早期胃癌的外科手術與內鏡下黏膜剝離術的臨床療效比較

胡珊珊，李曉芳，周炳喜，丁 輝，李修嶺

(河南省人民醫(yī)院消化內科，河南 鄭州 450008)

早期胃癌(EGC)是黏膜或黏膜下層病變，無論病灶大小或是否伴有淋巴轉移[1]。醫(yī)學技術的進步推動了早期胃癌的檢出率及后續(xù)治療手段的提出，進而降低胃癌患者的死亡率。目前，臨床上常采用手術治療方案[2]。傳統(tǒng)的手術方案取得了一定的治療效果，但其術后創(chuàng)傷大、復發(fā)率及并發(fā)癥限制其臨床應用，并降低患者的恢復效果。隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下黏膜剝離術逐漸應用于臨床，且取得了良好的治療效果[3]。內鏡剝離術是在內鏡下直接從黏膜下層剝離黏膜，實現(xiàn)病變部位大部分完全剝離，但也會有出血、穿孔等不良反應發(fā)生。在患者的治療過程中常以血清中炎癥因子IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β的變化為評價標準[4]。為選出安全性高的治療方案，本研究比較了傳統(tǒng)手術治療和內鏡下黏膜剝離術的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2017年3月我院收治的100例早期胃癌患者，納入標準：患者均根據(jù)中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見[5]被確診為早期胃癌。病變程度不超過黏膜下層；患者均為粘膜內癌癥；均無腹腔淋巴轉移情況；病灶直徑≤23 mm。排除標準：哺乳期患者；合并精神疾病患者；合并其他重要器官病變的患者。按病例編號分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例，女23例，年齡48～65歲[(54.18±3.46)歲]，病灶直徑5～21 mm[(13.27±2.13) mm]；觀察組男29例，女21例，年齡47～65歲[(53.94±3.52)歲]，病灶直徑5～23 mm[(13.76±2.25)mm]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，該研究通過醫(yī)院倫理會研究批準。

1.2 治療方法手術前，所有患者禁食水，并用CT掃描，確定患者是否有淋巴結轉移情況。術前30 min，口服去黏液劑：二甲硅油散、鏈霉蛋白酶。均在氣管插管下實施全麻。對照組采用傳統(tǒng)手術治療：取腹正中切口，打開腹腔后探查腫瘤浸潤程度及周圍淋巴轉移情況。在距離腫瘤5 cm及幽門括約肌處分別行遠、近端切口。注意清掃淋巴結，然后行胃次全切除術，縫合胃殘余和腸管，檢查吻合口，止血操作，逐層關閉腹腔并包扎，結束手術。觀察組采用內鏡下黏膜剝離術：電凝標記病灶邊緣，注射甘油果糖和美藍抬高病灶。將透明帽套在內鏡前端，高頻圈套器安裝在透明帽內。負壓吸引將病變黏膜吸入透明帽套內，用圈套器切割。腫瘤邊緣預切除，從腫瘤邊緣開始形成環(huán)狀切口，然后剝離黏膜下層結締組織，鈍性剝離病變，然后采用電凝止血。術后全部患者24 h禁食，腹腔通氣后，流質飲食逐漸過渡為半流質、普食。常規(guī)進行抗感染、補液等。

1.3 療效評價標準記錄兩組患者的住院及手術時間、手術出血量，一年后復發(fā)率；患者血清炎癥因子水平：治療前及治療后，采集患者的空腹血5 ml，離心分離得血清備用，用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定患者血清中IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β含量。治療效果評價標準[6]：顯效，徹底除去病灶，臨床病癥消失；有效，病灶組織部分除去，臨床病癥部分消失；無效，病情進展或無變化?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，病灶切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療效果比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.851，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較觀察組患者血清炎癥因子IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥及一年復發(fā)率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及一年復發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥及一年復發(fā)率比較 [n(%)]

3 討論

早期胃癌是胃黏膜或黏膜下層發(fā)生病變，其早診斷早治療能夠達到治愈的目的[7，8]。臨床上，早期胃癌多以外科手術切除病灶，清掃淋巴為主要治療手段。近年來，隨著內鏡診療技術在消化內科疾病的的診斷手段演變?yōu)橹委熓侄?，讓早期胃癌在內鏡下治療成為可能，明顯改善患者預后[9]。外科手術是最早期的內鏡治療方式，主要應用于早期胃癌的治療中[10，11]。

內境下黏膜剝離術是內鏡下黏膜切除術的基礎上衍生的，能夠治療病灶直徑>20 mm病灶。內鏡下黏膜剝離術是在內鏡下用高頻電刀等器械，完整切除胃腸道病灶及病灶下方的黏膜組織，確保病理組織完整，為腫瘤浸潤深度、分化程度及預后情況提供判斷依據(jù)[12，13]。但該手術方案操作復雜，這就需要醫(yī)師具有嫻熟的治療技巧。手術操作的復雜就意味著手術時間更長，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術時間明顯多于對照組，與文獻報道一致[14]。手術過程會傷害患者的消化道黏膜，激活胃腸道組織炎癥反應的相關信號通路，分泌大量的炎癥因子進入血液循環(huán)中，引發(fā)多種炎癥反應。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的血清中炎癥因子均明顯低于對照組，說明內鏡下黏膜剝離術引起的炎癥發(fā)型較輕。

研究發(fā)現(xiàn)，采用內鏡下黏膜剝離術患者的病灶切除率明顯高于采用傳統(tǒng)手術患者，但明顯降低術中出血量明。內境下黏膜剝離術能夠一次性切除病變組織，避免因每次切割的不一致造成的殘留，另外，分次切割會導致病變中央位置及邊緣位置因混合液吸收的不同造成的凸起不足，容易導致日后的復發(fā)[15]。但該方案在內鏡的幫助下能夠清楚的觀察胃壁結構，定位準確，所以可以保證切除的準確率，有利于提高手術的準確率，提高治療效果。本文結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率及一年復發(fā)率明顯低于對照組。由于切除術的創(chuàng)傷大[16]，增大了恢復的難度，故并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高；其切除不徹底，并發(fā)癥的復發(fā)的概率較有所提高[17]。

綜上，內鏡下黏膜剝離術治療早期胃癌減少術中出血量，提高病灶切除率，降低術中并發(fā)癥及一年復發(fā)率。