急診護(hù)理流程優(yōu)化在心肌梗死患者搶救中的應(yīng)用體會(huì)

朱玉鳳 趙春云 翁 靜 蘇穎喆 王雙雙

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診中心，江蘇 宿遷 223800）

作為醫(yī)院的特殊科室，急診科處理的患者均病情發(fā)展變化快，病情危重且復(fù)雜。急診科工作人員需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的分診、監(jiān)護(hù)、搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。急診護(hù)理人員的工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者能否搶救成功。急性心肌梗死可造成心肌缺血壞死，起病急，病死率高，是影響人類(lèi)健康的重大疾病之一。及早搶救治療，保證綠色通道能準(zhǔn)確迅速開(kāi)放，完善的急救護(hù)理流程是提高急性心肌梗死患者生存率的關(guān)鍵。優(yōu)化急救護(hù)理流程可以縮短急性心肌梗死患者搶救時(shí)間，提高搶救效率，改善預(yù)后。我院自2016年實(shí)施急診優(yōu)化急救護(hù)理流程以來(lái)，取得了滿意的效果，現(xiàn)以急性心肌梗死為例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科于2016年1月至2018年12月收治的80例急性心肌梗死的患者，實(shí)施優(yōu)化急救護(hù)理流程，作為觀察組，所有患者均有家屬陪同入院，在向患者家屬交代相關(guān)情況后，所有家屬均簽署了入組同意書(shū)。所有患者都沒(méi)有癌癥和其他臟器嚴(yán)重疾病。其中男性41例，女性39例，年齡42～78歲，平均（58.6±16.5）歲。從發(fā)病至到院就診時(shí)間0.50～120 h，平均（6.6±2.8）h；心肌梗死部位：下后壁19例，高側(cè)壁25例，前間壁及廣泛前壁36例。再選取我科2016年以前的80例急性心肌梗死患者，實(shí)施常規(guī)護(hù)理流程，為對(duì)照組，在向患者家屬交代相關(guān)情況后，所有家屬均簽署了入組同意書(shū)。其中男性42例，女性38例，年齡41～79歲，平均（57.6±13.8）歲。從發(fā)病至到院就診時(shí)間0.6～11.0 h，平均（6.3±3.8）h；梗死部位：下后壁23例，高側(cè)壁24例，前間壁及廣泛前壁33例。兩組患者的一般情況如：年齡、性別、心肌梗死發(fā)作到就診時(shí)間、心肌梗死部位等，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)的心肌梗死患者急救護(hù)理流程 對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)的護(hù)理流程治療和處理心肌梗死患者，由責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者情況作出判斷，每個(gè)醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)和水平來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。護(hù)士遵循醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑，按部就班地給予患者心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，予抽血化驗(yàn)血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能，并予做心電圖、心臟彩超等檢查。

