自體肝移植技術(shù)治療晚期肝泡型包蟲病16例臨床療效分析

王 燚，張 宇，，鄧紹平，楊 沖，楊洪吉，劉 軍，周 果，先 迪

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis HAE)在我國多發(fā)生在西藏、甘孜州等畜牧地區(qū)，其生長方式與惡性腫瘤類似，故有“蟲癌”之稱[1]。據(jù)報道大多數(shù)未經(jīng)過治療的患者10年死亡率高達(dá)94%[2]。已往的異體肝移植方法是治療晚期包蟲病的重要方法，但其供體器官短缺、術(shù)后需終身服用免疫抑制劑等缺點限制該技術(shù)的應(yīng)用[3，4]。對于晚期包蟲病患者來說半離體肝或離體肝切除技術(shù)聯(lián)合自體肝移植可能是理想的治療方法[5]。1988年P(guān)ichlmayr團隊首次采用完全離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)完成了肝癌切除[6]，同年吳孟超首先提出了部分離體(半離體肝切除)設(shè)想[7]。自2011年溫浩團隊首次報道采用離體肝切除技術(shù)聯(lián)合自體肝移植治療HAE以來[8]，國內(nèi)多個中心采用該技術(shù)治療HAE，并取得了較好的效果[4，9]。我中心自2017年1月至2018年11月采用該技術(shù)治療晚期肝泡型包蟲病患者，效果良好。現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年11月我中心采用(半)離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)治療晚期HAE患者16例，其中男8例(50%)，女8例(50%)，年齡18～64歲?；颊咧髟V以皮膚鞏膜黃染4例，上腹部反復(fù)不適8例，肝泡型包蟲病術(shù)后復(fù)發(fā)3例，聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatetomy，ALPPS) I期術(shù)后1例。術(shù)前患者Child-Phgh分級A級14例，B級2例，吲哚菁綠15分鐘滯留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)大于10%1例，ICGR15小于10%14例?；颊叩男g(shù)前資料如表1。

表1 患者基本情況

1.2 術(shù)前評估及處理對于所選取的患者術(shù)前均常規(guī)行保肝、營養(yǎng)支持等對癥治療。對于合并梗阻性黃疸的患者，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，使總膽紅素降至正常水平上限2倍以下，對于合并慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療，使HBV-DNA控制在10E4以下；所有患者完善胸腹部增強CT、增強MRI、超聲造影、三維重建技術(shù)等多種影像學(xué)檢查(圖1a)。三維重建提示病灶均侵犯肝上-肝后腔靜脈，預(yù)計術(shù)中無法行在體切除。此時應(yīng)用三維重建技術(shù)計算剩余肝臟體積(圖1b)，應(yīng)用華西標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式，評估是否符合最低移植肝臟體積要求[10]。

1.3 手術(shù)方法患者麻醉后逐層進(jìn)腹；解剖第一、第二肝門，根據(jù)膈肌、心包、腎等侵犯程度行聯(lián)合臟器、組織切除或修補術(shù)；在體切除部分包蟲病灶。8例患者行半離體肝切除聯(lián)合自體肝移植：據(jù)包蟲病灶1～2 cm做切肝線，連接至第二肝門處，依次分離阻斷第一肝門的肝動脈、門靜脈、肝下腔靜脈、肝上腔靜脈；在肝上腔靜脈、肝下腔靜脈分別放置芯耳鉗，于兩鉗之間離斷下腔靜脈；將肝臟下翻至切口，使肝臟后方完全顯示，將病灶和腔靜脈后方的病灶一并切除，盡量保留肝短靜脈，重建肝靜脈。8例患者行離體肝切除聯(lián)合自體肝移植：①應(yīng)用間隙阻斷肝蒂法，據(jù)包蟲病灶1～2 cm做肝切線盡可能劈裂多余病肝；②于肝上、肝下腔靜脈放置心耳鉗阻斷并切除肝上下腔靜脈完整移除病肝；③行人工血管臨時轉(zhuǎn)流術(shù)：門靜脈-人工血管端-側(cè)吻合(圖1c)；④全肝離體后立即置于-4 ℃的修肝盆中，用4 ℃的3000 mlUW液從門靜脈持續(xù)灌注健側(cè)肝臟，劈裂余下病肝組織；⑤部分患者用已取好的大隱靜脈、肝圓韌帶等重建材料，對健側(cè)肝臟血管行重建修補，重建肝臟流出道；⑥將修整好的健側(cè)肝臟行背駝式肝移植(圖1d)。

