全髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)表面置換治療髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的臨床對(duì)比分析

張新雄

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

髖臼骨折患者的治療均采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、解剖復(fù)位再進(jìn)行早期功能鍛煉。而最為主要的治療髖臼骨折的方式是進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，但是對(duì)于髖臼部分粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面移位性骨折、合并髖關(guān)節(jié)脫位患者的療效不太理想，在晚期容易導(dǎo)致發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(TOA)發(fā)生[1]。髖臼骨折術(shù)后最為常見的并發(fā)癥則是TOA，當(dāng)伴有功能障礙和嚴(yán)重疼痛出現(xiàn)時(shí)，則必須進(jìn)行治療控制[2]。隨著近年來社會(huì)的發(fā)展，發(fā)展迅速的人工關(guān)節(jié)和手術(shù)技術(shù)也不斷進(jìn)行著提高，在治療髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的過程中，人工關(guān)節(jié)被應(yīng)用于治療中[3]。本研究回顧性分析全髖關(guān)節(jié)置換(THR)和全髖關(guān)節(jié)表面置換(HRA)治療髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2018年3月我院收治的42例髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換的患者。男27例，女15例，年齡26～65歲[(37.62±5.48)歲]，病程1～5年[(2.47±1.53)年]，術(shù)后平均2.4年發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎?；颊咦篌y18例，右髖24例。致傷原因：墜落傷6例，重物砸傷4例，交通傷32例。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變?yōu)橹鳌Ｔ缙诤喜⒐晒枪钦?例，骨盆骨折3例，同側(cè)股骨頭骨折14例，髖關(guān)節(jié)脫位23例。據(jù)治療方式不同將患者分為HRA組和THR組各21例。兩組性別、年齡、病情等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前均行髖部、盆骨CT、X射線，檢查骨折愈合、骨折類型、有無骨缺損、并發(fā)感染、異位骨化、神經(jīng)損傷、血管、損傷等癥狀，術(shù)前一日預(yù)防性使用抗生素，對(duì)合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管等疾病的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

1.3 手術(shù)治療所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，密切監(jiān)測生命體征，全麻后實(shí)施手術(shù)，采用外側(cè)后路進(jìn)行手術(shù)，切開皮膚和皮下組織以大轉(zhuǎn)子為頂點(diǎn)。對(duì)臀大肌實(shí)施鈍性分離對(duì)外旋肌群進(jìn)行切斷，大轉(zhuǎn)子和髖關(guān)節(jié)后側(cè)顯露，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開，對(duì)髖臼、近端股骨進(jìn)行顯露。對(duì)瘢痕攣縮組織進(jìn)行清除，在手術(shù)中進(jìn)行廣泛松解，清除了解骨化異位灶，盡可能于切口周圍對(duì)髖臼進(jìn)行大限度暴露。21例患者施行全髖關(guān)節(jié)置換治療，將假體固定前傾15°～20°，外展40°～45°。另21例采取全髖關(guān)節(jié)表面置換，采用新一代金屬表面髖假體，進(jìn)行臼側(cè)固定使用微孔壓配，固定股骨側(cè)使用人工骨水泥，髖臼側(cè)前傾15°～20°，外展40°～45°壓配固定假體。在中心定位導(dǎo)向器下沿股骨頭，頸中心置入導(dǎo)針，鉆孔后將調(diào)制骨水泥放置假體表面和股骨頭表面上。進(jìn)行持續(xù)加壓使骨水泥固化，術(shù)后進(jìn)行透視確認(rèn)后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，放置引流管，對(duì)傷口進(jìn)行縫合。術(shù)后使用抗凝藥物和抗生素，患者可輕度外展，使用丁字鞋制動(dòng)，切口引流48 h，手術(shù)24 h后可在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)適量活動(dòng)。術(shù)后4～6周進(jìn)行患者逐步負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后3通過觀察恢復(fù)情況進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)①對(duì)患者術(shù)后5年進(jìn)行隨訪，比較兩組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況。②收集術(shù)后患者圍術(shù)期基本資料，使用后髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Harris)評(píng)分[5]，滿分為100分，優(yōu)為90～99分，良為80～89分，70～79分為可，差為70分以下。③對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者髖臼骨折Letournel-Judet分型本組按照 Letournel-Judet 分型標(biāo)準(zhǔn)[4]分為簡單骨折20例，復(fù)雜骨折22例，見表1。

