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    新生兒健康管理的循證建議

    2019-07-29 08:51:10任樹華李茂軍陳昌輝
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒保健

    賀 錚,任樹華,趙 燕,駱 娟,李茂軍,陳昌輝△

    (1.成都市錦江區(qū)婦幼保健院金卡醫(yī)院·四川錦欣婦女兒童醫(yī)院,四川 成都 610066;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

    在新生兒死亡病例中,有1/4~1/2發(fā)生在生后24 h之內(nèi)。如果在分娩過程中和生后采取有效措施進(jìn)行干預(yù),則有可能避免2/3的死亡病例發(fā)生。最近《WHO關(guān)于新生兒健康的建議》已經(jīng)更新[1]。目的是為WHO員工、決策人員、規(guī)劃管理人員和衛(wèi)生專業(yè)人員,以文檔的形式提供新生兒健康管理的循證建議。循證建議回答了以下問題:新生兒和2個(gè)月以下的嬰兒應(yīng)該接受哪些健康干預(yù)措施,他/她應(yīng)該什么時(shí)候接受干預(yù)措施,母親/看護(hù)人員應(yīng)該保持(或不應(yīng)該保持)哪些健康行為。WHO根據(jù)指南開發(fā)的最高國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),遵循透明度和最小偏倚的主要原則,制訂指南并記錄在指南開發(fā)手冊(cè)中[2]。文檔的正式出版物包含證據(jù)的質(zhì)量和推薦的強(qiáng)度(標(biāo)注在每項(xiàng)建議之后)以及資料的來(lái)源(省略)。在各項(xiàng)推薦中,I表示強(qiáng)烈推薦,Ⅱ表示中等推薦,Ⅲ表示微弱推薦,Ⅳ表示有條件的推薦;A為高質(zhì)量的證據(jù),B為中等質(zhì)量的證據(jù),C為低質(zhì)量的證據(jù),D為非常低質(zhì)量的證據(jù),E為質(zhì)量不分級(jí)的證據(jù),F(xiàn)為缺乏發(fā)表證據(jù)時(shí)指南開發(fā)團(tuán)隊(duì)的共識(shí);不符合上述原則,則用原文描述。為方便國(guó)內(nèi)同行借鑒和參考,現(xiàn)將原文內(nèi)容進(jìn)行整理和介紹。

    1 新生兒生后即刻護(hù)理與復(fù)蘇

    1.1 羊水或胎糞吸引

    1.1.1有自主呼吸的新生兒無(wú)需吸引 ①新生兒經(jīng)清潔羊水娩出已有自主呼吸,不應(yīng)該通過口鼻吸引 (ⅠA)。②新生兒經(jīng)胎糞污染的羊水娩出已有自主呼吸,不推薦通過口鼻吸引胎糞(ⅢE~F)。③新生兒經(jīng)胎糞娩出胎頭時(shí),不推薦通過口鼻吸引胎糞(ⅠC)。④新生兒經(jīng)胎糞娩出已有自主呼吸,不應(yīng)該通過氣管吸引胎糞(ⅠB~C)。

    1.1.2無(wú)自主呼吸的新生兒需要吸引 ①新生兒經(jīng)清潔羊水娩出,擦干全身并摩擦背部2~3次后仍無(wú)自主呼吸,啟動(dòng)正壓通氣之前,不應(yīng)該常規(guī)通過口鼻吸引。僅在鼻和口腔充滿分泌物時(shí)才實(shí)施吸引。(ⅢF)。②新生兒擦干全身以后仍無(wú)自主呼吸,應(yīng)該摩擦背部2~3次刺激誘導(dǎo)呼吸,再結(jié)扎臍帶和啟動(dòng)正壓通氣(ⅢE~F)。③新生兒經(jīng)胎糞污染的羊水娩出后無(wú)自主呼吸,應(yīng)該通過氣管吸引胎糞,再啟動(dòng)正壓通氣(在有可能插管的情況下)(ⅢD)。④新生兒經(jīng)胎糞污染的羊水娩出后無(wú)自主呼吸,應(yīng)該通過口鼻吸引胎糞,再啟動(dòng)正壓通氣(ⅢF)。