圖1 特殊病例手術(shù)資料圖 a.術(shù)前CT；b.行三維重建，結(jié)果提示肝左內(nèi)葉與右前葉區(qū)域巨大包塊，侵及腔靜脈；c.行人工血管臨時轉(zhuǎn)流術(shù)；d.行背駝式肝移植+膽常吻合術(shù)

1.4 收集指標(biāo)及隨訪收集患者的相關(guān)輔助檢查結(jié)果、病理學(xué)資料、手術(shù)記錄。術(shù)后以門診復(fù)查及電話通知隨訪，隨訪患者的影像學(xué)資料及實驗室結(jié)果及患者生存狀況，時間截止為2018年11月。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)時間為8～17.2 h[(11.5±3.1)h]，術(shù)中輸血0～28 U[(8.2±8)U]，術(shù)中失血500～10000 ml[(2253±842.5)ml]，術(shù)后住院時間5～50d[(15±13)d]。16例手術(shù)患者中15例成功轉(zhuǎn)入普通病房治療；1例患者失血性休克、MODS導(dǎo)致死亡；未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥9例；發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例，其中3例出現(xiàn)胸腔積液合并肺部感染，1例出現(xiàn)膽漏，2例出現(xiàn)黃疸。15例患者給予相關(guān)對癥治療后均康復(fù)出院，其中1例術(shù)后5月死亡。所有病理診斷均為肝棘球蚴病，患者術(shù)后恢復(fù)結(jié)果見圖2～4。截止2018年11月15例患者均獲得隨訪，患者出院后均長期服用阿苯達(dá)唑片抗包蟲治療，定期復(fù)查肝腎功能、上腹部增強CT、MRCP。隨訪的15例患者中均未發(fā)現(xiàn)肝包蟲病復(fù)發(fā)，1例死亡。

圖2 術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)情況

圖3 術(shù)后天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)情況

圖4 術(shù)后總膽紅素恢復(fù)情況

3 討論

3.1 術(shù)前三維重建評估及術(shù)中盡量在體劈裂病肝

半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)是肝膽外科中較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，術(shù)前影響評估非常重要。最新的三維重建技術(shù)在自體肝移植技術(shù)上目前應(yīng)用較廣泛，它可以構(gòu)建肝臟三維模型(圖2)，并在模型中設(shè)計虛擬手術(shù)，評估手術(shù)效果，優(yōu)化手術(shù)方案，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和成功率[11，12]。半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植是肝切除和肝移植為基礎(chǔ)，術(shù)中病肝的劈裂和肝臟的離體是重要的步驟[13]。本組16例患者均采用“在體優(yōu)先原則”，術(shù)中盡量劈裂病肝，切除病灶，保留有功能無包蟲侵犯的肝臟。肝臟內(nèi)有較小的血管及膽管，在體切除時，可以根據(jù)創(chuàng)面的滲血及膽漏的情況對膽管、血管及肝臟斷面行修補止血。若全部離體劈裂切除病肝，由于修肝時無法明確滲血及膽漏情況，可能在肝臟回植后發(fā)生不可控制的大出血，術(shù)后發(fā)生膽漏可能性較高；而且長時間的無肝期可影響血液動力學(xué)穩(wěn)定性；增加血氨在體內(nèi)濃度。根據(jù)本中心進(jìn)行的16例臨床經(jīng)驗，建議行此手術(shù)時盡量在體切除劈裂病肝，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后出血、膽漏、肝性腦病的發(fā)生率。另外，在“后臺”手術(shù)中，我們也嘗試將吲哚青綠熒光顯像技術(shù)運用于肝斷面膽漏和出血的檢查。由于熒光顯像非常醒目，放大效應(yīng)明顯，對目標(biāo)部位的顯示非常敏感清晰。我們初步經(jīng)驗顯示，利用吲哚青綠熒光顯像技術(shù)，可以幫助醫(yī)生在“后臺”手術(shù)更為精準(zhǔn)地修補肝斷面，進(jìn)一步減少植肝后肝斷面膽漏和出血的風(fēng)險。

