多學(xué)科傷口治療模式對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口愈合的作用

張 佳，章小慶，馬海萍，劉海佳，胡慶霞，朱夢(mèng)春

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.血管外科; b.門診換藥室; c.腫瘤科; d.胃腸外科,南昌 330006)

下肢靜脈潰瘍(venous leg ulcer，VLU)是外科常見病，是一種由靜脈回流受阻、靜脈功能喪失或不全等原因引起的下肢靜脈回流障礙性疾病，主要表現(xiàn)為足靴部皮膚色素沉著以及經(jīng)久不愈的頑固性潰瘍，這種潰瘍長(zhǎng)期不能愈合、或愈合后仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，部分甚至?xí)鞍┳儭被蛐枰敖刂保虼?，VLU逐漸成為慢性傷口治療重點(diǎn)之一[1]。在我國(guó)，VLU傷口的處理仍然是以外科醫(yī)生為主體，缺少專業(yè)傷口治療師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等其他學(xué)科人員的參與，導(dǎo)致VLU被作為單一的疾病來處理，而缺乏順應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的多學(xué)科合作，不僅使治療方法的選擇受限，且不能全面深入地進(jìn)行傷口評(píng)估和輔助治療，在一定程度上影響了患者的傷口愈合及生活質(zhì)量[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)協(xié)作模式是目前疾病診療的重要醫(yī)學(xué)模式，以涉及疾病的相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為醫(yī)療小組，共同為患者服務(wù)，有利于診療、護(hù)理工作的系統(tǒng)化和規(guī)范化，提高治療效果[3]。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院在多學(xué)科傷口治療中心的指導(dǎo)下，對(duì)VLU患者進(jìn)行綜合干預(yù)，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2017年7月至2018年12月收治的VLU患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床醫(yī)生確診、符合VLU診療指南[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且VLU傷口分級(jí)為6級(jí)；2)意識(shí)清醒，能進(jìn)行書面及語言交流；3)對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)語言障礙；2)伴有嚴(yán)重心、腦、腎等方面疾病；3)糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥；4)下肢存在其他動(dòng)脈性疾病。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組予常規(guī)的入院評(píng)估及宣教，實(shí)施常規(guī)傷口處理，包括清創(chuàng)、選擇合適的敷料、定期更換敷料、壓力治療，疑難傷口請(qǐng)求會(huì)診。對(duì)患者醫(yī)用彈力襪(浙江莎美實(shí)業(yè)股份有限公司)的穿戴、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面進(jìn)行指導(dǎo)；出院前交待出院注意事項(xiàng)；出院后指導(dǎo)患者門診換藥，出院后第1周回訪1次，以后無特殊情況每月回訪1次。通過門診、電話、微信等進(jìn)行回訪，解決患者出院后存在的問題，向患者推送VLU傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用多學(xué)科傷口治療模式進(jìn)行綜合干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并完成成員培訓(xùn)

組建多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由普外科、血管外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、骨科、糖尿病?？谱o(hù)士、門診換藥室傷口?？谱o(hù)士等多個(gè)學(xué)科組成。傷口?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)接診患者，并對(duì)患者全面身心、傷口、疼痛等方面進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，根據(jù)傷口情況進(jìn)行清創(chuàng)并選擇合適的敷料及壓力治療等。外科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)傷口的清創(chuàng)及手術(shù)治療等。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)評(píng)估并改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。通過理論講授、個(gè)案討論等方式對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行VLU治療指南解讀、傷口的評(píng)估及治療、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及管理、溝通技能的訓(xùn)練、疼痛的評(píng)估及管理等知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2 制定傷口評(píng)估記錄本

小組成員通過循證相關(guān)證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定傷口評(píng)估記錄，為制定下一步治療計(jì)劃提供依據(jù)。記錄主要包括三部分：1)患者的基本信息，主要包括姓名、年齡、性別、評(píng)估時(shí)間、聯(lián)系方式、傷口轉(zhuǎn)歸情況等。2)患者局部傷口情況，小組成員選定Bates-Jensen傷口評(píng)估工具(BWAT)[5]作為傷口評(píng)估及治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3)詢問患者或家屬，記錄患者軀體、心理、社會(huì)狀況，主要包括患者目前健康狀況、心理、家人對(duì)患者的照顧、經(jīng)濟(jì)承受能力等。

1.2.3 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

治療前，向患者詳細(xì)講解本研究意義以及內(nèi)容等，取得患者的同意并指導(dǎo)患者簽署知情同意書后，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)，具體過程如下：

