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    聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(SDGs)背景下中國人工流產(chǎn)和避孕的現(xiàn)狀與對策

    2019-07-30 03:08:56譚曉萍肖傳浩廖愛梅龔雪蕾
    中國計劃生育學雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:用率節(jié)育避孕措施

    譚曉萍 方 菁 肖傳浩 廖愛梅 龔雪蕾

    昆明醫(yī)科大學健康研究所(650500)

    2015年9月,聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展峰會通過了全球可持續(xù)發(fā)展目標(SDGs),中國為實現(xiàn)SDGs制定了《中國落實2030年可持續(xù)發(fā)展議程國別方案》(以下簡稱《國別方案》),SDGs和《國別方案》中目標3.7和目標5.6均涉及確保普及計劃生育服務(wù)以及相關(guān)信息的獲取和教育,將生殖健康納入國家戰(zhàn)略,根據(jù)幾個重要國際會議的文件要求,確保獲取生殖健康的權(quán)利。特別是《國別方案》中提到針對青少年、育齡婦女和流動人群等提供性健康、性道德、性安全的宣傳教育和干預(yù),確保這些特殊人群生殖健康服務(wù)的可及性和可利用性。人工流產(chǎn)水平和避孕現(xiàn)用率是反映生殖健康服務(wù)水平的重要指標,本文將分析我國人工流產(chǎn)和避孕現(xiàn)狀,為實現(xiàn)SDGs和《國別方案》中生殖健康目標提供建議。

    1 資料和方法

    人工流產(chǎn)數(shù)(2005—2017年)、活產(chǎn)數(shù)(2005—2017年)和已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率(2010—2017年)均來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006—2012年》、《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013—2017年》和《2018中國衛(wèi)生和健康統(tǒng)計年鑒》;平均育齡婦女數(shù)來自《中國統(tǒng)計年鑒2006—2018年》;使用這些數(shù)據(jù)計算出我國育齡婦女的人工流產(chǎn)率和人工流產(chǎn)活產(chǎn)比。

    2 結(jié)果

    2.1 育齡婦女人工流產(chǎn)率

    據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒報道,2005—2017年中國每年人工流產(chǎn)平均784.59萬例,其中在2008、2014—2017年間均高達每年900萬例,2005—2008年人工流產(chǎn)率呈上升趨勢,2009—2013年維持在較低水平,2014—2016年再次上升,到2016年達到最高點(28.13‰),到2017年略微下降[1-13]。見表1。需注意該數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計私人醫(yī)院或診所實施的人工流產(chǎn)手術(shù)數(shù)和個人在藥店自行購買藥品藥物流產(chǎn)的數(shù)量,所以實際人工流產(chǎn)數(shù)據(jù)高于公布數(shù)據(jù)。原國家衛(wèi)計委科學技術(shù)研究所研究員吳尚純在介紹中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀時指出,中國每年有1300萬次人工流產(chǎn)[14],比衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒上公布的數(shù)據(jù)約多350萬~700萬次。

    表1 全國2005—2017年人工流產(chǎn)率[1-13]

    *人工流產(chǎn)率=人工流產(chǎn)數(shù)/平均育齡婦女數(shù)×1000

    2.2 人工流產(chǎn)活產(chǎn)比

    按同一數(shù)據(jù)來源計算的人工流產(chǎn)活產(chǎn)比顯示:2005—2017年全國人工流產(chǎn)活產(chǎn)比為0.41~0.69,2005—2008年均在0.6以上,2009—2013年降到0.46以下,2014—2015年又上升到0.6以上,到2016降到0.52,2017年略微上升,2005—2017年的平均人工流產(chǎn)活產(chǎn)比為0.55,其變化趨勢基本與人工流產(chǎn)率一致[1-13]。見表2。

    表2 全國2005—2017年人工流產(chǎn)活產(chǎn)比[1-13]

    *人工流產(chǎn)活產(chǎn)比=人工流產(chǎn)數(shù)/活產(chǎn)數(shù)

    2.3 已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率

    衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中報道的全國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率是從2009年開始,2009—2017年,全國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率均在80%以上,最高的是2010年的89.1%,從2011年開始避孕現(xiàn)用率呈逐漸下降趨勢,2015—2017年下降的速度最快[10-13]。見表3。

    表3 全國2009—2017年已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率[10-13]