    1.2 正壓通氣①新生兒擦干全身并刺激后仍無(wú)自主呼吸,應(yīng)該在生后1 min內(nèi)啟動(dòng)正壓通氣(ⅠD)。②足月兒或早產(chǎn)兒(胎齡>32周)需要正壓通氣時(shí),應(yīng)該使用空氣啟動(dòng)通氣(ⅠB)。③應(yīng)該使用自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊和面罩為新生兒提供正壓通氣(ⅢD)。④應(yīng)該使用面罩啟動(dòng)正壓通氣(缺乏鼻插管的經(jīng)驗(yàn)時(shí),基于有限的可用性)(ⅠC)。⑤新生兒開始正壓通氣后,應(yīng)該根據(jù)通氣60 s以后測(cè)定的心率和可見的胸部運(yùn)動(dòng),評(píng)估通氣是否適當(dāng)(ⅠD)。⑥新生兒生后1 min內(nèi)無(wú)自主呼吸,應(yīng)該優(yōu)先給予適當(dāng)?shù)耐?,而不是胸部按?ⅠC)。

    1.3 停止復(fù)蘇①新生兒有效通氣10 min以后仍沒有檢測(cè)到心率,應(yīng)該停止復(fù)蘇(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(ⅢD)。②新生兒復(fù)蘇20 min以后、持續(xù)心率<60次/min、沒有自主呼吸,應(yīng)該停止復(fù)蘇(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(ⅢD)。

    1.4 復(fù)蘇后護(hù)理在資源充足的三級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房之外,不應(yīng)該實(shí)施頭部或全身低溫療法。因?yàn)樵谫Y源匱乏的環(huán)境中,這種治療有可能導(dǎo)致?lián)p傷(ⅠB)。

    1.5 臍帶結(jié)扎①推薦所有新生兒晚結(jié)扎臍帶(出生1~3 min以后結(jié)扎),并同步啟動(dòng)基礎(chǔ)護(hù)理(ⅠB)。②不推薦生后早結(jié)扎臍帶(<1 min),除非新生兒有窒息需立即復(fù)蘇(ⅠB)。③足月兒或早產(chǎn)兒無(wú)需正壓通氣時(shí),應(yīng)該在娩出1 min以后才結(jié)扎臍帶(ⅠA~B)。④新生兒需要正壓通氣時(shí),應(yīng)該結(jié)扎并剪斷臍帶,實(shí)施有效通氣(ⅢF)。

    1.6 新生兒保暖應(yīng)該推遲到出生24 h后才給新生兒洗澡。由于文化差異的影響,如果做不到這一點(diǎn),至少應(yīng)該推遲6 h洗澡。推薦衣物穿著適當(dāng),適合環(huán)境溫度,衣物應(yīng)該比成人厚1~2層并帶頂帽子。不應(yīng)該將母親和新生兒分開,應(yīng)該每天24 h留在同一個(gè)房間里(強(qiáng)勁的態(tài)勢(shì)推薦,F(xiàn))。

    1.7 生后第1小時(shí)的肌膚接觸應(yīng)該讓無(wú)并發(fā)癥的新生兒在生后第1 h內(nèi)與其母親進(jìn)行肌膚接觸,以防止體溫過低并促進(jìn)母乳喂養(yǎng)(ⅠC)。

    1.8 純母乳喂養(yǎng)從出生到6月齡的時(shí)候,都應(yīng)該用純母乳喂養(yǎng)。在每次產(chǎn)后接觸時(shí),應(yīng)該向母親建議并為支持純母乳喂養(yǎng)提供幫助[ⅠB(適合新生兒);6個(gè)月時(shí)根據(jù)WHO以往的推薦和更新的Cochrane綜述]。

    1.9 維生素K預(yù)防①所有新生兒生后應(yīng)該給予維生素K 1 mg,肌內(nèi)注射(IM)(在第1 h內(nèi),應(yīng)該讓新生兒與母親肌膚接觸并開始母乳喂養(yǎng))(ⅠB)。②需要手術(shù)、有產(chǎn)傷的患兒和已在宮內(nèi)暴露于母體內(nèi)干擾維生素K代謝的藥物中的新生兒,出血的風(fēng)險(xiǎn)特別高,必須給予維生素K(1 mg,IM)(ⅠB)。

    2 產(chǎn)后護(hù)理

    2.1 從衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)出院的時(shí)間在保健機(jī)構(gòu)經(jīng)陰道分娩后無(wú)并發(fā)癥的母親和新生兒,都應(yīng)該留在保健機(jī)構(gòu)接受至少24 h護(hù)理(ⅢC)。

    2.2 產(chǎn)后聯(lián)系的時(shí)間和次數(shù)如果在保健機(jī)構(gòu)分娩,在生后最初24 h至出院前,母親和新生兒應(yīng)該接受產(chǎn)后護(hù)理。如果在家里分娩,在生后24 h內(nèi)應(yīng)該盡早開始產(chǎn)后聯(lián)系。推薦在生后3d(48~72 h)、7~14d之間和6周,所有的母親和新生兒至少再加3次產(chǎn)后聯(lián)系[ⅠB(適合新生兒);C(適合產(chǎn)婦)]。