1.2.2 優(yōu)化的心肌梗死患者搶救護(hù)理流程：①成立急救專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)由急診醫(yī)師、預(yù)檢護(hù)士、負(fù)責(zé)搶救的護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、心臟介入導(dǎo)管室人員和檢驗(yàn)科人員組成。②急救專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)：團(tuán)隊(duì)成員對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肌梗死護(hù)理流程的培訓(xùn)，全體人員要求對(duì)心肌梗死的相關(guān)疾病知識(shí)和搶救技能熟練掌握，并有豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)，并且有組織、協(xié)調(diào)能力。急救團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)心肌梗死發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)共同制定護(hù)理流程圖，按照醫(yī)護(hù)人員的等級(jí)進(jìn)行責(zé)任細(xì)化，實(shí)施專(zhuān)職化急救護(hù)理模式，護(hù)理工作按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行，實(shí)施優(yōu)化的急救護(hù)理流程。護(hù)理人員每天分為3個(gè)班次輪流上班，每個(gè)班次8 h，保證急診科24 h均有護(hù)士值班，實(shí)行首診護(hù)士負(fù)責(zé)制，由首診護(hù)士所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者的搶救工作。護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)對(duì)搶救工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，落實(shí)質(zhì)量與安全管理核心制度[1]。急診優(yōu)化搶救流程的執(zhí)行：①急診預(yù)檢護(hù)士要首先對(duì)心肌梗死患者初步評(píng)估，進(jìn)行早期檢查，然后根據(jù)患者神志、瞳孔反射、生命體征、肢體活動(dòng)等情況再次評(píng)估[2]，在接診心肌梗死患者30 s內(nèi)要提高效率，做到邊看、邊詢(xún)問(wèn)患者情況、邊根據(jù)病情進(jìn)行分診，第一要?jiǎng)?wù)是搶救患者，然后再掛號(hào)，立即開(kāi)啟綠色通道，第一時(shí)間告知急診和心內(nèi)科醫(yī)師。②護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完成搶救工作，嚴(yán)格按照流程規(guī)定的時(shí)間盡快對(duì)患者完成治療和護(hù)理。1～2 min內(nèi)給予氧氣吸入，流量為2～5 L/min，3 min內(nèi)測(cè)量患者血壓、心率、氧飽和度，5 min內(nèi)盡可能選擇表淺且較粗的靜脈建立靜脈通路，10分鐘內(nèi)采血做血常規(guī)、大生化、心肌酶譜、BNP、凝血功能檢查；做好心電圖，并行生命體征監(jiān)測(cè)，安慰患者并減少其負(fù)面不良情緒，并將心肌梗死的相關(guān)健康知識(shí)告知患者及家屬。為緩解心絞痛，可按照醫(yī)囑讓患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，如果心絞痛仍不能夠緩解，則用硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，并且使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛[3]。同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，以保證用藥后患者安全。③導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈介入治療階段進(jìn)入導(dǎo)管室后先予冠狀動(dòng)脈造影。在監(jiān)測(cè)生命體征的情況下，在90 min內(nèi)配合醫(yī)師完成冠狀動(dòng)脈支架置入介入手術(shù)。整個(gè)過(guò)程優(yōu)化急救護(hù)理流程，形成以完成表單記錄、變異結(jié)果分析、質(zhì)量監(jiān)督控制等環(huán)節(jié)組成的可持續(xù)改進(jìn)模式。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者的預(yù)檢分診時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間、心肌梗死癥狀緩解時(shí)間、搶救時(shí)間、搶救成功率、患者家屬的護(hù)理滿意度、護(hù)理流程的缺陷情況。①心肌梗死癥狀緩解的時(shí)間以胸痛、胸悶等癥狀開(kāi)始出現(xiàn)到完全消失的時(shí)間來(lái)衡量；②患者家屬的護(hù)理滿意度用我科設(shè)計(jì)的患者家屬護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者家屬護(hù)理滿意程度進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容共8個(gè)方面，有不滿意、比較滿意以及滿意3種答案，不滿意算作1分，比較滿意算作2分，滿意算作3分，滿意度總分≤14分評(píng)定為不滿意，15～20分評(píng)定為比較滿意，20～24分視為滿意。每組調(diào)查70例患者家屬，兩組患者家屬的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③護(hù)理流程缺陷情況：使用我科設(shè)計(jì)的護(hù)理流程缺陷情況調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括8個(gè)方面，分別為主訴判別、既往病史、主觀隱瞞、病種知識(shí)不全面、缺乏分診經(jīng)驗(yàn)、項(xiàng)目記錄不詳實(shí)、護(hù)患溝通不良或障礙、處理流程缺陷。根據(jù)心肌梗死患者搶救治療過(guò)程中發(fā)生的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者搶救效率比較（±s）