表1 患者髖臼骨折Letournel-Judet 分型

2.2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比兩組術(shù)后1月、3年Harris評(píng)分均高于術(shù)前(P< 0.05)，兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。HRA組優(yōu)10例，良6例，優(yōu)良率76.19%，THR組優(yōu)8例，良7例，優(yōu)良率71.43%，兩者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表2 兩組Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比 (分)

a與術(shù)前比較，P< 0.05

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較兩組術(shù)后3年髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋均比術(shù)前升高 (P< 0.05)，兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (°)

表4 兩組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 [n (%)]

3 討論

髖臼骨折是髖部創(chuàng)傷最為嚴(yán)重的一種，多為暴力擠壓或間接暴力導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為早期活動(dòng)受限和髖關(guān)節(jié)局部的疼痛難耐等，大部分患者需要以手術(shù)來進(jìn)行復(fù)位和固定，對(duì)于復(fù)雜如移位、粉碎等復(fù)雜的髖臼骨折療效不甚理想[7～9]。術(shù)后如果發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎會(huì)對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量造成較大影響，出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙時(shí)則應(yīng)該進(jìn)行髖節(jié)置換手術(shù)[10，11]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多與出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、嵌插損傷關(guān)節(jié)邊緣等種種因素密切相關(guān)[12，13]。

本文THR患者治療后Harris評(píng)分高于治療前，且術(shù)后優(yōu)為8例，良為7例。部分患者均是進(jìn)行二次手術(shù)，大量瘢痕存在組織中，使剝離髖臼操作較為困難，而且骨痂、瘢痕組織常包繞著坐骨神經(jīng)，在術(shù)中及容易對(duì)其造成損傷[14～16]。因髖臼缺損、畸形會(huì)復(fù)雜化手術(shù)，治療過程需要進(jìn)行植骨重建[17～19]。治療后3年患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于手術(shù)前，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓4例，術(shù)后感染1例，關(guān)節(jié)脫位2例，血管神經(jīng)損傷1例。

HRA在臨床一直不被廣泛接受，因早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但隨著科技的發(fā)展進(jìn)步，進(jìn)行HRA的假體生存率有明顯升高[20～22]。與傳統(tǒng)的全髖臼關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，其術(shù)式能對(duì)股骨頭和股骨頸骨質(zhì)均最大限度的保留，對(duì)股骨近端的應(yīng)力減輕進(jìn)行了遮擋，對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位率進(jìn)行了較大程度的降低[23，24]。并對(duì)其髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)、解剖形態(tài)進(jìn)行保留，手術(shù)即使失敗了也能再進(jìn)行全髖臼置換術(shù)。HRA適用于較為年輕，希望保留運(yùn)動(dòng)高要求的患者，但其術(shù)式不適用于對(duì)金屬過敏和患有骨質(zhì)疏松癥、缺損明顯的患者[25]。本組使用HRA術(shù)式的患者，術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前有顯著提高，證明其療效明顯。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與HRA患者術(shù)中對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行較好保存密切相關(guān)，對(duì)于能幫助患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。

綜上所述，對(duì)髖臼骨折繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行THR或HRA的治療效果均是較為顯著的，且無長期并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)于具備部分條件的患者可采用HRA術(shù)式能較好保留骨量，對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)提供更好的基礎(chǔ)，對(duì)生活質(zhì)量提供顯效幫助。對(duì)于嚴(yán)重骨缺損的患者則應(yīng)選擇THR術(shù)式進(jìn)行治療。