    2.3 生后第1周的家訪推薦在生后第1周到家庭訪視母親和新生兒的護(hù)理。[ⅠB(適合新生兒);C(適合產(chǎn)婦)]。

    2.4 評(píng)估新生兒在每次產(chǎn)后護(hù)理聯(lián)系期間,應(yīng)該評(píng)估下列跡象;如果有這些跡象,就應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估新生兒:①停止進(jìn)食;②驚厥史;③呼吸急促;④明顯的三凹征;⑤無(wú)自主運(yùn)動(dòng);⑥溫度>37.5 ℃;⑦溫度<35.5 ℃;⑧生后24 h內(nèi)發(fā)生的黃疸,或任何年齡手掌和腳底出現(xiàn)黃疸。如果產(chǎn)后護(hù)理訪視發(fā)現(xiàn)上述任何危險(xiǎn)跡象,則應(yīng)該鼓勵(lì)家庭及時(shí)尋求保健護(hù)理(ⅠC)。

    2.5 臍部及其他護(hù)理在新生兒死亡率高(新生兒死亡率>30/1000)的環(huán)境中,推薦在生后第1周每天用4%的洗必泰溶液,清洗在家中分娩的新生兒臍帶根部。在保健機(jī)構(gòu)分娩和在新生兒死亡率低的環(huán)境中在家中娩出的新生兒,推薦清潔、干燥的臍部護(hù)理。據(jù)認(rèn)為,在這些情況下使用洗必泰溶液,僅是替代傳統(tǒng)的某些有害物質(zhì)涂抹臍帶根部(強(qiáng)勁的態(tài)勢(shì)推薦,B)。應(yīng)該鼓勵(lì)相互交流和玩耍。生后應(yīng)該立即鑒別早產(chǎn)和低出生體重兒(LBWI),并且應(yīng)該按現(xiàn)有的WHO指南提供特殊護(hù)理。

    2.6 新生兒維生素A補(bǔ)充目前,不推薦將補(bǔ)充維生素A(即生后28d內(nèi)補(bǔ)充)作為減少嬰兒發(fā)病率和死亡率的公共健康干預(yù)措施(適合與死亡率有關(guān)的結(jié)果)(ⅠB)。

    3 新生兒免疫

    ①所有新生兒生后應(yīng)該盡早最好在24 h內(nèi)接受第1劑乙肝疫苗。在乙肝高發(fā)的區(qū)域,這是至關(guān)重要的,即使在中等和低度流行的區(qū)域也很重要(ⅠB)。②在所有脊髓灰質(zhì)炎流行、處在輸入傳播和隨后擴(kuò)散的高風(fēng)險(xiǎn)之中的國(guó)家,推薦口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗,包括出生劑量(稱為零劑量,因不計(jì)入主系列)。應(yīng)該在出生時(shí)或出生后盡早給予出生劑量(ⅠA)。③在結(jié)核病高度流行或有暴露在肺結(jié)核高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中,應(yīng)該給所有新生兒注射單劑卡介苗(ⅠA)。

    4 新生兒和2個(gè)月以下的嬰兒疾病的管理

    4.1 疑似新生兒膿毒癥的管理

    4.1.1預(yù)防膿毒癥使用的抗菌藥物 應(yīng)該預(yù)防性使用抗菌藥物氨芐青霉素[IM或靜脈注射(IV)]和慶大霉素,治療伴有感染危險(xiǎn)因素(例如產(chǎn)前胎膜早破>18 h,母親產(chǎn)前或分娩期間發(fā)熱>38 oC,羊水惡臭味或膿性)的新生兒至少2d。2d以后應(yīng)該重新評(píng)估,僅在有膿毒癥的跡象或血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)才繼續(xù)治療(ⅢD)。

    4.1.2疑似新生兒膿毒癥的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 ①應(yīng)該使用氨芐青霉素(或青霉素)和慶大霉素作為一線抗菌藥物,治療伴有膿毒癥跡象的患兒至少10d(ⅠC)。②如果膿毒癥患兒有感染葡萄球菌的風(fēng)險(xiǎn)(例如除了膿毒癥的跡象外,還有廣泛的皮膚膿皰、膿腫或臍炎),就應(yīng)該用鄰氯青霉素、慶大霉素替代青霉素、慶大霉素治療(ⅠE)。③在使用抗菌藥物前,應(yīng)該盡可能獲得血培養(yǎng)。如果患兒用藥2~3d后病情無(wú)改善,就應(yīng)該改換抗菌藥物治療或?qū)⒒純恨D(zhuǎn)診做進(jìn)一步處理(ⅠE)。

