不同時機(jī)高壓氧介入治療重型顱腦外傷的療效分析

秦曉洪，吳 薇，陳胡萍，曾憲容，，雷 艷，翟 培

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院高壓氧治療中心，四川 成都 610072；3.四川省八一康復(fù)中心高壓氧科，四川 成都 610000)

重型顱腦外傷是困擾全球神經(jīng)科及危急重癥科醫(yī)護(hù)人員的重大難題之一。據(jù)中國顱腦外傷相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，在中國，超過40家醫(yī)院中逾1萬多例急性顱腦外傷患者，其中，重型患者的病死率高于20%，重殘率甚至超過50%[1]。重型顱腦外傷患者在病程后期多遺留有認(rèn)知、行為及社交方面的功能障礙。高死亡率、致殘率及嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)是醫(yī)療界關(guān)注的重點(diǎn)，因此致力于減少死亡率及致殘率，減輕家庭、社會的負(fù)擔(dān)是臨床治療的最終目標(biāo)。雖然高壓氧已經(jīng)用于重型顱腦外傷的治療，但具體的介入治療時機(jī)在醫(yī)療界仍有爭議[2]。本文收集了2016年11月至2017年11月在四川省人民醫(yī)院和四川省八一康復(fù)中心住院治療的64例重型顱腦外傷患者，根據(jù)其采取的不同介入時間的高壓氧治療，為高壓氧治療重型顱腦外傷的最佳干預(yù)時間提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2017年11月四川省人民醫(yī)院及四川省八一康復(fù)中心收治的64例重型顱腦外傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱外傷史明確，符合顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診，且格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≦8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在肢體癱瘓和認(rèn)知功能受損；重要臟器功能嚴(yán)重受損或衰竭；入院后7天內(nèi)死亡；有高壓氧治療禁忌證[3]。根據(jù)起病后進(jìn)行高壓氧治療的時間分為早期治療組和晚期治療組。其中早期治療組33例，男20例，女13例，年齡為(32.42±20.43)歲。晚期治療組31例，男23例，女8例，年齡(35.68±16.46)歲。致傷原因：早期治療組高墜傷7例，車禍傷19例，摔傷2例，其他原因(包括刀砍傷、鐵錘擊打傷、槍傷)5例。晚期治療組高墜傷10例，車禍傷11例，摔傷5例，其他原因(包括刀砍傷、碎石砸傷)5例。兩組患者的性別、年齡、起病時的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、改良 Rankin 量表(mRS)評分、致傷原因進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法所有患者接受常規(guī)治療：如藥物治療，包括脫水降顱內(nèi)壓、促醒、改善循環(huán)及腦細(xì)胞代謝、抑酸護(hù)胃等對癥治療；康復(fù)治療，包括運(yùn)動治療、作業(yè)治療、理療；必要時手術(shù)等；①早期治療組：在傷后7～30天內(nèi)行高壓氧治療；②晚期治療組：在傷后31～60天內(nèi)行高壓氧治療。高壓氧治療方案：艙壓為2.0～2.2 ATA，升壓 20 min，穩(wěn)壓吸純氧30 min，休息5 min后再次穩(wěn)壓吸純氧30 min，減壓25 min。氣管切開患者使用直接吸氧，非氣管切開患者使用面罩吸氧。

1.3 評分方法由2位不參與納入分析的醫(yī)師分別對所有患者起病時、3月、6月格拉斯哥昏迷量表(GCS)[4]、改良Rankin量表(mRS)[5]及3月和6月Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)[6]進(jìn)行評分，取平均值。其中，根據(jù)mRS恢復(fù)情況分為2組：mRS評分≤2分為恢復(fù)良好；mRS評分>2分為恢復(fù)不好[7、8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料采取中位數(shù)及其四分位數(shù)間距M(P25，P75)表示，采用成組設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS、ZBI評分的比較兩組患者在起病時的GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在3月、6月時，兩組患者的GCS評分均較治療前改善(P<0.05)，且早期治療組的GCS評分均較晚期治療組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在6月時，兩組患者經(jīng)治療后ZBI評分均較治療3月有改善，早期治療組的ZBI評分均比晚期治療組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間GCS、ZBI評分比較(分)

