經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生伴發(fā)膀胱結(jié)石的臨床效果觀察

郭鵬飛，李 健，傅光華

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川 宜賓 644000)

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性群體常見疾病，其發(fā)生率呈逐年升高發(fā)展趨勢(shì)。臨床癥狀主要包括尿頻、尿急以及夜尿頻率增加等，容易產(chǎn)生膀胱結(jié)石或者尿路感染等并發(fā)癥[1～3]。BPH會(huì)引起膀胱出口梗阻，使膀胱中殘余尿量增加，殘余尿液中諸多物質(zhì)，包括上尿路結(jié)石、尿液形成的結(jié)晶體及各種脫落細(xì)胞，如停留時(shí)間過長，將產(chǎn)生膀胱內(nèi)結(jié)石。BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石患者通常會(huì)產(chǎn)生尿痛、尿血以及排尿突然中斷等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活。近年來，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)已經(jīng)在臨床得到應(yīng)用[4，5]。本文探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)治療BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石的療效及對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2017年1月我院收治的64例BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有尿頻、尿急以及尿痛等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石；②血液系統(tǒng)功能正常，具有手術(shù)適應(yīng)證，同意行手術(shù)治療；③神志清晰，能夠配合治療；④簽署研究知情同意書；⑤研究符合倫理委員會(huì)有關(guān)審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重肝腎功能障礙；②泌尿系統(tǒng)存在其他疾病；③伴隨免疫血液系統(tǒng)或者神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并精神類疾??；⑤惡性腫瘤患者。按照入院單雙號(hào)順序分為兩組各32例。A組年齡52～78歲[(62.35±7.10)歲]，病程6個(gè)月至5年[(1.86±0.23)年]；結(jié)石直徑3.6～6.8 cm[(5.23±0.58)cm]；前列腺體積(71.48±7.56)cm3；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3個(gè)[(2.15±0.23)個(gè)]。B組年齡50～79歲[(62.17±7.05)歲]，病程7個(gè)月至5.5年[(1.94±0.26)年]；結(jié)石直徑3.5～7.0 cm[(5.31±0.60)cm]；前列腺體積(71.52±7.58)cm3；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3個(gè)[(2.18±0.25)個(gè)]。兩組年齡、病程、結(jié)石直徑、前列腺體積及結(jié)石個(gè)數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法A組使用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)：行復(fù)合麻醉處理，取截石位，經(jīng)尿道合理置入經(jīng)皮腎鏡，仔細(xì)觀察尿道以及膀胱結(jié)石情況，然后有效導(dǎo)人激光光纖，設(shè)置功率：1.0～1.5 J/15～20 Hz(15～30 W)，并于灌注泵沖洗下?lián)羲榻Y(jié)石，直至無結(jié)石殘留。經(jīng)尿道合理置入等離子循環(huán)式電切鏡(型號(hào)：26 Fr)，首先再前列腺5～7點(diǎn)部位點(diǎn)切除中葉相應(yīng)增生腺體組織，到能見包膜為止，再依次切除左右側(cè)與尖部增生組織，注意保護(hù)患者尿道外括約肌，并對(duì)包膜進(jìn)行修整，通過沖洗器沖出已經(jīng)切除碎塊，然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，確定膀胱里面沒有殘留組織，并且前列腺部尿道十分寬敞，沒有活動(dòng)性出血之后，安置F20三腔尿管，并且注入生理鹽水(體積 40～50 ml)，持續(xù)沖洗患者膀胱，直至沖洗引流液完全清亮。

B組采取恥骨上前列腺切除術(shù)及膀胱切開取石術(shù)：行復(fù)合麻醉處理，取仰臥位，作下腹正中手術(shù)切口，逐層切開患者皮膚、皮下組織以及腹直肌鞘，然后鈍性分開腹直肌，并往上推開腹膜，充分顯露膀胱前壁組織與恥骨后間隙，然后切開膀胱，完整取出結(jié)石。采取弧形切開方式切開患者膀胱頸后唇，通過血管鉗鈍性分開前列腺包膜以及增生腺體，食指經(jīng)過該切口進(jìn)入，逐漸游離至前列腺尖部，采用組織剪剪斷，然后完整取出腺體。在前列腺窩部位填入雙氧水紗布三塊進(jìn)行壓迫止血，然后取出紗布進(jìn)行膀胱頸口縫合，控制頸口可以通過兩指尖。術(shù)后安置F20三腔尿管，并且持續(xù)膀胱沖洗，通過尿管引出里面淡紅的沖洗液。進(jìn)行創(chuàng)腔清潔，確定沒有出血與滲血之后，在恥骨后間隙留置一根專用創(chuàng)腔引流管，從切口旁引出并且固定，最后縫合腹直肌鞘。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分、殘余尿量，并觀察兩組手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、取石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間)、術(shù)后恢復(fù)情況(導(dǎo)管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間)、并發(fā)癥發(fā)生率(發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石殘留等)。IPSS評(píng)分：0～35分，評(píng)分越高表示患者前列腺癥狀越嚴(yán)重；QOL評(píng)分：0～6分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較兩組取石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；A組術(shù)中出血量低于B組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較術(shù)前兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后3個(gè)月，A組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分均低于B組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較(分)