    4.1.3當(dāng)不能轉(zhuǎn)診時(shí),應(yīng)該將患兒按照可能有嚴(yán)重的細(xì)菌感染處理 ①社區(qū)保健人員和產(chǎn)后護(hù)理的家訪:家訪作為產(chǎn)后護(hù)理的一部分,社區(qū)保健人員應(yīng)該就如何識(shí)別危險(xiǎn)征象、評(píng)估嬰兒患病的危險(xiǎn)跡象和促進(jìn)尋求適宜保健,為家庭提供咨詢(ⅠB)。②伴有呼吸增快作為疾病唯一跡象的0~6d新生兒:這類患兒應(yīng)該送住醫(yī)院。如果家庭不接受或不能獲得轉(zhuǎn)診護(hù)理,應(yīng)該由訓(xùn)練有素的社區(qū)保健人員采用阿莫西林治療,50 mg/kg,Bid,口服,連用7d(ⅠC)。③伴有呼吸增快作為疾病唯一跡象的7~59d嬰兒:這類患兒不需要轉(zhuǎn)診,應(yīng)該由訓(xùn)練有素的社區(qū)保健人員采用阿莫西林治療,50 mg/kg,Bid,口服,連用7d(ⅠC)。④伴有臨床嚴(yán)重感染的0~59d嬰兒:如果這類患兒的家庭不接受或不能獲得轉(zhuǎn)診護(hù)理,應(yīng)該由訓(xùn)練有素的社區(qū)保健人員選擇下列方案之一在門診治療:a.慶大霉素5~7.5 mg/kg(LBWI 3~4 mg/kg),Qd,IM,連用7d,并用阿莫西林50 mg/kg,Bid,口服,連用7d。密切隨訪是必要的(ⅠB)。b.慶大霉素5~7.5 mg/kg(LBWI 3~4 mg/kg),Qd,IM,連用2d,并用阿莫西林50 mg/kg,Bid,口服,連用7d。必要時(shí)密切隨訪。必須在第4d仔細(xì)評(píng)估(ⅠC)。⑤伴有危重疾病0~59d的嬰兒:這類嚴(yán)重感染患兒在臨床治療期間發(fā)展為危重疾病,在實(shí)施轉(zhuǎn)診前的處理以后,應(yīng)該住院治療(ⅠD)。

    4.2 早產(chǎn)和LBWI的護(hù)理

    4.2.1生后即刻體溫過低的預(yù)防 出生體重>1200 g、無(wú)并發(fā)癥且臨床狀態(tài)穩(wěn)定的LBWI在娩出并擦干全身以后,應(yīng)該立即與母親進(jìn)行肌膚接觸,以預(yù)防體溫過低(ⅢC)。

    4.2.2適合早產(chǎn)/LBWI袋鼠媽媽式護(hù)理和保暖護(hù)理 ①推薦在出生體重2000 g左右的新生兒常規(guī)采用袋鼠媽媽式護(hù)理;只要臨床狀態(tài)穩(wěn)定,就應(yīng)該在保健機(jī)構(gòu)開展袋鼠媽媽式護(hù)理(ⅠB)。②盡可能向出生體重2000 g左右的新生兒提供接近連續(xù)性袋鼠媽媽式護(hù)理(ⅠB)。③如果不能獲得連續(xù)性袋鼠媽媽式護(hù)理,推薦間斷性袋鼠媽媽式護(hù)理,而不是將傳統(tǒng)的護(hù)理用于出生體重2000克左右的新生兒(ⅠB)。④如果不能為狀態(tài)不穩(wěn)定、出生體重2000 g左右的新生兒,或狀態(tài)穩(wěn)定、體重<2000 g的新生兒提供袋鼠媽媽式護(hù)理,應(yīng)該在輻射保暖或孵化箱中,在中性溫度環(huán)境中護(hù)理(ⅠD)。⑤沒有足夠的證據(jù)能夠證實(shí)生后即刻用塑料袋/保鮮膜包裹能為早產(chǎn)兒提供保暖護(hù)理的有效性。然而,在狀態(tài)穩(wěn)定并已將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)移到專門的新生兒護(hù)理病房期間,可用塑料袋/保鮮膜包裹作為防止體溫過低的一種選擇(ⅣC)。