表1 兩組患者搶救效率比較（±s）

心肌梗死癥狀緩解時(shí)間(min)組別 例數(shù) 預(yù)檢分診時(shí)間(min)靜脈用藥時(shí)間(min)總搶救花費(fèi)時(shí)間(min)搶救成功率例數(shù) %觀察組 80 0.96±0.49 4.98±1.99 47.29±8.06 39.66±7.55 51 63.75對(duì)照組 80 1.65±0.54 7.47±2.35 92.31±8.94 63.42±6.71 33 41.25 t/χ2 8.51 7.23 33.46 21.05 8.12 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者搶救效率比較：觀察組的預(yù)檢分診時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間、心肌梗死癥狀緩解時(shí)間、總搶救花費(fèi)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，心肌梗死患者搶救成功率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理流程缺陷情況比較：觀察組在病種知識(shí)不全面、缺乏分診經(jīng)驗(yàn)、處理流程缺陷、項(xiàng)目記錄不詳實(shí)的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理流程缺陷情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較：觀察組中對(duì)護(hù)理質(zhì)量不滿意的比例顯著少于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意和比較滿意的比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，大家對(duì)涉及切身利益的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量提出了越來(lái)越高的要求。急診的醫(yī)療護(hù)理水平、搶救患者的能力是評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)院、甚至所在地區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急工作能力的重要指標(biāo)之一[4]。急性心肌梗死是急診比較常見(jiàn)的需要處理的疾病之一，發(fā)病率近年來(lái)逐漸升高，病死率高。對(duì)于這類(lèi)急診患者治療的關(guān)鍵是快速建立靜脈通路，早期再灌注治療，并藥物應(yīng)用。盡早治療、提高搶救效率能夠顯著降低患者的病死率，患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后得到明顯改善。既往護(hù)理工作沒(méi)有將流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，每個(gè)護(hù)士的責(zé)任不夠明確，也沒(méi)有指定專(zhuān)門(mén)的管理協(xié)調(diào)人員?；颊呔驮\過(guò)程中需要等待預(yù)檢分診、初步檢查，等檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，再重新返回就診，要浪費(fèi)大量時(shí)間。并且護(hù)士沒(méi)有被要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各自的工作，也沒(méi)有明確的護(hù)理目標(biāo)，只是被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，缺少工作積極性，無(wú)法主動(dòng)地盡可能地節(jié)省急診搶救時(shí)間[5]，提高搶救效率。將急救護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化，不僅可以提高專(zhuān)科護(hù)理水平，而且可以降低急性心肌梗死患者急性期的病死率[6]。實(shí)施護(hù)理流程可以最大程度節(jié)省患者在急診搶救各個(gè)環(huán)節(jié)的所花費(fèi)的時(shí)間，讓護(hù)士將更多的時(shí)間精力用在搶救和護(hù)理患者身上。成立專(zhuān)業(yè)的急救護(hù)理流程小組，在每個(gè)小組內(nèi)首先明確每個(gè)護(hù)理人員的職責(zé)，然后將搶救過(guò)程中的流程和步驟進(jìn)行合理的優(yōu)化和安排，可使護(hù)士之間配合更加流暢，醫(yī)護(hù)銜接也更順暢[7]。在剛開(kāi)始接診時(shí)就對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估和處理，進(jìn)入急診科后，盡快進(jìn)行識(shí)別、檢查、治療等環(huán)節(jié)，大大縮短了等待時(shí)間。與常規(guī)護(hù)理相比，護(hù)理流程使整個(gè)搶救過(guò)程更加規(guī)范，程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，盡可能減少患者在檢查、診斷、護(hù)理、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)所花費(fèi)的時(shí)間，使患者盡早得到確定性治療，使整個(gè)搶救過(guò)程更加合理，效率更高[8]。優(yōu)化后的護(hù)理流程使護(hù)士能夠在達(dá)到后的第一時(shí)間迅速做出應(yīng)有的反應(yīng)，避免了由于護(hù)理人員工作繁忙或個(gè)人水平、能力的差異造成護(hù)理上的遺漏或失誤，各個(gè)搶救人員能緊密配合。同時(shí)優(yōu)化搶救流程也體現(xiàn)了循證護(hù)理的理念。持續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察病情變化，救護(hù)患者，在搶救患者的過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，并找到解決方案，不斷完善優(yōu)化護(hù)理流程。而且護(hù)理流程的優(yōu)化也可以加強(qiáng)和提升護(hù)士自我專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。通過(guò)本研究證實(shí)，在搶救心肌梗死患者的過(guò)程中，急診護(hù)理流程優(yōu)化后預(yù)檢分診時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間、心肌梗死癥狀緩解時(shí)間、總搶救花費(fèi)時(shí)間比常規(guī)護(hù)理組減少，搶救成功率升高，護(hù)理流程的缺陷減少，患者家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意程度也有提高，不滿意的例數(shù)減少，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性（P＜0.05）。在急診科使用優(yōu)化的護(hù)理流程搶救心肌梗死患者更加科學(xué)、合理，效率更高，急診科的急救護(hù)理質(zhì)量得到很大的提高。并且該優(yōu)化的急診搶救流程容易掌握，使用方便?？傊?，優(yōu)化后的護(hù)理流程使護(hù)士能夠在達(dá)到后的第一時(shí)間迅速做出應(yīng)有的反應(yīng)，熟練完成護(hù)理工作，能夠提高心肌梗死患者的搶救成功率，減少護(hù)理工作中的失誤或缺陷，以挽救缺血的心肌，有推廣應(yīng)有的價(jià)值。