    2.4 未婚人群人工流產(chǎn)和避孕情況

    前面報告的全國人工流產(chǎn)率、人工流產(chǎn)活產(chǎn)比中包含未婚人群的相應(yīng)數(shù)據(jù),但無法與已婚人群的數(shù)據(jù)區(qū)分開來。隨著人們性觀念和性行為的變化,未婚人群包括青少年人群對生殖健康服務(wù)也有需要。為了實現(xiàn)SDGs生殖健康目標,有必要對這一群體的人工流產(chǎn)狀況和避孕狀況進行研究。但因缺乏全國未婚人群人工流產(chǎn)和避孕的統(tǒng)計數(shù)據(jù),通過查閱過去對這類人群所做的研究的相關(guān)數(shù)據(jù)間接反映其流產(chǎn)和避孕的情況。2015年,一項對在全國東、中、西部地區(qū)的130余所高校的17 966名大學生的性與生殖健康調(diào)查報告顯示[15],有20.3%表示曾發(fā)生過性行為,其中11%曾有過或者使對方妊娠,10.1%有過人工流產(chǎn)經(jīng)歷。2012—2017年,一項歐盟資助的研究項目在中國30個省、區(qū)、市(除西藏地區(qū))抽樣調(diào)查了298家醫(yī)院共79 174名人工流產(chǎn)婦女[16],年齡為(28.7±6.2)歲,1/3為未婚。另外各地區(qū)的若干小樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生人工流產(chǎn)的未婚女性中重復人工流產(chǎn)(人工流產(chǎn)≥2次)所占比例為38%~50%[17-19]。

    未婚人群中發(fā)生性行為時使用避孕措施的情況不容樂觀。一項對全國15~24歲的22 288名未婚青少年的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),青少年整體缺乏全面的生殖健康知識,22.4%的青少年有過性經(jīng)歷,首次和最近一次性行為中,未采取任何避孕措施的比例分別為51.2%和21.4%[20]。若干對到醫(yī)療機構(gòu)尋求人工流產(chǎn)的未婚女性的研究顯示,人工流產(chǎn)原因中有52%~59%是避孕失敗,另有30%~48%是由于未采取避孕措施[21-23]。由此可見,未婚而有性行為的人群采用避孕措施比例低。

    3 討論

    3.1 我國人工流產(chǎn)率偏高的原因

    2005—2017年,中國人工流產(chǎn)率處于較高水平,并且從2013—2016年呈上升趨勢,可能與育齡婦女接受的計劃生育服務(wù)質(zhì)量不高,以及未婚人群的避孕需求未得到滿足有關(guān)。國家針對育齡夫妻實行避孕節(jié)育知情選擇,避孕節(jié)育質(zhì)量很大程度依賴于使用者正確選擇和使用避孕措施以及服務(wù)提供者的建議、指導能力,“未知情選擇”和“部分知情選擇”造成避孕失敗的比例高,從而導致人工流產(chǎn)增多[24]。也可能與已婚育齡婦女使用長效避孕措施比例下降有關(guān):我國已婚育齡婦女使用長效避孕措施的構(gòu)成比從2010年的89.76%下降到2016年的82.66%,避孕套的使用構(gòu)成比由11.29%上升到16.10%[25],由于使用短效避孕措施已婚育齡婦女不能堅持和正確使用,使得非意愿妊娠增加。

    此外,由于中國現(xiàn)有的免費計劃生育服務(wù)目標人群是已婚育齡婦女,向未婚婦女提供免費計劃生育服務(wù)還存在盲區(qū)[16],未婚人群獲得服務(wù)的可及性差。而隨著人們對婚前性行為態(tài)度的寬容,未婚人群包括青少年人群發(fā)生婚前性行為的比例不斷增加,但這部分人群接受性教育不足[26],性與生殖健康知識匱乏,缺少解決各種相關(guān)問題的能力;未婚性活躍人群對性與生殖健康知識和計劃生育服務(wù)需求得不到滿足,當發(fā)生意外妊娠迫于生活壓力和社會輿論,大部分選擇人工流產(chǎn)作為補救措施,導致人工流產(chǎn)中未婚人群所占比例較大。

    3.2 我國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率下降的原因

    從全球來看,2008—2015年報告15~49歲婦女使用一種現(xiàn)代避孕方法的比例稍有升高或原地踏步,在非洲從23.6%上升至28.5%,在亞洲從60.9%略升至61.8%,在拉丁美洲和加勒比地區(qū)穩(wěn)定在66.7%[27],中國2009—2017年已婚育齡婦女平均避孕現(xiàn)用率為86.46%,遠遠高于非洲水平,在亞洲屬于較高水平。近年來我國已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率呈下降趨勢,且2015年以來下降速度最快,可能與我國的生育政策變化有關(guān),導致已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率的下降。生育政策的放寬也導致使用長效避孕措施的比例下降。例如,取出節(jié)育器的例數(shù)由2013年的2 792 446例增加到2016年的4 728 595例[12],增加了0.7倍。而有研究顯示,2013年國務(wù)院機構(gòu)改革將衛(wèi)生和人口計劃生育部門合并,存在計劃生育服務(wù)職能趨于弱化[28],隨著兩孩生育政策的實施,計劃生育服務(wù)的提供進一步被削弱[29],導致已婚育齡婦女避孕現(xiàn)用率不斷下降。