    4.2.3早產(chǎn)兒的氧氣療法和濃度 ①推薦胎齡≤32周早產(chǎn)兒通氣期間用30%的氧氣或空氣,而不是用100%的氧氣治療(ⅠD)。②接受30%的氧氣或空氣30 s以上,如果心率仍<60次/min,才逐步提高用氧濃度(ⅠD)。

    4.2.4用于新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的持續(xù)正壓通氣 ①推薦持續(xù)正壓通氣治療早產(chǎn)兒RDS(ⅠC)。②只要診斷明確,就應(yīng)該盡早開始持續(xù)正壓通氣(ⅠD)。

    4.2.5給予新生兒RDS的肺表面活性物質(zhì)(PS) ①推薦用PS治療已經(jīng)插管和通氣的新生兒RDS(僅適合能夠?qū)嵤┎骞?、呼吸機(jī)護(hù)理、血?dú)夥治?、新生兒護(hù)理和監(jiān)護(hù)的社區(qū)保健機(jī)構(gòu))(ⅣB)。②動(dòng)物來(lái)源的或包含合成蛋白的PS都可用于已行通氣的早產(chǎn)兒RDS(僅適合能夠?qū)嵤┎骞?、呼吸機(jī)護(hù)理、血?dú)夥治?、新生兒護(hù)理和監(jiān)護(hù)的社區(qū)保健機(jī)構(gòu))(ⅣB)。③不推薦給沒有出現(xiàn)RDS征象的早產(chǎn)兒使用PS(預(yù)防性給藥)(ⅠC)。④已經(jīng)插管的早產(chǎn)兒RDS應(yīng)該盡早給予PS(生后2 h內(nèi)),而不是等待癥狀惡化到需要搶救時(shí)才用(僅適合能夠?qū)嵤┎骞?、呼吸機(jī)護(hù)理、血?dú)夥治?、新生兒護(hù)理和監(jiān)護(hù)的社區(qū)保健機(jī)構(gòu))(ⅣC)。

    4.3 LBWI的喂養(yǎng)①應(yīng)該使用母乳喂養(yǎng)LBWI/極低出生體重兒(VLBWI)(ⅠB)。②如果LBWI/VLBWI不能用母乳喂養(yǎng),就應(yīng)該使用捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)(與能獲得或建立安全并負(fù)擔(dān)得起母乳庫(kù)設(shè)施的環(huán)境有關(guān))(強(qiáng)勁的態(tài)勢(shì)推薦,A)。③如果LBWI/VLBWI不能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng),就應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒配方奶喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,C)。④如果LBWI不能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng),盡管已用標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒配方奶給予足夠喂養(yǎng),但體重仍沒有增加,就應(yīng)該給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,C)。⑤從出院到6個(gè)月,如果LBWI/VLBWI不能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng),就應(yīng)該給予標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒配方奶喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,C)。⑥如果LBWI能夠用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng),就不需要添加以牛奶為基礎(chǔ)的人乳強(qiáng)化劑。盡管已給予足夠的母乳喂養(yǎng),如果LBWI的體重仍沒有增加,就應(yīng)該給予人乳強(qiáng)化劑,最好是母乳強(qiáng)化劑(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,C)。⑦LBWI應(yīng)該補(bǔ)充維生素D,每天劑量范圍400IU~1000IU,直到生后6個(gè)月(ⅢD)。⑧在生后最初幾個(gè)月,如果LBWI能夠用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng),就應(yīng)該每天補(bǔ)充鈣制劑[120~140 mg/(kg.d)]和磷制劑[60~90 mg/(kg.d)](ⅢC)。⑨從第2周開始至6月齡,如果LBWI能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng),就應(yīng)該每天補(bǔ)充鐵制劑[2~4 mg/(kg.d)](ⅢC)。⑩不推薦能夠用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)的LBWI每天口服補(bǔ)充維生素A,因?yàn)槟壳皼]有足夠的證據(jù)支持這一推薦的好處(ⅢC)。不推薦能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)的LBWI常規(guī)補(bǔ)充鋅,因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)支持這一推薦的好處(ⅢC)。從生后第1d開始,LBWI應(yīng)該進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng),喂養(yǎng)量10 ml/(kg.d),剩下的液體通過靜脈補(bǔ)充(與資源有限不能獲得全靜脈營(yíng)養(yǎng)的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,C~D)。應(yīng)該使用純母乳喂養(yǎng)LBWI,直到生后6個(gè)月(ⅠD)。如果LBWI可選擇口服喂養(yǎng),就應(yīng)該使用杯子(或帶有喙的杯子)或勺子喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,B)。如果VLBWI需要胃管喂養(yǎng),就應(yīng)該給予間歇性彈丸式食物喂養(yǎng)(ⅢC)。如果VLBWI需要胃管喂養(yǎng),可經(jīng)口或經(jīng)鼻途徑放置胃管,依據(jù)保健人員的偏好而定(ⅢD)。如果LBWI可完全或部分選擇口服喂養(yǎng),就應(yīng)該依據(jù)其提示饑餓的信號(hào)喂養(yǎng),除非從上次喂養(yǎng)開始超過3 h仍在睡覺(與具備足夠保健人員的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦,B)。如果VLBWI能選擇口服或胃管喂養(yǎng),喂養(yǎng)量可按30 ml/(kg.d)增加,并仔細(xì)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)耐受情況(ⅢA)。

