局部聯(lián)合小切口治療顴骨復(fù)合體骨折的療效評價(jià)

郭 駿，陳紅潔，廖 娟，費(fèi) 偉

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072；2.成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610041)

由于顴骨骨折常常波及鄰近的上頜骨、眼眶等，習(xí)慣稱之為“顴骨復(fù)合體骨折”(zygomatic complex fracture，ZCF)。ZCF的發(fā)生率占面中部骨折的首位[1，2]。“功能與外形雙重滿足”是顴骨復(fù)合體骨折治療的原則。臨床上手術(shù)路徑主要有頭皮冠狀切口[3，4]和局部小切口兩類，前者有切口隱蔽、術(shù)野暴露充分等優(yōu)點(diǎn)，但也存在傷口大、出血相對多、脫發(fā)、顳部凹陷和面神經(jīng)損傷等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的局部小切口因美觀性較差，主要用于骨折移位不嚴(yán)重的病例，如單純顴弓或眶周骨折治療。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，我科應(yīng)用局部聯(lián)合小切口治療ZCF取得了很好效果。本研究比較分析了局部聯(lián)合小切口與頭皮冠狀切口兩種入路在ZCF治療中的療效及患者的自我滿意度評價(jià)，為臨床術(shù)式的選擇提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集四川省人民醫(yī)院口腔頜面外科2014年8月至2018年8月接受手術(shù)治療的ZCF患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲，身心健康，對面部外形可進(jìn)行正常的自我評價(jià)；②出現(xiàn)張口受限等功能障礙及面部形態(tài)畸形，符合手術(shù)適應(yīng)證；③具備完整的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)及照片等資料，便于評價(jià)研究；④可在術(shù)后1年內(nèi)接受隨訪，可單獨(dú)填寫調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、放療術(shù)后等可明確影響傷口愈合的患者；②在入組之前或隨訪期間患有心理疾病者；③合并了下頜骨、鼻骨等其他頜面部骨折的病例。手術(shù)入路的選擇遵循患者充分知情后的自我意愿，并簽署了術(shù)前溝通記錄及手術(shù)同意書。根據(jù)手術(shù)切口不同分為A、B兩組，A組110例采用了局部聯(lián)合小切口入路，B組50例采用了冠狀切口入路。兩組病例基本資料構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組病例基本資料

1.2 方法A組采用局部聯(lián)合小切口：聯(lián)合局部多個(gè)小切口，使得多處骨折斷端充分暴露，遵循從簡至難、從固定至活動(dòng)的復(fù)位原則，行顴牙槽嵴、顴額縫、顴弓、眶下緣四點(diǎn)或三點(diǎn)固定。①眉尾切口：眉弓外側(cè)作 1.0 ～ 1.5 cm 弧形切口，使切口線位于眉尾下緣；②瞼緣下切口：平行于下瞼緣下 2 mm 處作 2 ～ 3 cm 皮膚切口，分離并顯露眶下緣骨折線；③顴弓切口：顴弓表面塌陷或膨隆處順皮紋作長約1 cm皮膚切口，鈍分離至顴弓表面，暴露骨折線；④口內(nèi)切口：沿上頜前庭溝轉(zhuǎn)折處作橫行切口，沿骨面向上剝離顯露顴上頜骨折線。切口分層縫合后，皮表使用生物黏合劑、記憶合金縫合線關(guān)閉切口，術(shù)后輔助表皮生長因子凝膠促進(jìn)切口修復(fù)。B組采用冠狀切口：采用發(fā)跡線內(nèi)2 cm頭皮冠狀切口入路，于顳深筋膜淺層深面翻瓣，暴露顴額縫，顴弓顴骨骨折線。分層縫合切口，000絲線縫合切口表層。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后3個(gè)月行頜面部CT掃描觀察骨折復(fù)位情況，若骨折臺(tái)階消失，各骨折線對位良好連續(xù)，雙側(cè)顴骨顴弓位置距中線基本對稱，則視為達(dá)到骨折解剖復(fù)位及臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。②視覺模擬評分(VAS)測定：患者對面形恢復(fù)的主觀滿意度。自我滿意度評估由一名培訓(xùn)人員進(jìn)行，以獲得準(zhǔn)確和可重復(fù)的測量指標(biāo)。自我評價(jià)量表說明為：“請將您對手術(shù)后面形及切口恢復(fù)的滿意度標(biāo)記在表中，0分對應(yīng)非常不滿意，100對應(yīng)非常滿意。寫下你的分?jǐn)?shù)。”。患者根據(jù)自己的感受選擇一個(gè)數(shù)字標(biāo)注，數(shù)值越高，表示患者的滿意度越高。記錄治療手術(shù)后6個(gè)月隨訪滿意度分?jǐn)?shù)值。③術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：出血、感染、腫脹和暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹為早期并發(fā)癥；切口線附近毛囊損傷造成的局部禿發(fā)、面神經(jīng)永久性損傷和顳部凹陷為遠(yuǎn)期并發(fā)癥。④其他觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量和住院期間費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料以發(fā)生例數(shù)或構(gòu)成百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況術(shù)后3個(gè)月隨訪CT掃描結(jié)果顯示160例ZCF患者均達(dá)到良好解剖復(fù)位，兩種切口入路均可達(dá)到骨折臨床治愈的療效。