#與術(shù)前比較，P< 0.05；*與B組比較，P< 0.05

2.3 兩組手術(shù)前后殘余尿量比較術(shù)前兩組殘余尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后3個(gè)月，A組殘余尿量少于B組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后殘余尿量比較

#與術(shù)前比較，P< 0.05；*與B組比較，P< 0.05

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；A組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于B組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組(χ2=4.655，P< 0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

在我國醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高的背景下，前列腺電切技術(shù)越來越完善，手術(shù)治療過程中，經(jīng)尿道插入相應(yīng)電切鏡，無需開刀，對(duì)患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，益于患者術(shù)后康復(fù)，其已在BPH治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。而膀胱結(jié)石治療主要目的是清除結(jié)石，開放性膀胱切開取石屬于傳統(tǒng)開放手術(shù)，能夠有效取出大直徑結(jié)石；恥骨上前列腺切除術(shù)具有較高安全性，經(jīng)臨床證實(shí)，其治療BPH可獲得確切療效[7]。在醫(yī)療方面采取鈥激光技術(shù)，為泌尿系結(jié)石臨床治療提供了又一有效途徑。鈥激光激活媒質(zhì)主要是釔鋁石榴石(YAG)，為摻激活離子鈥(Ho)、敏化離子鉻(Cr)以及傳能離子銩(Tm)激光晶所研發(fā)脈沖固體激光裝置發(fā)出的新型激光，且其波長為2.1 μm，正位于水分子吸收峰上，結(jié)石以及組織內(nèi)水分子可高效吸收激光能量，利用水分子對(duì)結(jié)石產(chǎn)生的微爆破作用、對(duì)軟組織產(chǎn)生汽化切割作用而達(dá)到“碎石”、“切割”目的，將結(jié)石粉碎成粉末，能夠一次性解決人體泌尿系結(jié)石、息肉以及狹窄等病變[8]。由于鈥激光對(duì)患者身體組織穿透深度小于0.5 mm，故進(jìn)行碎石操作時(shí)，能夠做到對(duì)鄰近組織損傷最小，具有極高安全性[9]。此外，欽激光碎石是一種“半接觸”碎石，相較于氣壓彈道碎石，其不用“接觸式”碎石，故不用擔(dān)心碎石期間結(jié)石被推上移事件發(fā)生。處理膀胱結(jié)石過程中，因?yàn)闅J激光粉碎結(jié)石非常細(xì)，高頻碎石比較容易影響視野，故采用膀胱尿道鏡鞘或者以電切鏡內(nèi)鞘進(jìn)行通道建立，對(duì)保持手術(shù)視野清晰較為有益。為進(jìn)一步提高手術(shù)療效，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，需先處理干凈膀胱結(jié)石，再開展前列腺電切術(shù)，以此防止前列腺創(chuàng)面出現(xiàn)再次出血事件[10]。

本研究顯示，兩組取石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較無明顯差異，A組術(shù)中出血量明顯少于B組，表明相較于采取恥骨上前列腺切除術(shù)及膀胱切開取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)可減少患者術(shù)中血流量，可能因?yàn)殁€激光碎石對(duì)病灶周圍組織非常小，基本無誤切或者穿孔并發(fā)癥，具有良好止血效果。結(jié)果還顯示，A組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分顯著低于B組，且導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于B組，與植凡等[11]研究結(jié)論一致。說明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)治療BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石，患者術(shù)后前列腺癥狀、生活質(zhì)量恢復(fù)較快，能縮短康復(fù)進(jìn)程。A組術(shù)后殘余尿量明顯少于B組，提示經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)可對(duì)BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石產(chǎn)生良好療效。此外，A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組，表明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)治療BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石具有較高安全性，患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小。

綜上，對(duì)BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)治療，能獲得良好療效，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)少，恢復(fù)進(jìn)程短。