    4.4 HIV感染的母親分娩的新生兒的護(hù)理

    4.4.1HIV的診斷 ①病毒學(xué)檢測(cè)的時(shí)間:可將出生時(shí)核酸檢測(cè)(NAT)增加到現(xiàn)有的早期診斷(EID)方法中,以便確定暴露于HIV的嬰兒是否為HIV感染(ⅣC)。②診斷嬰兒和兒童HIV感染的保健技術(shù)要點(diǎn):a.NAT技術(shù)在保健技術(shù)要點(diǎn)中的應(yīng)用已得到開發(fā)和驗(yàn)證,可用于早期嬰兒HIV檢測(cè)(ⅣC)。b.可用HIV血清學(xué)快速檢測(cè)法評(píng)估4個(gè)月以下暴露于HIV的嬰兒。應(yīng)該檢測(cè)母親HIV血清學(xué),確定4~18月齡嬰兒和兒童的HIV暴露狀態(tài)(ⅣC)。c.在9個(gè)月時(shí)可用HIV血清學(xué)速測(cè)法,排除暴露于HIV但無(wú)癥狀的嬰兒的HIV感染(ⅣC)。d.在年齡超過18個(gè)月的兒童,按照所在國(guó)家的檢測(cè)策略,可用HIV血清學(xué)速測(cè)法診斷HIV感染(ⅠB)。

    4.4.2嬰兒的預(yù)防 ①HIV的母親所分娩的嬰兒處在獲得HIV2的危險(xiǎn)之中。在生后最初6周,無(wú)論他們是用母乳還是奶粉喂養(yǎng),都應(yīng)該接受齊多夫定(AZT,Bid)和奈韋拉平(NVP,Qd)雙重預(yù)防(ⅠB)。②如果母乳喂養(yǎng)兒處在感染HIV風(fēng)險(xiǎn)中(包括在產(chǎn)后期間首次發(fā)現(xiàn)暴露于HIV),就應(yīng)該使用AZT(Bid)和NVP(Qd)或僅用NVP,額外增加6周,繼續(xù)嬰兒預(yù)防(共12周的嬰兒預(yù)防)(ⅣC)。

    4.4.3嬰兒的喂養(yǎng) ①攜帶HIV的母親母乳喂養(yǎng)的時(shí)間:如果攜帶HIV的母親正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且沒有臨床、免疫或病毒學(xué)失敗的證據(jù),那么母乳喂養(yǎng)的時(shí)間應(yīng)該持續(xù)多久? 攜帶HIV的母親應(yīng)該母乳喂養(yǎng)至少12個(gè)月,如果接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的依從性很好,可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至24個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間(類似于普通人群)。(見WHO關(guān)于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)措施優(yōu)化依從性的統(tǒng)一指南)。[ⅠC(12個(gè)月);D(24個(gè)月)]。指南開發(fā)組同意以下推薦意見:在提供衛(wèi)生服務(wù)和支持抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,包括堅(jiān)持輔導(dǎo)、促進(jìn)和支持?jǐn)y帶艾滋病毒的婦女進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的環(huán)境中,不應(yīng)該限制母乳喂養(yǎng)的時(shí)間?!耙迅腥玖薍IV的母親(嬰兒未感染HIV或未知感染的狀態(tài))在生后6個(gè)月應(yīng)該用純母乳喂養(yǎng)嬰兒,引入適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充喂養(yǎng)之后,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。”“僅在沒有母乳但可提供充足營(yíng)養(yǎng)和安全的飲食時(shí),才應(yīng)該停止母乳喂養(yǎng)。”②在國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)促進(jìn)和支持感染HIV的婦女母乳喂養(yǎng)并接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)的環(huán)境中:感染HIV的母親在生后6個(gè)月,應(yīng)該用純母乳喂養(yǎng)未感染HIV或未知感染狀態(tài)的嬰兒(ⅠA)。③在國(guó)家促進(jìn)和支持感染HIV的婦女避免母乳喂養(yǎng)的環(huán)境中:在滿足下列特定條件時(shí),已感染HIV的母親應(yīng)該只給商品化嬰兒配方奶作為替代食物,喂養(yǎng)未感染HIV或未知感染狀態(tài)的嬰兒:a.在家庭層面和社區(qū),安全飲用水和衛(wèi)生設(shè)施有保證;b.能夠提供足夠的嬰兒配方奶,支持嬰兒的正常生長(zhǎng)和發(fā)育;c.能夠準(zhǔn)備充足清潔的嬰兒配方奶,保證是安全的且發(fā)生腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較低;d.在最初6個(gè)月能夠給予專用的嬰兒配方奶;e.家庭支持這種做法;f.能夠獲得全面的兒童健康服務(wù)(ⅠC)。