2.2 患者的自我滿意度評分A組的術(shù)后滿意度評分為(89.70±5.24)分，顯著高于B組(75.72±10.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.1308，P< 0.01)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較冠狀切口組患者的早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)均多于聯(lián)合小切口組，除頭皮下血腫和暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹外，其余并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05或P< 0.01)，見表2。

2.4 兩種入路手術(shù)其他指標(biāo)的比較與B組比較，A組患者手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)出血量少，住院期間費(fèi)用也相對較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

表3 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用比較

2.5 A組典型病例展示患者采用了局部聯(lián)合小切口，分別在眉尾、下瞼下緣、顴弓、上頜前庭溝做切口，暴露骨折線，完成解剖復(fù)位。眉尾及顴弓切口均為1 cm左右。如圖1所示患者骨折復(fù)位良好，術(shù)后6月面部疤痕隱蔽幾不可見。

圖1 典型病例展 a：術(shù)前仰頭位照示左顴點(diǎn)塌陷；b：術(shù)前側(cè)位照；c：術(shù)前CT三維重建；d：眉尾小切口；e：顴弓小切口；f：下瞼下緣切口；g：術(shù)后6月仰頭位照示左顴點(diǎn)高度恢復(fù)；h：術(shù)后6月側(cè)位照示顴弓切口瘢痕幾不可見；i.術(shù)后3月CT三維重建示骨折復(fù)位及愈合良好。

3 討論

冠狀切口入路復(fù)位固定ZCF可以獲得良好的解剖復(fù)位，但該術(shù)式存在切口長、創(chuàng)傷大、毛囊損傷、感覺異常和面神經(jīng)損傷等的缺點(diǎn)，特別是打開顳深筋膜淺層翻瓣可致顳淺脂肪墊疝出、液化，導(dǎo)致術(shù)后顳部凹陷的發(fā)生[5，6]。而傳統(tǒng)的局部小切口雖然入路直接、暴露充分，但切口長度一般均在2.5～3.5 cm，且受限于縫合技術(shù)、縫合材料等因素，傳統(tǒng)小切口多用于單純顴弓骨折的復(fù)位。其最大的缺點(diǎn)在于患者對術(shù)后面部過長的皮膚疤痕滿意度較低。

隨著微創(chuàng)外科理念的提出，從兼顧療效與美觀的原則出發(fā)，我科將較大的傳統(tǒng)局部切口分解為1.0 cm左右的局部聯(lián)合多個(gè)小切口(如顴弓三線骨折可將一個(gè)長的局部切口分解為顴弓凹陷處和顴弓根鬢發(fā)內(nèi)兩個(gè)微創(chuàng)切口)。我們聯(lián)合了眉尾、顴弓/鬢發(fā)內(nèi)、瞼緣下及上頜前庭溝等多個(gè)局部微創(chuàng)切口，充分暴露顴額縫、顴弓、眶下緣及顴牙槽嵴，遵循“三點(diǎn)或四點(diǎn)固定”原則[7，8]，不僅精準(zhǔn)復(fù)位單純的顴弓骨折，更在顴上頜復(fù)合體復(fù)雜骨折及陳舊性骨折方面均取得了滿意的療效。局部聯(lián)合小切口充分利用了面部肌膚的高度延展性，大大縮短了每一個(gè)獨(dú)立局部切口的長度，使切口長度均在1.0～1.5 cm，并且能夠充分暴露每個(gè)骨折斷端。術(shù)后CT顯示局部聯(lián)合多個(gè)小切口可以達(dá)到解剖復(fù)位的臨床效果，同冠狀切口入路無顯著差別。

