內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效觀察

鐘俊鋒，李云霞

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 惠州 516000)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥中較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，是臨床中導(dǎo)致肝硬化死亡率增長的首要因素[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是由于肝硬化、門靜脈血栓形成及肝靜脈阻塞癥等導(dǎo)致的，嚴(yán)重影響患者生命安全，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療及出血控制將會(huì)導(dǎo)致患者出血量加大出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)階段的食管胃底靜脈曲張破裂出血的死亡率得到了有效控制[3，4]。我院對收治的98例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，分別給予單純內(nèi)鏡下套扎治療及內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑治療，分析內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年6月我院收治的98例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為肝硬化；②患者及家屬均對本研究知情同意；③患者年齡≤75歲，內(nèi)鏡檢查后證實(shí)存在嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在胃鏡及內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證；②治療過程中中斷治療或轉(zhuǎn)院治療者；③臨床資料不完善者；④不同意進(jìn)行此次觀察者。分為常規(guī)組和治療組各49例，常規(guī)組男女比例32∶17，年齡32～73歲[(55.26±3.59)歲]，其中酒精性肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化4例，膽源性肝硬化7例，乙型肝炎后肝硬化33例；治療組男女比例30∶19，年齡33～74歲[(55.30±3.62)歲]，其中酒精性肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化3例，膽源性肝硬化6例，乙型肝炎后肝硬化35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法常規(guī)組實(shí)施單純內(nèi)鏡下套扎治療，給予治療組破裂出血患者內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療，其中內(nèi)鏡下套扎手術(shù)處理，首先從患者賁門口齒狀線順著對準(zhǔn)曲張靜脈隆起的部分吸收，待視野內(nèi)充斥所有靜脈后，順時(shí)針引導(dǎo)手柄進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)并完全釋放橡皮圈，實(shí)施套扎，進(jìn)鏡后針對所有食管曲張進(jìn)行結(jié)扎處理；針對血栓應(yīng)采用在血栓下方套扎的方式進(jìn)行處理。實(shí)施組織粘合劑注射治療，選擇好注射粘合劑的點(diǎn)，插入碘油的注射針，向著目標(biāo)靜脈的位置刺入及推注1∶1的碘油及組織粘合劑混合液，再將1 ml碘油推入后快速拔針，利用生理鹽水對注射針進(jìn)行沖洗。拔針后針對出血量較大的患者給予8%去甲腎上腺素實(shí)施噴灑止血操作，若給予止血操作后仍然無法緩解患者應(yīng)在原本的注射點(diǎn)附近再給予1 ml組織粘合劑注射，在治療間隔一周以后根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否需要實(shí)施二次治療。針對存在食管靜脈曲張破裂出血或存在明顯血栓的患者應(yīng)在出血點(diǎn)或血栓部位下方實(shí)施多點(diǎn)的套扎處理，在止血后一周根據(jù)患者實(shí)際情況考慮是否需要實(shí)施組織粘合劑的注射治療或套扎治療，治療順序?yàn)橄乳_展胃底曲張靜脈組織注射組織粘合劑，后實(shí)施套扎治療；針對胃底靜脈曲張破裂出血患者手術(shù)順序應(yīng)首先對患者實(shí)施組織粘合劑的注射治療后，注射點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離出血點(diǎn)，再給予相應(yīng)的曲張靜脈組織粘合劑注射治療，最后開展相應(yīng)的食管靜脈套扎治療。

1.3 療效判定①靜脈曲張嚴(yán)重程度[7]：重度靜脈曲張-靜脈均呈現(xiàn)紅色特征，曲張靜脈的直徑在1.0-1.5 cm；中度靜脈曲張-靜脈程度較為嚴(yán)重的紅色特征，曲張靜脈的直徑在0.5～1.0 cm；輕度靜脈曲張-靜脈呈現(xiàn)程度不一的紅色，曲張靜脈的直徑在0.5 cm以內(nèi)。②止血優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)[8]：治療后患者食管靜脈曲張變化輕度或曲張靜脈根除，臨床癥狀(嘔血、黑便、血壓及脈搏紊亂等)均恢復(fù)正常及消失，血紅蛋白水平穩(wěn)定并趨于正常、靜脈無紅色征。③疼痛評分[9]：采用VAS疼痛評分量表，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行評分：0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應(yīng)給與臨床處置；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈曲張嚴(yán)重程度比較兩組治療前靜脈曲張嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后治療組靜脈曲張嚴(yán)重程度明顯優(yōu)于常規(guī)組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組靜脈曲張嚴(yán)重程度比較