    4.5 其他嚴(yán)重情況的管理

    4.5.1新生兒驚厥 ①臨床有明顯的驚厥,持續(xù)>3 min或是短暫連續(xù)發(fā)作,就應(yīng)該給予治療(ⅠE)。②在能做腦電圖的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu),所有放電性驚厥即使臨床沒有明顯的驚厥,也應(yīng)該進(jìn)行治療(強(qiáng)烈的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。③在所有發(fā)生的驚厥中,應(yīng)該排除低血糖癥。如果抗癲癇藥物之前存在低血糖癥,應(yīng)該考慮治療(ⅠE)。④如果不能測(cè)量葡萄糖,可用葡萄糖經(jīng)驗(yàn)性治療(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。⑤如果有提示膿毒癥或腦膜炎的臨床癥狀,應(yīng)該通過腰椎穿刺排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;如果存在感染,就應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?ⅠE)。⑥如果有膿毒癥或腦膜炎的臨床癥狀,但不能實(shí)施腰椎穿刺,可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。⑦在所有發(fā)生的驚厥中,應(yīng)該檢測(cè)血清鈣(如果有設(shè)備可用);如果存在低鈣血癥,就應(yīng)該進(jìn)行治療(強(qiáng)烈的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。⑧如果沒有低血糖癥、腦膜炎、低鈣血癥或其他明顯的潛在病因(如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血和腦梗塞),在專門治療中心給予抗癲癇藥物之前,應(yīng)該使用吡哆醇治療(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。⑨應(yīng)該將苯巴比妥作為治療新生兒驚厥的一線藥物;在各種環(huán)境下都應(yīng)該隨時(shí)可以得到苯巴比妥(ⅠD)。⑩盡管給予最大耐受劑量的苯巴比妥,但新生兒仍有驚厥,可將咪達(dá)唑侖或利多卡因作為控制驚厥的二線藥物使用(使用利多卡因需要心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備)(ⅢD)。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查和/或腦電圖正常的新生兒,如果驚厥被控制的時(shí)間>72 h,則可停止抗癲癇藥物治療;在復(fù)發(fā)的驚厥病例,應(yīng)該重新制定藥物治療方案(ⅢD)。通過單一抗癲癇藥物能夠控制的驚厥不需逐漸減量,可以突然停藥(ⅢE)。需用多個(gè)抗癲癇藥物才能控制的驚厥可以逐個(gè)停藥,其中苯巴比妥最后撤藥(ⅢE)。在臨床沒有驚厥時(shí),不需預(yù)防性使用苯巴比妥治療缺氧缺血性腦病(ⅠB)。在有檢測(cè)設(shè)備的地方,新生兒期所有臨床發(fā)生的驚厥都應(yīng)該經(jīng)腦電圖證實(shí)(強(qiáng)烈的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。不應(yīng)該僅僅為了確定臨床驚厥的病因而實(shí)施腦電圖檢查(ⅠE)。不應(yīng)該采用顱腦放射性檢查(超聲波、CT、MRI)確定有無(wú)臨床驚厥或評(píng)價(jià)抗癲癇藥物的療效(ⅠE)。放射性檢查可以作為綜合評(píng)價(jià)驚厥病因或確定驚厥預(yù)后的一部分(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦,E)。