1)院內(nèi)治療。患者入組后，由一名專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的入院評(píng)估及宣教，醫(yī)生、?？谱o(hù)士評(píng)估患者的傷口局部情況并記錄。醫(yī)生和(或)護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況，按照TIME-H原則[6]進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備，其中T指清除壞死組織，根據(jù)患者傷口局部狀況及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適有效的清創(chuàng)方式分次清創(chuàng)，盡早完成清創(chuàng)，減少細(xì)菌量。I指控制感染和炎癥，傷口局部及周圍皮膚用0.5%的碘伏擦洗2～3次。M指保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，根據(jù)傷口的情況，選擇合適的敷料。E指促進(jìn)邊緣生長(zhǎng)。H包括整體情況、精神狀況、自我照顧、營(yíng)養(yǎng)、年齡、易感染疾病。在傷口評(píng)估和治療過程中，若遇到問題則申請(qǐng)團(tuán)隊(duì)中相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案。另外，采用醫(yī)用彈力襪對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)壓力治療，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者正確的穿戴方法，并進(jìn)行示范，告知患者穿戴彈力襪的重要性及不適反應(yīng)，責(zé)任組護(hù)士每天查看患者的穿戴是否正確，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，直至患者完全掌握。必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者選擇有益于傷口恢復(fù)的食物，實(shí)現(xiàn)葷素搭配，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。醫(yī)師及護(hù)士評(píng)估患者的疼痛情況并記錄，根據(jù)患者的疼痛評(píng)估結(jié)果合理使用物理或藥物療法達(dá)到止痛目的。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生評(píng)估患者的心理狀態(tài)，依據(jù)存在的擔(dān)憂或焦慮等問題指導(dǎo)患者選擇合適的方式進(jìn)行心理凋試。

2)院外隨訪。出院前，告知患者隨訪方式：來院、電話、微信等。出院后，由固定的傷口?？谱o(hù)士第1周對(duì)患者進(jìn)行回訪，以后每月回訪1次，評(píng)估患者的傷口局部狀況、疼痛情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，并予相關(guān)護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)。

3)需換藥者，前往門診換藥室或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行處理，在院外處理傷口過程中遇到難題患者可聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傷口局部狀況

患者入院時(shí)、治療后1周、出院或離院治療及傷口有變化時(shí)由固定?？谱o(hù)士采用Bates-Jensen傷口評(píng)估工具對(duì)傷口局部狀況進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)估工具由15個(gè)項(xiàng)目組成，其中2個(gè)不計(jì)分的項(xiàng)目是傷口名稱和形狀，其他13個(gè)計(jì)分項(xiàng)目包括：傷口的大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類型、壞死量、肉芽組織和上皮組織的數(shù)量、滲出物類型和數(shù)量、周圍皮膚顏色、水腫和硬結(jié)，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)其輕重程度分為1～5分，以13個(gè)計(jì)分項(xiàng)目的總和作為傷口評(píng)估結(jié)果的總分。該評(píng)估工具的總分范圍為13～65分,13分是指皮膚完好但有損傷的危險(xiǎn)，65分是指深層組織受損，傷口狀態(tài)與總分呈負(fù)相關(guān)，總分越高表示傷口狀態(tài)越差。

1.3.2 傷口轉(zhuǎn)歸

患者入院時(shí)、治療后1周、出院或離院治療時(shí)分別測(cè)量患者潰瘍面積，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，判斷患者傷口轉(zhuǎn)歸情況。治愈：潰瘍完全愈合，無分泌物；顯效：潰瘍面積縮小>50%，分泌物明顯減少；有效：潰瘍面縮小20%～50%；無效：治療1個(gè)月后潰瘍面積未縮小或縮小<20%。

1.3.3 疼痛評(píng)分

在患者入院時(shí)、每次換藥時(shí)、出院前分別采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估[8]，評(píng)分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.4 醫(yī)用彈力襪的穿戴

醫(yī)用彈力襪的最佳穿戴時(shí)間是早上起床時(shí)。正確穿法：一手伸進(jìn)襪筒，捏住襪頭內(nèi)二寸(約6.7 cm)的部位，另一手把襪筒翻至襪跟；把絕大部分襪筒翻過來，展順，以便腳能輕松伸進(jìn)襪頭；兩手拇指撐在襪子內(nèi)側(cè)，四指抓住彈力襪，把腳伸進(jìn)彈力襪，兩手拇指向外撐緊彈力襪，四指與拇指協(xié)調(diào)把彈力襪拉向踝部，并把襪跟置于正確的位置；把彈力襪順腿部循序往回翻并上拉，穿好后將彈力襪貼身?yè)崞健?/p>

責(zé)任護(hù)士計(jì)算每組患者正確穿戴彈力襪的人次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料滿足正態(tài)性和方差齊性，采用t檢驗(yàn)，如不滿足正態(tài)性或方差齊性，則采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、潰瘍部位、下肢腫脹情況、干預(yù)前疼痛評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

2.2 2組患者傷口局部狀況

2組患者Bates-Jensen 13個(gè)傷口評(píng)估項(xiàng)目干預(yù)前與干預(yù)后得分差值比較，邊緣、潛行、壞死量及水腫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他項(xiàng)目及總分差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Bates-Jensen各項(xiàng)目得分差值比較