2.2 兩組止血優(yōu)良率、再出血率、靜脈曲張緩解率比較治療組治療后的止血優(yōu)良率、再出血率、靜脈曲張緩解率明顯優(yōu)于常規(guī)組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組止血優(yōu)良率、再出血率、靜脈曲張緩解率比較 [n(%)]

2.3 兩組疼痛評分及止血時(shí)間比較治療后治療組疼痛評分低于常規(guī)組，止血時(shí)間長于常規(guī)組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛評分及止血時(shí)間比較

3 討論

報(bào)道顯示，門靜脈高壓的產(chǎn)生主要是由于肝硬化導(dǎo)致的，臨床50%以上的肝硬化患者容易并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血這一并發(fā)癥現(xiàn)象，食管胃底靜脈曲張破裂出血具有病情嚴(yán)重、病情變化快、治療難度大及預(yù)后差等特點(diǎn)[10]，因此臨床中應(yīng)針對收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實(shí)施針對性治療，提高患者的生活質(zhì)量，緩解患者的出血癥狀，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到控制出血及改善食管胃底靜脈曲張破裂出血程度的效果。

以往臨床中一般針對食管胃底靜脈曲張破裂出血實(shí)施常規(guī)的單純內(nèi)鏡下套扎治療，套扎處理胃酸及胃泌素產(chǎn)生抑制作用[11]，控制胃蛋白酶的分泌，將內(nèi)臟血流量及奇靜脈血流量降低，達(dá)到相應(yīng)的降低門脈壓力及控制出血的效果；但單純內(nèi)鏡下套扎治療的效果并不十分顯著[12]，具有一定的局限性。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)階段針對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者一般實(shí)施內(nèi)鏡下套扎的手術(shù)治療，手術(shù)治療具有定位準(zhǔn)確、控制出血的針對性較強(qiáng)、創(chuàng)傷較小、安全性高、手術(shù)操作便利且止血時(shí)間短等優(yōu)勢。在采用內(nèi)鏡下套扎治療的過程中主要是利用橡膠圈結(jié)扎的原理[13]，針對食管內(nèi)的靜脈曲張實(shí)際部位實(shí)施皮圈結(jié)扎處理，將血管機(jī)械性的閉塞，達(dá)到控制出血的目的。在食管胃底靜脈曲張破裂出血部位實(shí)施組織粘合劑的注射治療能有效對胃底-食管曲張靜脈的血流產(chǎn)生阻斷作用，將食管胃底曲張的靜脈壓力降低，具有控制出血的效果[14]。兩種治療方式共同應(yīng)用能達(dá)到快速止血、促進(jìn)患者預(yù)后的目標(biāo)。但在實(shí)施內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療過程中值得注意的是應(yīng)注意治療的操作順序，首先針對患者實(shí)施組織粘合劑的注射治療后再為患者實(shí)施食管曲張靜脈的套扎處理，主要是由于首先應(yīng)利用組織粘合劑將患者門脈壓力降低，再針對存在血栓或出血點(diǎn)的部位進(jìn)行套扎處理，達(dá)到減少再出血的治療目標(biāo)，提高患者治療效果，促進(jìn)預(yù)后，減少再次出血現(xiàn)象的出現(xiàn)[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療的治療組患者止血優(yōu)良率、再出血率、靜脈曲張緩解率、疼痛評分及止血時(shí)間等指標(biāo)明顯優(yōu)于實(shí)施單純內(nèi)鏡下套扎治療的常規(guī)組，說明內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效較為顯著，且具有較高的安全性，創(chuàng)傷較小，能快速控制出血癥狀，促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，針對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織粘合劑注射治療的療效十分明顯，建議臨床推廣實(shí)施。