017年浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡年度分類及死因排序

1.死胎：前5位死因依次為胎兒畸形、其它原因、臍帶扭轉(zhuǎn)、原因不明及臍帶纏繞過(guò)緊。其中本市戶籍者以胎兒畸形為首位死因，而非本市戶籍者以其他原因?yàn)槭孜凰酪?表2)。

表2 本市與非本市戶籍死胎原因順位比較[n(%)]

2.死產(chǎn)：前5位死因依次為宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、其它原因、產(chǎn)時(shí)窒息及臍帶脫垂。其中本市戶籍者以宮內(nèi)窘迫為首位死因，而非本市戶籍者以胎盤早剝?yōu)槭孜凰酪?表3)。

3.早期新生兒死亡：前5位死因依次為早產(chǎn)兒、其它原因、嚴(yán)重畸形、原因不明及宮內(nèi)窘迫。戶籍因素對(duì)新生兒死亡的影響較小，死因順位基本一致(表4)。

表3 本市與非本市戶籍死產(chǎn)原因順位比較[n(%)]

表4 本市與外地戶籍新生兒死亡原因順位比較[n(%)]

討 論

一、圍產(chǎn)兒死亡率

本結(jié)果顯示，2011～2017年浦東新區(qū)平均圍產(chǎn)兒死亡率為3.91‰，明顯低于國(guó)內(nèi)外水平[5]。2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)圍產(chǎn)兒死亡率約為1%，城市中上海、天津和北京地區(qū)明顯低于其他省市地區(qū)[6]。浦東新區(qū)近年活產(chǎn)數(shù)雖呈波動(dòng)性上漲，但圍產(chǎn)兒死亡率卻逐年下降，2017年降至最低值2.89‰，低于上海市平均圍產(chǎn)兒死亡率3.19‰，已達(dá)中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平[7]。在所有發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的孕婦中，非本市戶籍者比例高達(dá)70.94%，且平均死亡率為4.69‰，高于本市戶籍圍產(chǎn)兒的死亡率2.78‰，所以非本市戶籍孕婦仍為孕期保健的重點(diǎn)、難點(diǎn)群體?！岸ⅰ闭哚尫诺纳庠笇?duì)圍產(chǎn)兒死亡率目前未見(jiàn)明顯的影響。

從死亡分類來(lái)看，浦東新區(qū)近7年間發(fā)生的圍產(chǎn)兒死亡中死胎占主導(dǎo)，比例高達(dá)58.5%。死胎發(fā)生率的高低已經(jīng)成為判斷產(chǎn)科質(zhì)量，評(píng)估一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)綜合實(shí)力的新指標(biāo)[8-9]。但由于不同國(guó)家使用的死胎起始孕周不同，發(fā)生率報(bào)道有很大的差異[10]，故較難與同期其他國(guó)家死胎發(fā)生水平進(jìn)行比較。浦東新區(qū)近7年平均死胎率為2.29‰，低于北京市海淀區(qū)(3.11‰)[11]和深圳羅湖區(qū)(5.31‰)[12]的死胎發(fā)生率。可以認(rèn)為浦東新區(qū)的產(chǎn)科管理質(zhì)量在國(guó)內(nèi)較為領(lǐng)先。

二、圍產(chǎn)兒死亡特征分析

近年來(lái)浦東新區(qū)發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的孕產(chǎn)婦中，重點(diǎn)孕婦的比例上升明顯。這可能與“二孩”政策放開(kāi)有關(guān)；也可能是因?yàn)?014年起，上海市對(duì)《妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估分類表》進(jìn)行了修改，重點(diǎn)孕婦劃分標(biāo)準(zhǔn)做出變動(dòng)、重點(diǎn)孕婦的范疇擴(kuò)大所致。