    3.3 實現(xiàn)SDGs和《國別方案》的生殖健康目標關(guān)鍵

    SDGs指出,到2030年確保普及性健康和生殖健康保健服務(wù),包括計劃生育、信息獲取和教育;確保普遍享有性和生殖健康以及生殖權(quán)利?!秶鴦e方案》也相應(yīng)提出,為城鄉(xiāng)居民免費提供避孕節(jié)育等信息,為育齡人群提供避孕藥具等服務(wù),開展針對青少年、育齡婦女等重點群體的性健康相關(guān)教育;提高婦女生殖健康服務(wù)水平,保障婦女享有計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

    人工流產(chǎn)指標和避孕現(xiàn)用率是衡量育齡婦女獲得性與生殖健康服務(wù)的指標之一,人工流產(chǎn)指標處于較高水平且近年呈上升趨勢,未婚但性活躍的人群對生殖健康知識和避孕節(jié)育服務(wù)的需求得不到滿足,青少年缺乏全面的性教育等現(xiàn)狀與SDGs目標和《國別方案》所提出的“確保普及性和生殖健康保健服務(wù)”和“開展針對青少年、育齡婦女等重點群體的性健康、性道德、性安全宣傳、教育和干預(yù)”的目標相差甚遠。因此,在我國實現(xiàn)生殖健康目標的關(guān)鍵是向有需求的人群提供優(yōu)質(zhì)計劃生育服務(wù),向青少年人群開展全面的性教育。

    4 建議

    4.1 在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中加強避孕節(jié)育服務(wù)提供

    計劃生育服務(wù)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分,利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)可以向有需求的廣大育齡人群提供免費的避孕節(jié)育服務(wù)。2017年8月原國家衛(wèi)計委將人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準從50元提高至55元,增加的費用部分用于統(tǒng)籌安排免費提供避孕藥具[30],這為加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的避孕節(jié)育服務(wù)提供了一定的經(jīng)費保障。

    4.2 未婚人群享有同等生殖健康服務(wù),對青少年開展全面性教育

    未婚人群特別是青少年由于隱私、經(jīng)濟和時間等原因往往不會自主到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)尋求生殖健康服務(wù),她們的生殖保健需求未得到滿足。衛(wèi)生部門應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念,向未婚人群提供與已婚人群同等的生殖健康服務(wù),滿足其避孕需求。同時,應(yīng)該開展針對青少年的包括性別平等和權(quán)益內(nèi)容的全面性教育,全面的性教育能產(chǎn)生一系列與性相關(guān)的積極作用,如避孕藥具的使用、結(jié)婚年齡、出生數(shù)量和衛(wèi)生服務(wù)的使用[31],以使青少年人群能有效、積極地應(yīng)對與性相關(guān)的事項,減少非意愿妊娠和其他不良后果,減少人工流產(chǎn)率。

    4.3 提高避孕節(jié)育服務(wù)質(zhì)量,降低人工流產(chǎn)率

    為了進一步降低人工流產(chǎn)率,應(yīng)提高避孕服務(wù)的質(zhì)量,提高避孕措施有效率。計劃生育和衛(wèi)生機構(gòu)合并后,避孕節(jié)育服務(wù)由衛(wèi)生部門提供。衛(wèi)生部門應(yīng)該采取措施堅持向有避孕需求的育齡人群提供避孕節(jié)育服務(wù)并不斷提高服務(wù)質(zhì)量。避孕節(jié)育服務(wù)提供者需要不斷加強學習,提高專業(yè)技術(shù)能力,積極參與醫(yī)院、社區(qū)、學校等多部門協(xié)助的健康教育宣傳,向有避孕需求的育齡人群宣傳并提供正確的避孕方法,推薦和提供適合服務(wù)對象個體的高效避孕藥具,降低人工流產(chǎn)率。

    4.4 落實人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范,減少人工流產(chǎn)重復率

    2018年8月國家衛(wèi)健委頒布了《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范(2018版)》[32]。提供人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該認真落實這一規(guī)范。充分利用避孕失敗或未避孕到醫(yī)療機構(gòu)尋求服務(wù)以及接受人工流產(chǎn)術(shù)后,宣傳人工流產(chǎn)后避孕知識、避孕方法和人工流產(chǎn)危害等知識,即時落實避孕措施,減少人工流產(chǎn)重復率。同時,繼續(xù)積極推動流產(chǎn)后關(guān)愛項目的開展,確保普及性和生殖健康保健服務(wù),實現(xiàn)SDGs和《國別方案》中的生殖健康目標,提高婦女生殖健康水平。

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