3.2 血管修復(fù)重建材料的選擇血管重建是半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)的重要步驟，血管修復(fù)重建材料確是手術(shù)的重要一環(huán)。大隱靜脈是不錯的選擇，取材方便，可匹配不同管徑的血管且可縱行剖開并排整形或螺旋整形，制成補片更好的與血管匹配；它屬于自體血管，無排斥反應(yīng)，血栓發(fā)生率低。Chen等[14]在活體肝移植中利用大隱靜脈行剖開拼接整形重建門靜脈，近年來王文濤等團隊[4]將大隱靜脈作為常規(guī)血管重建材料，本案中多例行自體肝移植案例均取患者自體大隱靜脈行修補重建血管，術(shù)后復(fù)查B超均未發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)血栓。腸系膜下靜脈亦屬于自體血管，本中心部分取患者部分腸系膜下靜脈，修整后行門靜脈重建，術(shù)后復(fù)查未見明顯血栓形成。人工血管也常常作為血管修復(fù)重建材料，人工血管來源廣，易保存，可根據(jù)血管內(nèi)徑選擇匹配型號，但需長期服用抗凝藥預(yù)防血栓形成[15]。本案例中人工血管多用來帶替腔靜脈，術(shù)后長期服用華法林，術(shù)后復(fù)查未見血栓形成。肝圓韌帶仍是血管重建材料的可靠選擇。肝圓韌帶管壁的主要成分有膠原纖維、彈力纖維和平滑肌，有著正常血管壁的結(jié)構(gòu)特征。Ribbe等[16]表明肝圓韌帶管腔有潛在腔隙，可擴張再通且再通的管腔含內(nèi)皮細(xì)胞，有著抗血栓的作用。2010年Saiura[17]報道在肝臟腫瘤切除術(shù)中利用肝圓韌帶作為修補補片行肝靜脈重建，術(shù)后效果良好；在成人同種異體肝移植手術(shù)中，Sato等[18]，利用受體的肝圓韌帶行門腔“H”分流術(shù)，預(yù)防肝移植后小體積肝綜合征。而本研究中有1例患者應(yīng)用肝圓韌帶修補重建肝靜脈，術(shù)后復(fù)查未見血栓形成。

3.3 ALPPS聯(lián)合自體肝移植技術(shù)在復(fù)雜泡型包蟲病的應(yīng)用本研究1例患者是ALPPSI期術(shù)后6月后再次行二次手術(shù)，一期術(shù)前多影像系統(tǒng)提示肝內(nèi)外多發(fā)包蟲病灶，肝中、肝右靜脈、部分門靜脈分支均被包蟲包裹。行三位重建及CT評估剩余肝臟28%，故采用分期手術(shù)方法治療，行ALPPSI期術(shù)，術(shù)后每月行腹部CT評估剩余肝臟體積，術(shù)后6月患者復(fù)查CT，剩余肝臟體積達(dá)45%，再次行自體肝移植手術(shù)。術(shù)后患者無膽漏、出血、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥康復(fù)出院。目前原發(fā)性及繼發(fā)性肝癌，余肝體積不足者采用ALPPS術(shù)[19]，使余肝體積增大再次行肝切除術(shù)有不少的報道，但該技術(shù)適合肝臟一側(cè)有病變。對于肝臟雙側(cè)病變采用分期切除的技術(shù)少有報道[20]。對于泡型復(fù)雜肝包蟲病，尤其是肝臟雙側(cè)均有病癥的不能根治性切除的患者，許多專家認(rèn)為異體肝移植術(shù)是有效的方法[3，21]，但同種異體肝移植有一定的局限性，此時采用分期治療切除肝臟，可使余肝體積達(dá)到理想程度再次行自體肝移植，避免減少術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險、并發(fā)癥，且達(dá)到根治的效果，對于復(fù)雜的泡型肝包蟲病且達(dá)到自體肝移植的適應(yīng)癥但剩余肝臟體積不足時，可以采用分期切除治療多發(fā)肝包蟲病方法聯(lián)合自體肝移植達(dá)到根治性肝包蟲切除。

根治性肝切除是治療泡型包蟲病的最理想方式[22，23]。但由于種種原因，大部分患者就診時已經(jīng)處于晚期，此時包蟲病灶常巨大多發(fā)且侵犯肝臟重要管道，常無法行根治性切除。半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)，是治療有侵犯肝靜脈匯合處、肝后下腔靜脈的腫瘤的有效可選治療措施之一[9]。根據(jù)我院16例病例的手術(shù)效果顯示，對于晚期肝包蟲患者來說，該方法是一項重要有效的方法，它不需要等待肝源，術(shù)后不需要長期服用免疫抑制劑，其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也較異體肝移植較輕，但該方法復(fù)雜，手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多，因此對符合該手術(shù)方式的患者來說，術(shù)中肝臟劈裂及個體化管道重建是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，術(shù)前精確評估、圍手術(shù)期管理、手術(shù)方式的選擇非常重要，由于實施該方法的數(shù)量有限、開展時間較短，其遠(yuǎn)期效果還有待研究。