從圍產(chǎn)兒死亡的胎數(shù)上來(lái)看，多胎的比例明顯上升。有文獻(xiàn)報(bào)道雙胎妊娠發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于單胎妊娠[13]。輔助生殖技術(shù)(ART)可能增加多胎妊娠及相關(guān)的胎兒死亡，但其本身是否增加死胎風(fēng)險(xiǎn)則并不確定[14]。本研究顯示，浦東地區(qū)近年來(lái)多胎死亡中使用ART的人員比例在上升。有文獻(xiàn)表明，自“二孩政策”開(kāi)放以來(lái)，生殖科使用ART技術(shù)的人員明顯增加[15]。這可能是近年多胎妊娠及相關(guān)的胎兒死亡增加的原因之一。

三、圍產(chǎn)兒死亡原因

本研究中，浦東新區(qū)近7年間圍產(chǎn)兒死亡的前5位死因依次為：其它原因、早產(chǎn)兒、胎兒畸形、原因不明和臍帶扭轉(zhuǎn)。隨著時(shí)間變化，“其它原因”在評(píng)審中占據(jù)的比例越來(lái)越大，這說(shuō)明相當(dāng)部分的圍產(chǎn)兒死亡原因無(wú)法用現(xiàn)有的圍產(chǎn)兒死因登記表進(jìn)行分類?？梢蕴骄啃碌膰a(chǎn)兒死因分類方法，有利于今后圍產(chǎn)兒死亡原因的統(tǒng)計(jì)分析，以便提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

死胎的死因中臍帶因素逐年上升，而胎兒畸形因素則逐年下降，這與目前報(bào)道的中國(guó)死胎主要原因?yàn)樘夯尾煌琜11]?？赡苡捎谄謻|新區(qū)孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)量的提高，孕婦唐氏篩查率和大畸形篩查率進(jìn)一步提高，早孕期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形進(jìn)行人工流產(chǎn)避免了中期引產(chǎn)的發(fā)生，進(jìn)而也使胎兒畸形的死因減少。但圍產(chǎn)兒死亡尸檢率很低，不排除有部分原因不明的圍產(chǎn)兒死亡為畸形所致[16]。另外臍帶扭轉(zhuǎn)發(fā)生的原因不明，產(chǎn)前也較難明確診斷。目前沒(méi)有較好的方式來(lái)避免臍帶因素引起的突發(fā)性的死胎。一般認(rèn)為胎動(dòng)異常改變是胎兒安危的預(yù)警指標(biāo)，建議發(fā)生胎動(dòng)異常，應(yīng)及時(shí)檢查并處理[17]。

新生兒死亡中，早產(chǎn)兒死因順位的下降則可能是由于早期新生兒搶救技術(shù)水平的提高，和轉(zhuǎn)/會(huì)診的規(guī)范化所致。

四、改進(jìn)建議

基于本研究發(fā)現(xiàn)，我們提出如下建議：(1)進(jìn)一步加強(qiáng)非本市戶籍孕產(chǎn)婦的孕期管理，制定針對(duì)流動(dòng)人口的管理策略；(2)重視死胎管理，進(jìn)一步提高胎盤、臍帶風(fēng)險(xiǎn)因素的防范。這既要求產(chǎn)科醫(yī)生在醫(yī)療技術(shù)方面進(jìn)一步探索，也要求健康教育的普及；另外也可探索是否有新的胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)，幫助孕婦更好地進(jìn)行孕期自我管理；(3)晚婚晚育現(xiàn)象和“二孩政策”的落地，要求管理者對(duì)出生缺陷的防治要持續(xù)加強(qiáng)，同時(shí)重視遺傳咨詢服務(wù)人員的培養(yǎng)；(4)查找死胎病因是死胎管理的重要內(nèi)容，死胎尸檢是判斷死胎原因的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。所以采取適當(dāng)措施提高胎盤和尸解的送檢率，明確圍產(chǎn)兒死亡原因，可以有助于減少圍產(chǎn)兒死亡不明原因的百分比；(5)探究新的圍產(chǎn)兒死因分類方法，重視孕期母親的高危因素的歸類管理，便于今后對(duì)于圍產(chǎn)兒死亡與母體因素等的關(guān)系性研究，進(jìn)而可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并落實(shí)相關(guān)干預(yù)措施。