2.3 2組患者傷口轉(zhuǎn)歸、疼痛及醫(yī)用彈力襪穿戴情況比較

觀察組傷口痊愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),觀察組彈力襪穿戴依從率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者傷口轉(zhuǎn)歸、干預(yù)后疼痛評(píng)分及穿戴彈力襪情況

3 討論

3.1 多學(xué)科傷口治療模式可改善傷口局部狀況，提高傷口痊愈率

本研究組建的多學(xué)科傷口治療中心，由院內(nèi)相關(guān)?？频尼t(yī)護(hù)人員組成，觀察組患者入組后可以得到全面綜合的動(dòng)態(tài)評(píng)估，小組成員從各自的學(xué)科角度提出治療意見，最后形成個(gè)體化的治療方案，小組成員定期總結(jié)討論，對(duì)治療方案進(jìn)行不斷優(yōu)化。這種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式干預(yù)中，小組成員的知識(shí)和技能形成互補(bǔ)，可為患者提供最佳治療和高質(zhì)量的護(hù)理，從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)傷口治療模式中以外科醫(yī)生或以門診護(hù)士為主的單純局部傷口治療的不足。本研究結(jié)果顯示，2組Bates-Jensen 13個(gè)傷口評(píng)估項(xiàng)目干預(yù)前與干預(yù)后得分差值比較，邊緣、潛行、壞死量及水腫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他項(xiàng)目及總分差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組傷口痊愈率為77.14%，高于對(duì)照組的54.29%(P<0.05)。何振華等[9]通過對(duì)VLU患者進(jìn)行遠(yuǎn)程綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)于難治性潰瘍進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，得到了與本研究類似的結(jié)果。有研究[10]認(rèn)為，對(duì)VLU患者實(shí)施個(gè)體化綜合治療能有效加快潰瘍愈合速度、減輕換藥時(shí)疼痛、減少并發(fā)癥等。同時(shí)，治療小組予患者及家屬心理干預(yù)，引導(dǎo)其參與治療，提高患者出院后傷口自我護(hù)理及繼續(xù)治療的依從性，達(dá)到改善患者傷口轉(zhuǎn)歸的目的。

3.2 多學(xué)科傷口治療模式能明顯減輕患者的疼痛

VLU患者的疼痛主要來自于經(jīng)久不愈的潰瘍傷口及患者自身的擔(dān)憂及焦慮。崔飛飛等[11]對(duì)VLU患者換藥過程中的預(yù)期疼痛、焦慮和疼痛的相互作用進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者的預(yù)期疼痛會(huì)加重患者的焦慮，從而影響患者在整個(gè)換藥過程中的疼痛體驗(yàn)，不利于傷口愈合。本研究觀察組患者入組后，對(duì)其心理及疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估，及時(shí)處理患者存在的心理及疼痛問題，同時(shí)多學(xué)科傷口中心指導(dǎo)下的綜合干預(yù)，減輕了因傷口經(jīng)久不愈引起的疼痛，加快了患者傷口的愈合，本文表3結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。

3.3 多學(xué)科傷口治療模式能提高患者醫(yī)用彈力襪的穿戴依從性

ABINAND等[12]報(bào)道，VLU患者復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，壓力治療是改善預(yù)后的有效方法。STUCKER[13]等研究結(jié)果表明，患者術(shù)后堅(jiān)持壓力治療可以明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。ROHAN等[14]提出，相對(duì)于其他的壓力治療方法，彈力襪可作為VLU患者壓力治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，臨床上患者感覺穿彈力襪不舒適，穿戴費(fèi)時(shí)，加之宣教不到位，且穿戴不正確給患者帶來水皰、紅疹等彈力襪相關(guān)并發(fā)癥，使得彈力襪穿戴依從性低。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后彈力襪穿戴率為85.7%高于對(duì)照組的60.0%(P<0.05)。觀察組患者在治療過程中，由責(zé)任組護(hù)士及小組傷口?？谱o(hù)士向其講解彈力襪穿戴的重要性，引起患者及家屬的高度重視，同時(shí)反復(fù)向患者示范彈力襪的正確穿戴方法，從而提高患者穿戴的依從性，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。此外，觀察組在隨訪過程中強(qiáng)調(diào)了彈力襪穿戴的重要性，進(jìn)一步提高患者持續(xù)穿戴彈力襪依從性。這與羅橋芳等[15]通過電話隨訪提高患者穿戴彈力襪依從性結(jié)果相一致。

對(duì)VLU患者采取多學(xué)科傷口治療中心指導(dǎo)下的個(gè)體化綜合干預(yù)能有效提高患者的傷口治愈率及彈力襪穿戴依從性，減輕患者疼痛，改善了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量,從而減少了醫(yī)療糾紛。通過隨訪對(duì)傷口的處理進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)傷口愈合起著重要的作用。另外，社區(qū)對(duì)傷口的處理也至關(guān)重要，在今后的研究中，可以探索醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的患者照顧模式，可能會(huì)在加快傷口愈合、提高患者生活質(zhì)量方面起到更好的效果。