    4.5.2新生兒黃疸 ①黃疸和血清膽紅素監(jiān)測(cè):應(yīng)該確保能常規(guī)監(jiān)測(cè)所有黃疸的發(fā)展變化和伴有高危因素新生兒的血清膽紅素水平:a.第1d出現(xiàn)黃疸的所有新生兒;b.第2d出現(xiàn)黃疸的早產(chǎn)兒(<35周);c.所有年齡只要手掌和腳底出現(xiàn)黃疸(ⅠD)。②光療和換血的血清膽紅素臨界值:見表1,應(yīng)該按照下列血清膽紅素臨界值水平,對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒高膽紅素血癥進(jìn)行光療和換血治療(ⅢD)。③停止光療:只要血清膽紅素降到50 mmol/L或<光療閾值,就應(yīng)該停止光療(ⅢE)。

    表1 光療和換血的血清膽紅素臨界值

    4.5.3新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 疑似病例應(yīng)該使用氨芐青霉素(或青霉素)和慶大霉素作為一線抗菌藥物,IM或IV治療10d(ⅠC)。

    4.5.4先天性梅毒 ①有癥狀或高危兒:在確診為先天性梅毒的患兒或臨床正常的嬰兒,但母親患有梅毒未治療、梅毒治療不足(包括分娩30d內(nèi)的治療)或用非青霉素處理方案治療的梅毒,WHO-STI指南推薦使用水溶性芐青霉素或普魯卡因青霉素。劑量:a.水溶性芐青霉素100 000~150 000 U/(kg.d),IV,10~15d;b.普魯卡因青霉素50 000 U/(kg.d),Qd,IM,10~15d(ⅣD)。備注:如果配備有經(jīng)驗(yàn)的靜脈穿刺人員,可首選水溶性芐青霉素代替肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素。②無(wú)癥狀或低風(fēng)險(xiǎn)嬰兒:在臨床正常的嬰兒,母親患有梅毒經(jīng)過充分治療并沒有再感染的跡象,WHO-STI指南推薦密切監(jiān)護(hù)嬰兒(ⅣD)。備注:梅毒傳播到胎兒的的風(fēng)險(xiǎn)取決于諸多因素,包括非密螺旋體檢測(cè)母體的滴定度(例如RPR)、母體治療的時(shí)間和母體感染的階段,因此這個(gè)推薦是有條件的。如果能提供治療,芐星青霉素G 50 000 U/(kg.d),Qd,IM,是一個(gè)選項(xiàng)。

    4.6 新生兒眼炎

    4.6.1眼部感染的治療 ①WHO-STI指南推薦治療新生兒淋球菌結(jié)膜炎選用下列方案之一:a.頭孢曲松鈉50 mg/kg(最大150 mg),Qd,IM;b.卡那霉素25 mg/kg(最大75 mg),Qd,IM;c.大觀霉素25 mg/kg(最大75 mg),Qd,IM(ⅣD)。備注:由于治療具有很好的凈效益,實(shí)踐表明應(yīng)該治療新生兒淋球菌結(jié)膜炎。治療的選擇可能取決于不同環(huán)境中的藥物成本費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量和公平考慮。應(yīng)該監(jiān)測(cè)新生兒用藥的副作用。②WHO-STI指南推薦治療新生兒衣原體結(jié)膜炎的方案:阿奇霉素,20 mg/(kg·d),Qd,口服;3d以后用紅霉素50 mg/(kg·d),每天劑量分為4次,口服,共用14d(ⅠD)。備注:鑒于新生兒使用紅霉素存在幽門狹窄的潛在風(fēng)險(xiǎn),因此強(qiáng)烈推薦阿奇霉素。在某些環(huán)境中不能得到阿奇霉素混懸劑,因而可用紅霉素。應(yīng)該監(jiān)測(cè)使用這類藥物的副作用。

    4.6.2新生兒眼炎的預(yù)防 ①WHO-STI指南向所有新生兒推薦,眼局部用藥預(yù)防新生兒淋球菌和衣原體眼炎(ⅠC)。②WHO-STI指南推薦生后雙眼局部立即使用以下方案之一作為眼部預(yù)防:a.1%鹽酸四環(huán)素眼膏;b.0.5%紅霉素眼膏;c.2.5%聚維酮碘溶液(水性);d.1%硝酸銀溶液;e.1%氯霉素眼膏(ⅣC)。備注:推薦適用于預(yù)防新生兒衣原體和淋球菌眼炎。藥物的選擇取決于費(fèi)用和當(dāng)?shù)亓芮蚓腥緦?duì)紅霉素、四環(huán)素和氯霉素的耐藥性。采用局部治療并提供水性聚維酮碘溶液時(shí),應(yīng)該注意避免觸及眼部組織。不要使用含酒精的聚維酮碘溶液。

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