為證實(shí)局部聯(lián)合小切口的優(yōu)勢，本研究對兩種手術(shù)切口的術(shù)后療效，特別是患者對自我外形及疤痕的主觀評價(jià)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較分析?，F(xiàn)著重討論如下。

面部遺留瘢痕將影響到患者求偶、求職等，因此常對患者造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)[9，10]，尤其年輕女性對術(shù)后面容的要求更高。但只要有皮膚的切開就有疤痕的存在，差別就在于患者對手術(shù)疤痕的接受程度。從本文結(jié)果看，在解剖復(fù)位無明顯差異的情況下，局部聯(lián)合小切口組患者滿意度的VAS評分明顯高于冠狀切口組。究其原因，盡管小切口疤痕存在于面部，但順皮紋切開的小于1.0 cm的線形疤痕在3～6個(gè)月后將變得很不明顯，包括年輕的患者都是可以接受的。同時(shí)，我們采用美容線[11]、記憶合金線[12]及生物黏合膠等縫合皮膚，最大限度減小切口皮膚張力及縫線反應(yīng)；術(shù)后配合使用硅酮凝膠[13]等祛疤藥物，使得瘢痕幾乎不可見。綜上，局部小切口取得患者的高度滿意度是可信服的。而冠狀切口雖然絕大部分隱藏在發(fā)際線內(nèi)(耳屏前切口仍然可見)，但其縫合由于頭皮解剖結(jié)構(gòu)的原因一般只能分兩層甚至全層縫合，不能很好地減小頭皮張力(頭皮張力原本就遠(yuǎn)大于面部皮膚)，從而造成切口瘢痕比較寬大，使患者不敢留短發(fā)。再考慮到切口長度等其他并發(fā)癥，冠狀切口的滿意度評分較低是可以解釋的。

另外，聯(lián)合小切口組患者無1例面神經(jīng)損傷，而冠狀切口組患者出現(xiàn)4例面神經(jīng)額支損傷，5例顳部凹陷。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，采用局部小切口，在切開皮下組織后，使用血管鉗鈍性剝離肌層至骨膜表面，保護(hù)了面神經(jīng)顴支及顳支，不會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。但在冠狀切入路中，由于面神經(jīng)額支靠近顴額縫，即使在顳深筋膜淺層深面翻瓣，也容易在顴額縫區(qū)域過度牽拉甚至撕裂面神經(jīng)額支，增加了面神經(jīng)損傷的概率[14]。同時(shí)，冠狀切口相比局部聯(lián)合小切口，術(shù)區(qū)范圍大，頭皮麻木和感覺異常發(fā)生率高且難以避免；盡管術(shù)中極力保護(hù)毛囊，冠狀切口組仍有4例患者發(fā)生禿發(fā)，對美觀影響較大；且頭皮血運(yùn)豐富，冠狀切口術(shù)后發(fā)生頭皮血腫患者并不少見。綜上所述，筆者認(rèn)為局部聯(lián)合小切口的使用在保證骨折療效的同時(shí)，可降低手術(shù)并發(fā)癥，并獲得較好的美觀效果，患者滿意度高，可大范圍的推廣和應(yīng)用。

值得說明的是，局部聯(lián)合小切口對骨折線的暴露猶如“管中窺豹”，因此術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和對解剖的熟悉是臨床醫(yī)生熟練掌握這種微創(chuàng)入路的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。另外，由于術(shù)后滿意度不僅受療效、容貌等方面的影響，還受患者的人格特質(zhì)[15]、文化程度、生存地域、審美觀念等多方面的影響，所以兩種術(shù)式的療效評價(jià)還需要更大樣本的對照研究提供進(jìn)一步的佐證。

局部聯(lián)合小切口具有切口隱蔽微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，患者接受度高，對于顴骨顴弓復(fù)合體骨折的治療能得到令人滿意的療效。