康復(fù)機(jī)器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對腦卒中手功能的效果

楊 強(qiáng)

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科,天津 301800)

腦卒中是導(dǎo)致手功能障礙的重要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致肢體功能永久性缺失的首要疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)范圍下降、肌張力異常增高及肌力下降等，嚴(yán)重影響手的抓握功能。由于手功能的神經(jīng)生理機(jī)制復(fù)雜及特殊性，腦卒中后手功能恢復(fù)極其緩慢[1]。目前針對手功能干預(yù)方法諸多，包括肌電生物反饋、導(dǎo)向訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激等技術(shù)，但往往停留在手腕部位[2]。因此，采取積極有效的手部康復(fù)治療，對提高患者手功能具有重要作用。本研究探討康復(fù)機(jī)器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對腦卒中手功能的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的70例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各35例。觀察組：男21例，女14例；年齡58～79歲，平均(66.39±4.18)歲；病程2～18個(gè)月，平均(9.26±4.48)個(gè)月；患手Brunnstrom分期Ⅰ期8例、Ⅱ期22例、Ⅲ期5例。對照組：男22例，女13例；年齡59～80歲，平均(67.04±4.21)歲；病程2～19個(gè)月，平均(9.38±4.66)個(gè)月；Ⅰ期9例、期22例、Ⅲ期4例。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究均知情并自愿參與。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]且為首次發(fā)病，經(jīng)CT檢查確診為一側(cè)大腦半球；②無明顯疼痛、手部感覺障礙，病情穩(wěn)定，可耐受康復(fù)治療。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)手指殘疾、關(guān)節(jié)畸形；②并發(fā)傳染類及心肺疾?。虎鄢霈F(xiàn)神經(jīng)功障礙；④合并肩手綜合征。

1.3 研究方法

2組患者均給予控制血壓、血糖，穩(wěn)定斑塊，抗血小板治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括腕手關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、腕手關(guān)節(jié)松動(dòng)、屈腕屈指肌群牽伸、伸腕伸指肌群肌力，20 min·次-1，1 次·d-1，連續(xù)治療2周。

1)對照組采取治療師輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。治療師對柱狀抓握、拇食中三指捏動(dòng)作解釋動(dòng)作要領(lǐng)，進(jìn)行分解及演示，指導(dǎo)患者用健側(cè)手模仿，輔助患手進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者接受力及功能恢復(fù)狀況進(jìn)行調(diào)整:①治療師在抓握物品前幫患者打開屈曲手指，協(xié)助患者屈指動(dòng)作，使手指充分伸展，利于抓握；②根據(jù)患者屈伸角度調(diào)整物品的摩擦力、質(zhì)量及大小，滿足抓握需求；③為保證手部抓握訓(xùn)練的進(jìn)行，可加強(qiáng)患者動(dòng)作控制，減少重力對上肢肌肉力量影響，增加上肢減重裝置。

2)觀察組實(shí)施康復(fù)機(jī)器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。康復(fù)機(jī)器由電腦軟件系統(tǒng)和尼龍手套組成。電腦軟件輔助患手遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)、屈伸掌指關(guān)節(jié)，通過連接金屬導(dǎo)線馬達(dá)完成，訓(xùn)練時(shí)支撐患手前臂，活動(dòng)支架固定于桌緣，保持患手懸空；手套上五根金屬導(dǎo)線連接各手指套的末端，為患者穿戴治療設(shè)備時(shí)通過魔術(shù)貼與手套相連，腕關(guān)節(jié)背伸25°左右，起始位為五指伸展。治療師演示抓握訓(xùn)練時(shí)囑患者充分放松患手，指導(dǎo)患者完成前三次抓握訓(xùn)練。根據(jù)手指抓握的物品摩擦力、質(zhì)量、大小及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度等因素，設(shè)置手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度參數(shù)：設(shè)定合適的關(guān)節(jié)屈曲角度，調(diào)整訓(xùn)練參數(shù)；根據(jù)患者上肢功能狀況，減少重力對上肢肌肉耐力，選擇合適的上肢活動(dòng)支架支撐力量，以保證順利完成任務(wù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1)分別于干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用手指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(AROM)[4]比較2組手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度：指導(dǎo)患者取坐位，手處于功能位，肩關(guān)節(jié)0°，肘關(guān)節(jié)屈伸90°前臂中立位，用量角器測量，五指總關(guān)節(jié)活動(dòng)度總和為伸展位角度和與屈曲位角度和之和；五指伸展位角度總和為手指14個(gè)關(guān)節(jié)伸展位角度之和；活動(dòng)度越大，手指關(guān)節(jié)功能越好。2)分別于干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用運(yùn)動(dòng)功能評分表(FMA)[5]手功能部分比較2組手功能，量表中包括共同伸展、拇指對捏、共同屈曲、球狀抓握、拇指內(nèi)收、柱狀抓握及鉤狀抓握7個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)14分，分值越高，表明患者手功能越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度

干預(yù)前2組指關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組指關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

2.2 手功能

干預(yù)前2組手功能評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組手功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手功能評分比較 分

3 討論

大部分腦卒中患者對康復(fù)訓(xùn)練缺乏正確認(rèn)知，腦卒中后健側(cè)大腦皮層對患側(cè)皮層出現(xiàn)過度抑制，患側(cè)大腦皮層興奮性下降，導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體抑制失衡。有研究[6]表明，過度抑制與患者上肢運(yùn)動(dòng)損傷直接影響腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，采取積極有效的治療，正確誘導(dǎo)患者積極、主動(dòng)參與訓(xùn)練，指導(dǎo)其進(jìn)行代償動(dòng)作訓(xùn)練，促進(jìn)手部功能重組，針對性地激活手相關(guān)功能，對手功能的恢復(fù)有利。

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練針對性強(qiáng)，是以特定目標(biāo)物品為導(dǎo)向，給予患者準(zhǔn)確的反饋信息，由于腦卒中后患者早期手部功能較差，故難以滿足任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的功能需求?？祻?fù)機(jī)器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練使患者正確認(rèn)識訓(xùn)練的必要性，有意識地主動(dòng)訓(xùn)練，加強(qiáng)訓(xùn)練動(dòng)作的想象與運(yùn)用，促進(jìn)大腦功能重組，引導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練動(dòng)作的觀察與學(xué)習(xí)，激活潛在支配通路，提高其訓(xùn)練積極性和自信心，增加患手使用，使大腦皮質(zhì)更加靈活，從而改善患者日常生活活動(dòng)能力[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手功能評分均高于對照組，表明腦卒中實(shí)施康復(fù)機(jī)器輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，利于提高患者指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手功能，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。康復(fù)機(jī)器手輔助訓(xùn)練將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練時(shí)間提前，彌補(bǔ)腦卒中恢復(fù)早期患手抓握能力的不足，縮短手部功能恢復(fù)進(jìn)程，使訓(xùn)練變成現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的功能活動(dòng)[8]?？祻?fù)機(jī)器手操作簡單，裝置輕便，訓(xùn)練更容易貼合實(shí)際生活場景，對患手的掌指進(jìn)行屈伸動(dòng)作訓(xùn)練，具有仿生特性，可發(fā)現(xiàn)異常問題，產(chǎn)生正確的本體感覺信號，減少異常肌張力及代償動(dòng)作，提高患者的生活技能，促進(jìn)大腦功能重組。

綜上所述，腦卒中實(shí)施康復(fù)機(jī)器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，利于提高患者指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手功能，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。