a：與治療前比較，P<0.05；b：與3月比較，P<0.05

2.2 兩組恢復(fù)狀況比較兩組患者的mRS評分在起病時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將患者治療1月后，在治療后的3、6月，早期治療組恢復(fù)良好患者人數(shù)明顯多于晚期治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為13.28和30.59，P<0.001)。見表3。

表3 兩組恢復(fù)狀況比較 (n)

3 討論

重型顱腦外傷仍然是目前世界范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因之一，雖然目前院前護(hù)理、外科技術(shù)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房在不斷進(jìn)展，但重型顱腦外傷的傷亡人數(shù)仍然很高。除原發(fā)性損傷的影響外，重型顱腦外傷的繼發(fā)性病變引起的損傷更嚴(yán)重，如細(xì)胞內(nèi)鉀和鈣的積累[9]、神經(jīng)炎癥[10、11]、自由基損傷和興奮性[12]、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡[13]等都會增加局部損傷：如缺血、水腫和進(jìn)行性二次出血，隨之導(dǎo)致患者意識恢復(fù)時間延長，工作、生活各方面的能力下降，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)增加，從而增加社會負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外有多家醫(yī)院對重型顱腦外傷患者采取了高壓氧治療，也取得了部分成就[14，15]。

本研究通過回顧性分析不同時機(jī)高壓氧治療重型顱腦外傷患者的 GCS評分、 mRS評分，ZBI評分的變化來評估患者意識恢復(fù)、日常生活能力的改善及家庭、社會方面的照顧者負(fù)擔(dān)情況。GCS是臨床上用以評估顱腦外傷患者昏迷程度的重要指標(biāo)，昏迷時間的長短可直接反映腦組織損傷的嚴(yán)重程度。早期采用高壓氧治療，能有效促進(jìn)患者蘇醒，幫助其恢復(fù)意識，同時也為其他治療方法的介入創(chuàng)造了條件[3]。mRS主要是用于神經(jīng)功能恢復(fù)情況的評估，分為0～6分，7個等級，分?jǐn)?shù)越低，表示恢復(fù)越好，殘疾程度越輕，反之亦然[7]。ZBI得分包括了個人負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)兩方面的相關(guān)問題，每個問題的得分為0～4分，最高分為88分。分?jǐn)?shù)越低，表示負(fù)擔(dān)越輕。本研究發(fā)現(xiàn)，早期治療組患者的GCS評分，ZBI評分改善均優(yōu)于晚期治療組患者。早期開始高壓氧治療者可通過加強(qiáng)腦血管收縮以及提高血液、腦脊液和腦組織的氧分壓，來減輕腦水腫切斷腦缺血、缺氧的惡性循環(huán)，最大限度地促進(jìn)腦組織恢復(fù)[16]。兩組患者組內(nèi)隨著時間的推移，患者的GCS評分升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者的ZBI評分在兩組內(nèi)均降低，考慮原因?yàn)榻?jīng)過治療后患者的癥狀緩解，照顧者的負(fù)擔(dān)減少，故分?jǐn)?shù)下降。而同時期內(nèi)，早期治療組患者的mRS評分顯示恢復(fù)良好的人數(shù)明顯多于晚期治療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3，17]。

早期高壓氧介入治療較晚期高壓氧介入治療更能改善患者在GCS、mRS、ZBI的評分，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。故在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者一旦發(fā)現(xiàn)該疾病的患者生命體征平穩(wěn)，排除了高壓氧治療的禁忌癥，應(yīng)盡可能采取高壓氧治療，以促進(jìn)患者病情盡早恢復(fù)，緩解家庭負(fù)擔(dān)，幫助患者盡早回歸社會。